{"id":342203,"date":"2016-01-10T01:00:00","date_gmt":"2016-01-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/escuchar-a-los-pacientes-con-tinnitus-y-tomarlos-en-serio\/"},"modified":"2016-01-10T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-10T00:00:00","slug":"escuchar-a-los-pacientes-con-tinnitus-y-tomarlos-en-serio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/escuchar-a-los-pacientes-con-tinnitus-y-tomarlos-en-serio\/","title":{"rendered":"Escuchar a los pacientes con tinnitus y tomarlos en serio"},"content":{"rendered":"

Debe realizarse un diagn\u00f3stico exacto que incluya la clasificaci\u00f3n del nivel de sufrimiento. Hay que reconocer los “casos especiales” que conllevan un tratamiento som\u00e1tico concreto. Educar al paciente sobre las posibles causas y or\u00edgenes (“asesoramiento”). Hasta ahora, no hay en el mercado ning\u00fan f\u00e1rmaco con pruebas fehacientes de su efecto. El tratamiento de los casos descompensados se lleva a cabo en un equipo interdisciplinar.<\/strong><\/p>\n

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El ac\u00fafeno es un t\u00e9rmino m\u00e9dico para referirse a un zumbido en los o\u00eddos que los pacientes perciben como silbidos, pitidos o zumbidos. Es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes en otorrinolaringolog\u00eda. El sonido puede producirse en uno o en ambos o\u00eddos. En la mayor\u00eda de los casos, se trata de sensaciones auditivas percibidas subjetivamente por el paciente, que se producen sin estimulaci\u00f3n ac\u00fastica o el\u00e9ctrica externa. El ac\u00fafeno es un s\u00edntoma y no una enfermedad. Pero el tinnitus puede mermar considerablemente la calidad de vida y suele ir acompa\u00f1ado de trastornos de ansiedad, depresi\u00f3n y trastornos de la concentraci\u00f3n y el sue\u00f1o.<\/p>\n

En la actualidad, alrededor del 10% de las personas padecen ac\u00fafenos y el 17% de la poblaci\u00f3n ha experimentado ac\u00fafenos de m\u00e1s de cinco minutos de duraci\u00f3n [1]. Se espera un aumento en el futuro, ya que la prevalencia est\u00e1 aumentando entre las generaciones m\u00e1s j\u00f3venes. Los factores de riesgo m\u00e1s conocidos son la edad, los trastornos auditivos, la exposici\u00f3n al ruido, el estr\u00e9s y las enfermedades mentales [2].<\/p>\n

Los ac\u00fafenos pueden clasificarse seg\u00fan varios criterios (Tab. 1)<\/strong>. La m\u00e1s importante es la distinci\u00f3n entre tinnitus agudo y cr\u00f3nico. Se habla de ac\u00fafenos agudos cuando los s\u00edntomas duran hasta tres meses, y de ac\u00fafenos cr\u00f3nicos cuando duran m\u00e1s de tres meses. Adem\u00e1s, sigue la diferenciaci\u00f3n entre ruido de o\u00eddo subjetivo y objetivo, siendo decisivo que, en el caso de este \u00faltimo, el examinador tambi\u00e9n pueda percibir un ruido.<\/p>\n

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Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

El ac\u00fafeno es el resultado de una disfunci\u00f3n del sistema auditivo, que puede originarse en diferentes estructuras y niveles. Se acompa\u00f1a de cambios en el sistema auditivo central, pero tambi\u00e9n en \u00e1reas no auditivas. Los ac\u00fafenos suelen producirse junto con da\u00f1os en las estructuras del o\u00eddo interno, que suelen manifestarse cl\u00ednicamente como p\u00e9rdida auditiva neurosensorial. Un ac\u00fafeno cr\u00f3nico se independiza con el tiempo como expresi\u00f3n de un trastorno central y se vuelve independiente del trastorno del o\u00eddo interno causante inicial, de modo que ni siquiera intervenciones radicales como cortar el nervio auditivo o extirpar la c\u00f3clea conducen al cese del ac\u00fafeno. Por ello, la investigaci\u00f3n se centra actualmente en los mecanismos centrales de desarrollo y procesamiento. Sin embargo, la percepci\u00f3n s\u00f3lo es posible mediante la activaci\u00f3n en el sistema auditivo y el acoplamiento funcional con las \u00e1reas frontales y parietales. Kleinjung et al. informan de que al menos 14 regiones cerebrales est\u00e1n implicadas en el tinnitus [3].<\/p>\n

