{"id":342195,"date":"2016-01-04T01:00:00","date_gmt":"2016-01-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/abordaje-del-mieloma-multiple-adaptado-al-riesgo-y-a-la-edad\/"},"modified":"2016-01-04T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-04T00:00:00","slug":"abordaje-del-mieloma-multiple-adaptado-al-riesgo-y-a-la-edad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/abordaje-del-mieloma-multiple-adaptado-al-riesgo-y-a-la-edad\/","title":{"rendered":"Abordaje del mieloma m\u00faltiple adaptado al riesgo y a la edad"},"content":{"rendered":"

En octubre se celebr\u00f3 en Basilea el congreso anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Un simposio cient\u00edfico centrado en el tratamiento adaptado al riesgo y a la edad en el mieloma m\u00faltiple. Los pacientes con mieloma mayores de 75 a\u00f1os pueden beneficiarse de un tratamiento adaptado y menos t\u00f3xico, ya que se producen menos efectos secundarios y la terapia debe interrumpirse con menos frecuencia debido a los efectos adversos. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El diagn\u00f3stico y el tratamiento del mieloma m\u00faltiple (MM) han cambiado mucho en los \u00faltimos a\u00f1os. La evaluaci\u00f3n del riesgo individual del paciente es cada vez m\u00e1s importante. Por ello, el Dr. med. Marc Raab, del Hospital Universitario de Heidelberg (D), plante\u00f3 la siguiente pregunta en su conferencia: \u00bfQu\u00e9 terapia es la adecuada: la adaptada al riesgo, la orientada a la ERM o la de “talla \u00fanica”?<\/p>\n

Las comorbilidades influyen en la elecci\u00f3n de la terap\u00e9utica<\/h2>\n

El tratamiento cada vez m\u00e1s individualizado del MM se basa en la comprensi\u00f3n de c\u00f3mo los factores espec\u00edficos del paciente, la enfermedad y el tratamiento influyen en las tasas de supervivencia y la calidad de vida. Durante mucho tiempo se consider\u00f3 que la edad era el par\u00e1metro m\u00e1s importante y \u00fanico para evaluar la trasplantabilidad. Hoy, sin embargo, sabemos que la edad por s\u00ed sola (hasta los 75 a\u00f1os aproximadamente) no es motivo para no someterse a un trasplante de c\u00e9lulas madre. Tambi\u00e9n son importantes para evaluar la capacidad del paciente para la terapia las comorbilidades, la citogen\u00e9tica y el conocimiento de las toxicidades espec\u00edficas de los f\u00e1rmacos.<\/p>\n

La insuficiencia renal es una comorbilidad importante y se asocia negativamente con el pron\u00f3stico. El 30% de todos los pacientes con MM se ven afectados en el transcurso de la enfermedad, y el 10% requiere incluso hemodi\u00e1lisis. El f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para estos pacientes es el bortezomib.<\/p>\n

Las toxicidades tambi\u00e9n afectan a la elecci\u00f3n del agente; por ejemplo, se recomienda precauci\u00f3n al utilizar antraciclinas o carfilzomib en pacientes con cardiopat\u00edas, o agentes que causen neuropat\u00eda en pacientes con diabetes mellitus.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha aprendido m\u00e1s sobre la heterogeneidad gen\u00e9tica y cl\u00ednica de la enfermedad del MM. Las directrices actuales reconocen el valor de un enfoque adaptado al riesgo basado, entre otras cosas, en an\u00e1lisis FISH. Los distintos subtipos de MM responden de forma diferente a las distintas clases de f\u00e1rmacos. Los pacientes con del(17p) y\/o t(4;14) y\/o +1q21 tienen un pron\u00f3stico bastante desfavorable. Los pacientes con una t(4;14)-MM responden bien al bortezomib y en los pacientes con una deleci\u00f3n 17p, la quimioterapia convencional s\u00f3lo tiene un efecto limitado.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 papel desempe\u00f1a la “enfermedad residual m\u00ednima” (ERM)?<\/h2>\n

En la terapia de primera l\u00ednea, puede lograrse la remisi\u00f3n en casi todos los pacientes. Sin embargo, la “enfermedad m\u00ednima residual” (EMR) sigue siendo un problema. Existen diferentes m\u00e9todos para su diagn\u00f3stico, todos ellos con ventajas e inconvenientes. La mejor documentada y m\u00e1s r\u00e1pida (resultado disponible al d\u00eda siguiente) es la citometr\u00eda de flujo, los diagn\u00f3sticos gen\u00e9ticos tardan m\u00e1s. La ERM tiene un alto significado pron\u00f3stico, por lo que un objetivo terap\u00e9utico importante es que el mayor n\u00famero posible de pacientes queden libres de ERM. Sin embargo, hay muchas preguntas sin respuesta en relaci\u00f3n con el MRD:<\/p>\n

    \n
  • \u00bfQu\u00e9 t\u00e9cnica debe utilizarse para diagnosticarlo (fiabilidad, disponibilidad)?<\/li>\n
  • \u00bfCu\u00e1ndo debe hacerse el diagn\u00f3stico?<\/li>\n
  • \u00bfCu\u00e1les son las consecuencias de cada estado de MRD?<\/li>\n<\/ul>\n

