{"id":342206,"date":"2016-01-06T01:00:00","date_gmt":"2016-01-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-atencion-a-los-enfermos-de-cancer-en-una-comparacion-europea\/"},"modified":"2016-01-06T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-06T00:00:00","slug":"la-atencion-a-los-enfermos-de-cancer-en-una-comparacion-europea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-atencion-a-los-enfermos-de-cancer-en-una-comparacion-europea\/","title":{"rendered":"La atenci\u00f3n a los enfermos de c\u00e1ncer en una comparaci\u00f3n europea"},"content":{"rendered":"

En el Congreso Europeo sobre el C\u00e1ncer celebrado en Viena se presentaron nuevos hallazgos sobre la posible etiolog\u00eda del linfoma de Hodgkin. Adem\u00e1s, se present\u00f3 una comparaci\u00f3n europea exhaustiva de la atenci\u00f3n oncol\u00f3gica. En el campo del melanoma metast\u00e1sico, se respondi\u00f3 a dos preguntas: \u00bfEn qu\u00e9 medida los pacientes con factores de mal pron\u00f3stico se benefician de la inmunoterapia combinada? \u00bfY c\u00f3mo deben interpretarse los datos actuales de supervivencia del estudio COMBI-v?<\/strong><\/p>\n

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Para comprender mejor la etiolog\u00eda del linfoma de Hodgkin (LH) en ni\u00f1os y adultos j\u00f3venes, un equipo ingl\u00e9s estudi\u00f3 621 casos registrados de LH en pacientes de 0 a 24 a\u00f1os (a\u00f1os 1968-2003). 247 de ellos eran del subtipo esclerosante nodular, 105 eran del tipo mixto, 58 eran LH rico en linfocitos (tipo con mejor pron\u00f3stico), 68 entraban en la categor\u00eda “otros” y 143 en la categor\u00eda “sin especificar m\u00e1s”.<\/p>\n

En general, hab\u00eda m\u00e1s pacientes varones con LH. Esto tambi\u00e9n fue cierto para el subtipo de LH esclerosante nodular, con 130 varones frente a 117 mujeres afectados. Curiosamente, sin embargo, se produjo un cambio relacionado con la edad en la proporci\u00f3n de sexos: en el grupo de 20-24 a\u00f1os predominaron las mujeres (72 frente a 55 personas). Entre los hombres j\u00f3venes, las tasas espec\u00edficas por edad fueron de 14,26 (por mill\u00f3n de personas\/a\u00f1o), mientras que la cifra correspondiente a las mujeres j\u00f3venes fue de 18,79.  <\/p>\n

Adem\u00e1s del g\u00e9nero, las privaciones tambi\u00e9n influyeron. Los investigadores los definieron a trav\u00e9s de cuatro factores: Hogares con alta densidad de poblaci\u00f3n, desempleo, sin vivienda en propiedad, hogares sin coche. La privaci\u00f3n se asoci\u00f3 notablemente con tasas de incidencia m\u00e1s bajas del subtipo esclerosante nodular. Con cada aumento del 1% en el factor “densidad de personas en el hogar”, se produjo una reducci\u00f3n significativa del riesgo del 12% (RR 0,88; IC 95%: 0,82-0,94). Se observ\u00f3 una tendencia inversa en los tipos que no se especificaron m\u00e1s. Aqu\u00ed el RR fue de 1,17. Para los dem\u00e1s subtipos, la privaci\u00f3n no tuvo ning\u00fan efecto sobre la incidencia.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo pueden explicarse los resultados?<\/h2>\n

Los datos son reveladores en varios aspectos. Por un lado, la inversi\u00f3n de la proporci\u00f3n de sexos podr\u00eda explicarse por factores hormonales que intervienen durante la pubertad femenina, incluidos los estr\u00f3genos. Es posible que la etiolog\u00eda del subtipo esclerosante nodular tambi\u00e9n est\u00e9 relacionada con los cambios hormonales femeninos, adem\u00e1s de otros factores. Esta podr\u00eda ser la raz\u00f3n por la que la incidencia en las mujeres aumenta despu\u00e9s de la pubertad. Muchos genes est\u00e1n regulados directamente (pero tambi\u00e9n indirectamente) por las hormonas sexuales.<\/p>\n

La menor incidencia de este subtipo en hogares hacinados tambi\u00e9n puede indicar un factor ambiental etiol\u00f3gico. Cuando las personas viven cerca unas de otras, hay m\u00e1s agentes infecciosos presentes. Las personas que se exponen a diferentes agentes pat\u00f3genos a una edad temprana y pasan por m\u00faltiples infecciones pueden desarrollar un sistema inmunol\u00f3gico m\u00e1s fuerte y capaz de responder mejor a futuras infecciones y c\u00e9lulas cancerosas en la edad adulta. Esto supone una ventaja en el \u00e1rea de HL. Los individuos con susceptibilidad gen\u00e9tica al HL que viven en condiciones a gran escala durante la infancia y experimentan menos infecciones ser\u00edan, seg\u00fan esta teor\u00eda, m\u00e1s susceptibles al subtipo m\u00e1s adelante porque sus sistemas inmunitarios est\u00e1n menos desarrollados. Seg\u00fan los autores, la inversi\u00f3n de la tendencia en los tipos no especificados es m\u00e1s dif\u00edcil de explicar, pero tambi\u00e9n podr\u00eda ser una coincidencia.<\/p>\n