Por analog\u00eda con el s\u00edndrome de dolor cr\u00f3nico, el tinnitus puede considerarse como un “dolor fantasma del o\u00eddo”. Tanto el dolor cr\u00f3nico como el tinnitus est\u00e1n asociados a cambios funcionales espec\u00edficos dentro del sistema nervioso central, en \u00faltima instancia como resultado de la plasticidad neural de la v\u00eda auditiva central y de las estructuras centrales de procesamiento del dolor.<\/p>\n

Causas<\/h2>\n

Los ac\u00fafenos agudos suelen mostrar un correlato de enfermedad como una inflamaci\u00f3n aguda (otitis media acuta, otitis gripal), un catarro tub\u00e1rico del o\u00eddo medio, una perforaci\u00f3n del t\u00edmpano o diversos traumatismos como ruidos, golpes, baro o traumatismos craneoencef\u00e1licos. Normalmente, el ac\u00fafeno agudo tambi\u00e9n se produce en el contexto de una p\u00e9rdida auditiva. Sin embargo, el ac\u00fafeno agudo tambi\u00e9n puede aparecer como \u00fanico s\u00edntoma sin una causa identificable, lo que se denomina idiop\u00e1tico.<\/p>\n

El tinnitus cr\u00f3nico est\u00e1 asociado a la p\u00e9rdida de audici\u00f3n en el 95% de los casos. Deben mencionarse las deficiencias auditivas neurosensoriales como la p\u00e9rdida de audici\u00f3n inducida por el ruido, la enfermedad de Meniere, las deficiencias auditivas hereditarias o, en casos raros, el schwannoma vestibular. En el caso de la p\u00e9rdida de audici\u00f3n del o\u00eddo medio, nos viene a la mente la otosclerosis (Tab. 2) <\/strong>. Los problemas de la columna cervical, como los traumatismos por distorsi\u00f3n cervical o la tensi\u00f3n muscular, son causas controvertidas de tinnitus. Tambi\u00e9n se habla de una conexi\u00f3n con trastornos funcionales del aparato de movimiento de la mand\u00edbula en el sentido de una mioartropat\u00eda con rechinamiento de dientes, pero sin una explicaci\u00f3n fisiopatol\u00f3gica convincente.
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En el caso del ac\u00fafeno objetivo, el propio examinador puede percibir los sonidos, por ejemplo, mediante un estetoscopio. Esto puede deberse, por ejemplo, a enfermedades vasculares como un aneurisma de la arteria car\u00f3tida interna, estenosis vasculares arterioscler\u00f3ticas, malformaciones vasculares arteriovenosas o un tumor gl\u00f3mico. En este \u00faltimo caso, el ac\u00fafeno suele ser pulsosincr\u00f3nico.<\/p>\n

Una rareza es el ac\u00fafeno de origen muscular. Se genera por contracciones musculares espont\u00e1neas de los m\u00fasculos estapedio, tensor del t\u00edmpano o tensor veli palatini. El ac\u00fafeno se describe como chasquido, r\u00edtmico o en forma de volea. Si el m\u00fasculo tensor veli palatini est\u00e1 implicado, se producen movimientos parcialmente sincr\u00f3nicos del paladar blando. Este ac\u00fafeno tambi\u00e9n puede objetivarse mediante un timpanograma continuo. La terapia para los niveles elevados de sufrimiento consiste en cortar los tendones de los m\u00fasculos estapedio y tensor del t\u00edmpano del o\u00eddo medio o en inyecciones de Botox.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En la consulta familiar, es importante averiguar si el ac\u00fafeno es agudo o ya cr\u00f3nico. Adem\u00e1s, la anamnesis incluye preguntas sobre los factores de riesgo (ruido, estr\u00e9s, comorbilidades), las circunstancias de aparici\u00f3n y el car\u00e1cter del zumbido de o\u00eddos.<\/p>\n