    El ponente opin\u00f3 que la evaluaci\u00f3n de la ERM a\u00fan no es adecuada para el uso cl\u00ednico cotidiano, sino que deber\u00eda llevarse a cabo en ensayos cl\u00ednicos. \u00c9stas podr\u00edan responder a una serie de preguntas, por ejemplo, si la terapia de mantenimiento debe ajustarse debido a la ERM o si la ERM tambi\u00e9n podr\u00eda desempe\u00f1ar un papel en la aprobaci\u00f3n de nuevos f\u00e1rmacos.<\/p>\n

    Trasplante de c\u00e9lulas madre para la reca\u00edda del MM<\/h2>\n

    Al principio de su conferencia, el Prof. Dr. med. Nicolaus Kr\u00f6ger, del Hospital Universitario de Hamburgo-Eppendorf (D), defini\u00f3 el trasplante de rescate de c\u00e9lulas madre (STX): un STX aut\u00f3logo o alog\u00e9nico en pacientes en los que ha fracasado la terapia anterior. Esto incluye a pacientes que ya se han sometido a STX, pero tambi\u00e9n a pacientes sin STX previo. Las STX de salvamento son cada vez m\u00e1s comunes en Europa desde 2006. El acondicionamiento se realiza casi siempre con melfal\u00e1n.
    \nLos estudios retrospectivos muestran que los siguientes factores influyen favorablemente en el resultado de la STX aut\u00f3loga de rescate: remisi\u00f3n m\u00e1s prolongada tras la primera STX, menor edad del paciente, niveles bajos de beta2-microglobulina y menos terapias de rescate antes de la STX de rescate.<\/p>\n

    En un estudio prospectivo de Cook et al. Los pacientes con reca\u00edda de MM fueron tratados con STX aut\u00f3logo de rescate o convencionalmente con ciclofosfamida [1]. La supervivencia global fue la misma en ambos grupos, pero el tiempo hasta la progresi\u00f3n (SLP) fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con STX (19 frente a 11 meses).
    \nLas directrices actuales (2015) para la STX de salvamento incluyen los siguientes principios [2]:<\/p>\n

      \n
    • En pacientes elegibles para trasplante con una reca\u00edda tras una terapia primaria que no consisti\u00f3 en STX aut\u00f3logo, el STX aut\u00f3logo como parte de la terapia de rescate debe considerarse est\u00e1ndar.<\/li>\n
    • La STX aut\u00f3loga de rescate es una terapia adecuada para pacientes con recidiva en los que la remisi\u00f3n ha durado m\u00e1s de 18 meses tras la primera STX aut\u00f3loga.<\/li>\n
    • La STX aut\u00f3loga de rescate puede utilizarse como terapia puente hasta la STX alog\u00e9nica.<\/li>\n<\/ul>\n

      Actualmente, se est\u00e1 investigando la STX aut\u00f3loga de rescate temprana para la recidiva en el ensayo prospectivo GMMG. Otra \u00e1rea de investigaci\u00f3n son las estrategias para abordar la ERM tras el trasplante. Existen diferentes estrategias para ello, por ejemplo, la inmunoterapia o la vacunaci\u00f3n. Todav\u00eda hay pocos datos que comparen la STX de rescate aut\u00f3loga y alog\u00e9nica. \u00c9stos hablan m\u00e1s a favor de la STX aut\u00f3loga, pero se trata de datos retrospectivos de pacientes seleccionados. La conclusi\u00f3n del orador:<\/p>\n

        \n
      • Tanto la STX aut\u00f3loga como la alog\u00e9nica como terapia de rescate en pacientes con reca\u00edda de MM son opciones de tratamiento eficaces y se utilizan cada vez m\u00e1s.<\/li>\n
      • Una remisi\u00f3n m\u00e1s prolongada tras la primera STX es un factor pron\u00f3stico positivo para la segunda STX.<\/li>\n
      • Es necesario seguir investigando la terapia de mantenimiento tras el STX.<\/li>\n
      • Con la STX alog\u00e9nica, el riesgo de recurrencia del MM es menor, pero la mortalidad independiente de la recurrencia es mayor que con la STX aut\u00f3loga.<\/li>\n
      • Actualmente se est\u00e1n investigando nuevos reg\u00edmenes de tratamiento con toxicidad atenuada.<\/li>\n<\/ul>\n