Cualquier s\u00edntoma otol\u00f3gico adicional como dolor de o\u00eddo, p\u00e9rdida de audici\u00f3n, mareos u otorrea, as\u00ed como una otoscopia para evaluar los t\u00edmpanos, son indicativos de un procedimiento posterior. Un examen con diapas\u00f3n proporciona indicios adicionales de un trastorno auditivo.<\/p>\n

En el caso del ac\u00fafeno agudo sin s\u00edntomas en el o\u00eddo, especialmente sin p\u00e9rdida de audici\u00f3n, se puede esperar, ya que suele ser autolimitado y no existe ninguna opci\u00f3n terap\u00e9utica basada en pruebas. En caso de p\u00e9rdida auditiva aguda adicional en el sentido de una hipoacusia, en caso de nuevos s\u00edntomas en el o\u00eddo o en caso de hallazgos otosc\u00f3picos patol\u00f3gicos, se recomienda una r\u00e1pida aclaraci\u00f3n por parte del especialista en ORL.<\/p>\n

En el caso del ac\u00fafeno cr\u00f3nico, se sigue el mismo procedimiento en lo que respecta a la anamnesis y la evaluaci\u00f3n de los hallazgos. En caso de ac\u00fafenos cr\u00f3nicos unilaterales sin causa anamn\u00e9sica o con hallazgos patol\u00f3gicos en el o\u00eddo, debe realizarse una resonancia magn\u00e9tica para excluir una causa retrococlear (por ejemplo, un schwannoma vestibular), especialmente en presencia de una p\u00e9rdida auditiva neurosensorial unilateral. Sin embargo, en el caso del ac\u00fafeno cr\u00f3nico, tambi\u00e9n est\u00e1 la cuesti\u00f3n de la presi\u00f3n del sufrimiento y la estrategia de afrontamiento, es decir, si el ac\u00fafeno sigue compensado o no. Existen varios cuestionarios sobre el tinnitus (por ejemplo, el Tinnitus Handicap Inventory [THI]) para evaluar la carga real del tinnitus [4]. En caso de ac\u00fafenos cr\u00f3nicos con la correspondiente presi\u00f3n de sufrimiento, se recomienda consultar a un especialista en ORL.<\/p>\n

En la situaci\u00f3n m\u00e1s bien rara de ac\u00fafenos puls\u00e1tiles, tambi\u00e9n se realiza la auscultaci\u00f3n de los grandes vasos del cuello y de la regi\u00f3n periauricular. Como norma, la aclaraci\u00f3n adicional incluye una resonancia magn\u00e9tica con angio-RM y una ecograf\u00eda d\u00faplex de los vasos del cuello.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

En caso de ac\u00fafenos agudos, se inicia una terapia espec\u00edfica adecuada si existe una patolog\u00eda causante, por ejemplo, un tratamiento antibi\u00f3tico en caso de otitis media aguda o una terapia con esteroides en caso de p\u00e9rdida auditiva aguda o traumatismo agudo por ruido. Normalmente el tinnitus desaparece cuando se cura el correlato de la enfermedad. En el caso de un ac\u00fafeno agudo sin m\u00e1s s\u00edntomas o que sufra presi\u00f3n, se puede esperar a que evolucione (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Uno de los principios de la terapia para el tinnitus cr\u00f3nico es escuchar atentamente las quejas y tomarlas en serio. Debe dejarse tiempo suficiente para un asesoramiento adecuado durante la consulta. Una vez realizado el diagn\u00f3stico, se explican los posibles factores desencadenantes y las conexiones fisiopatol\u00f3gicas con el desarrollo. Dado que a muchos pacientes tambi\u00e9n les preocupa si una enfermedad grave (por ejemplo, la carcinofobia) subyace a las quejas, este problema tambi\u00e9n debe abordarse en consecuencia. Debe evitarse la sensibilizaci\u00f3n.<\/p>\n

En el pasado, se prob\u00f3 la eficacia de varios medicamentos contra el tinnitus. Hasta la fecha, no se ha demostrado la eficacia de ninguno de ellos. Un metaan\u00e1lisis de la base de datos Cochrane tampoco pudo demostrar la eficacia de preparados a base de plantas como el ginkgo [5]. En resumen, actualmente no existen en el mercado medicamentos eficaces y aprobados oficialmente para el tinnitus cr\u00f3nico [6].<\/p>\n

Tambi\u00e9n se han postulado otros m\u00e9todos como la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal o los tratamientos con l\u00e1ser, pero no han demostrado ning\u00fan efecto a largo plazo [7,8]. Por otra parte, un estudio de Cima et al. [9] que un concepto de paso estandarizado con elementos de la terapia cognitivo-conductual y la terapia de reentrenamiento del tinnitus mostr\u00f3 una mejora en la calidad de vida de los pacientes con tinnitus. Desde el punto de vista del otorrinolaring\u00f3logo, cualquier deficiencia auditiva puede tratarse con aud\u00edfonos orientados a la comunicaci\u00f3n. Alternativamente, en los casos apropiados, debe considerarse la rehabilitaci\u00f3n auditiva quir\u00fargica mediante un aud\u00edfono implantable.<\/p>\n

Desde la implantaci\u00f3n coclear, un efecto secundario positivo ha sido la mejora del tinnitus en cerca del 50% de los casos [10,11]. Esta opci\u00f3n se considera en casos de sordera profunda o sufrimiento extremo, ya que la audici\u00f3n restante puede perderse durante la operaci\u00f3n. Sin embargo, la implantaci\u00f3n es costosa y actualmente no est\u00e1 cubierta por las compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos s\u00f3lo para el tinnitus.<\/p>\n

En pacientes con comorbilidad psiqui\u00e1trica, debe tratarse la enfermedad subyacente. Un estado de \u00e1nimo depresivo subyacente puede amplificar la percepci\u00f3n de un zumbido en los o\u00eddos y generar as\u00ed una espiral negativa. Por lo tanto, se recomienda una terapia adecuada (medicaci\u00f3n, psicoterapia) para influir favorablemente en los s\u00edntomas depresivos y, por lo tanto, en el tinnitus.<\/p>\n

Sin embargo, lo m\u00e1s importante no es la terapia, sino la prevenci\u00f3n. Se recomienda la llamada “higiene auditiva”, con la evitaci\u00f3n de la sobreestimulaci\u00f3n ac\u00fastica, la protecci\u00f3n constante contra el ruido en el trabajo y en el tiempo libre, la reducci\u00f3n del estr\u00e9s, el aprendizaje de t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y la eliminaci\u00f3n de los factores de riesgo de las enfermedades vasculares (dieta, nicotina).<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Henry JA, et al: Revisi\u00f3n general del tinnitus: prevalencia, mecanismos, efectos y tratamiento. J Speech Lang Hear Res 2005; 48: 1204-1235.<\/li>\n
  2. Schaaf H, et al.: El estr\u00e9s cr\u00f3nico como factor influyente en los pacientes con tinnitus. HNO 2014; 62: 108-114.<\/li>\n
  3. Kleinjung T, et al: Caminos hacia el silencio. Cerebro y mente 2011; 1-2: 38-42.<\/li>\n
  4. Newman CW, et al: Desarrollo del Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122(2): 143-148.<\/li>\n
  5. Hilton MP, et al: Ginkgo biloba para el tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: 3.<\/li>\n
  6. Baguley DM, et al: Ac\u00fafenos. Lancet 2013; 382: 1600-1607.<\/li>\n
  7. Hoekstra CE, et al: La estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva bilateral de baja frecuencia de la corteza auditiva en pacientes con tinnitus no es eficaz: un ensayo controlado aleatorio. Audiol Neurootol 2013; 18: 362-373.<\/li>\n
  8. Ngao CF, et al: La eficacia de la estimulaci\u00f3n transmeatal con l\u00e1ser de baja potencia en el tratamiento del tinnitus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271: 975-980.<\/li>\n
  9. Cima RF, et al: Tratamiento especializado basado en la terapia cognitivo-conductual frente a la atenci\u00f3n habitual para el tinnitus: un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2012; 379: 1951-1959.<\/li>\n
  10. Arts RA, et al: Revisi\u00f3n: los implantes cocleares como tratamiento del tinnitus en la sordera unilateral. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 20: 398-403.<\/li>\n
  11. Olze H, et al: El implante coclear influye positivamente en la calidad de vida, el tinnitus y la comorbilidad psicol\u00f3gica. Laringoscopio 2011; 121: 2220-2227.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2015; 10(7): 26-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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