        Pacientes ancianos con MM: determinaci\u00f3n de la fragilidad<\/h2>\n

        El MM es predominantemente una enfermedad de personas mayores: M\u00e1s del 60% de los diagn\u00f3sticos y alrededor del 75% de las muertes como consecuencia del MM afectan a personas mayores de 65 a\u00f1os, tal y como explic\u00f3 en su conferencia la Dra. med. Katja Christina Weisel, del Hospital Universitario de Tubinga (D). En los \u00faltimos a\u00f1os, el pron\u00f3stico del MM ha mejorado significativamente gracias a las nuevas opciones de tratamiento. En una cohorte de pacientes diagnosticados entre 2001 y 2005, la mediana de supervivencia fue de 4,6 a\u00f1os, y en la cohorte diagnosticada entre 2006 y 2010, ya era de 6,1 a\u00f1os. Los pacientes mayores de 70 a\u00f1os se benefician menos de estos avances que los m\u00e1s j\u00f3venes, pero varios estudios han demostrado que las nuevas sustancias tambi\u00e9n mejoran significativamente la supervivencia en los pacientes con MM mayores de 75 a\u00f1os. Las toxicidades son especialmente importantes en este grupo de pacientes, ya que las toxicidades hematol\u00f3gicas de grado 3-4 y las interrupciones de la terapia debidas a efectos secundarios reducen la tasa de supervivencia. En los pacientes ancianos, las terapias deber\u00edan por tanto ser bien toleradas.<\/p>\n

        Sin embargo, los pacientes de edad avanzada forman un grupo muy heterog\u00e9neo: algunos est\u00e1n todav\u00eda muy en forma, otros son fr\u00e1giles. En los individuos fr\u00e1giles, la resistencia a los factores estresantes -como el c\u00e1ncer y su terapia- se reduce. Pero, \u00bfc\u00f3mo se debe evaluar la fragilidad de un paciente? En un estudio publicado recientemente, Palumbo et al. una herramienta de evaluaci\u00f3n que puede calcular la probabilidad de toxicidad y supervivencia en pacientes ancianos con MM reci\u00e9n diagnosticado, bas\u00e1ndose en factores como la edad, el estado funcional y las comorbilidades [3]. Desde el 1 de octubre de 2015, esta herramienta de c\u00e1lculo puede encontrarse en l\u00ednea en www.myelomafrailtyscorecalcu lator.net.<\/p>\n

        Reg\u00edmenes duales en pacientes mayores de 75 a\u00f1os<\/h2>\n

        La terapia est\u00e1ndar para el MM reci\u00e9n diagnosticado suele ser una combinaci\u00f3n triple. Sin embargo, en pacientes mayores de 75 a\u00f1os, estos reg\u00edmenes provocan una alta tasa de efectos secundarios. Estudios recientes demuestran que un r\u00e9gimen de dos f\u00e1rmacos en pacientes mayores de 75 a\u00f1os reduce la tasa de efectos secundarios y mejora la supervivencia. En pacientes fr\u00e1giles, se recomienda administrar bortezomib s\u00f3lo una vez a la semana: La tasa de supervivencia no disminuye, hay un n\u00famero significativamente menor de polineuropat\u00edas y las interrupciones de la terapia se producen con menos frecuencia. El ensayo FIRST demostr\u00f3 que tambi\u00e9n es posible reducir a la mitad la dosis de dexametasona en pacientes mayores de 75 a\u00f1os sin reducir las posibilidades de supervivencia. El ponente hizo las siguientes recomendaciones para la terapia de los pacientes con MM mayores de 75 a\u00f1os (Tab. 1)<\/strong>:<\/p>\n

          \n
        • Dosifique la lenalidomida con m\u00e1s cuidado;<\/li>\n
        • Dosifique completamente el bortezomib, pero admin\u00edstrelo s\u00f3lo una vez a la semana;<\/li>\n
        • Reduzca a la mitad la dosis de dexametasona.<\/li>\n<\/ul>\n

          \"\"<\/p>\n

          Fuente: Reuni\u00f3n anual de las sociedades alemana, austriaca y suiza de hematolog\u00eda y oncolog\u00eda m\u00e9dica, 9-13 de octubre de 2015, Basilea.<\/em><\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Cook G, et al.: Quimioterapia de dosis alta m\u00e1s trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre como terapia de consolidaci\u00f3n en pacientes con mieloma m\u00faltiple en reca\u00edda tras un trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre previo (NCRI Myeloma X Relapse [Intensive trial]): un ensayo aleatorizado, abierto, de fase 3. Lancet Oncol 2014 Jul; 15(8): 874-885.<\/li>\n
          2. Giralt S, et al: American Society of Blood and Marrow Transplantation, European Society of Blood and Marrow Transplantation, Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, and International Myeloma Working Group Consensus Conference on Salvage Hematopoietic Cell Transplantation in Patients with Relapsed Multiple Myeloma. Biol Blood Marrow Transplant 2015 Sep 30. pii: S1083-8791(15)00641-2. doi: 10.1016\/j.bbmt.2015.09.016.<\/li>\n
          3. Palumbo A, et al: Geriatric assessment predicts survival and toxicities in elderly myeloma patients: an International Myeloma Working Group report. Sangre 2015; 125(13): 2068-2074.<\/li>\n
          4. Larocca A, Palumbo A: C\u00f3mo trato a los pacientes con mieloma fr\u00e1gil. Blood 2015 Aug 31. pii: blood-2015-05-612960.<\/li>\n<\/ol>\n

            \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(11-12): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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