Atenci\u00f3n a los enfermos de c\u00e1ncer en Europa<\/h2>\n

EUROCARE, el mayor estudio de registro de c\u00e1ncer basado en la poblaci\u00f3n de Europa, lleva en marcha desde finales de la d\u00e9cada de 1990. En el congreso se presentaron nuevos resultados con implicaciones transnacionales. Se evaluaron los datos de m\u00e1s de diez millones de pacientes de c\u00e1ncer mayores de 15 a\u00f1os de 29 pa\u00edses europeos y un total de 107 registros con respecto a la supervivencia a 5 a\u00f1os, entre otras cosas. Esta cifra se ajust\u00f3 en funci\u00f3n de las muertes por causas distintas al c\u00e1ncer y de las diferencias de edad. Se incluyeron los diagn\u00f3sticos hasta 2007.<\/p>\n

En general, las tasas de supervivencia son bajas en Europa del Este, pero altas en Europa del Norte y Central. Surgieron otras diferencias geogr\u00e1ficas, que se resumen en la tabla 1 <\/strong>. Las diferencias m\u00e1s dr\u00e1sticas se encontraron en la leucemia mieloide y linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (LMC\/LCL), el linfoma folicular y difuso de c\u00e9lulas B grandes y el mieloma m\u00faltiple. La LMC mostr\u00f3 una supervivencia media a 5 a\u00f1os del 53%, pero una enorme variaci\u00f3n en los distintos grupos de edad. De todos los c\u00e1nceres hematol\u00f3gicos, las diferencias regionales fueron mayores en el caso de la LMC: 33,4% en Europa del Este frente a 51-58% en el resto de Europa. Tambi\u00e9n se encontraron diferencias geogr\u00e1ficas en los c\u00e1nceres de mal pron\u00f3stico, como los de ovario, pulm\u00f3n, p\u00e1ncreas, es\u00f3fago y est\u00f3mago, los tumores cerebrales y el linfoma de Hodgkin, pero en general fueron algo menos pronunciadas.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Las tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os aumentaron en toda Europa durante el periodo de observaci\u00f3n, especialmente en Europa del Este. En concreto, las tasas aumentaron para los tumores de mama, cuello de \u00fatero, h\u00edgado, biliar y cabeza\/cuello (excluyendo el c\u00e1ncer de laringe), por ejemplo. Los mayores aumentos entre 1999-2001 y 2005-2007 se observaron en los c\u00e1nceres de LMC (32-54%), pr\u00f3stata (73-82%) y recto (52-58%). Tambi\u00e9n se produjo un ligero aumento de la supervivencia en los melanomas cut\u00e1neos. Las tasas se mantuvieron estables en los c\u00e1nceres de es\u00f3fago, p\u00e1ncreas, pene y test\u00edculos.<\/p>\n

Las tasas combinadas de supervivencia a 5 a\u00f1os de todos los tipos de c\u00e1ncer se correlacionaron positivamente con el producto interior bruto y el gasto sanitario nacional total. Los estados con aumentos recientemente superiores en ambos par\u00e1metros tuvieron aumentos correspondientemente superiores en las tasas de supervivencia. Sin embargo, esto no siempre fue as\u00ed: pa\u00edses como el Reino Unido y Dinamarca deber\u00edan haber alcanzado mejores tasas dado su elevado gasto sanitario.<\/p>\n

Las variaciones geogr\u00e1ficas pueden explicarse, entre otras cosas, por los diferentes esfuerzos de diagn\u00f3stico o la calidad y la existencia de programas nacionales de cribado (c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, de mama, colorrectal). Adem\u00e1s del diagn\u00f3stico precoz, el acceso a un tratamiento multidisciplinar, la buena calidad de los cuidados, el estilo de vida y el estado de salud y socioecon\u00f3mico de la poblaci\u00f3n respectiva desempe\u00f1an un papel importante en la supervivencia. Queda por ver si los resultados se traducir\u00e1n en esfuerzos pol\u00edticos concretos.<\/p>\n

Las terapias combinadas para el melanoma siguen convenciendo<\/h2>\n

CheckMate 067: Los puntos de control CTLA-4 y PD-1 son utilizados por las c\u00e9lulas cancerosas para anular la respuesta inmunitaria espec\u00edfica del c\u00e1ncer del organismo. Se pueden utilizar inhibidores para bloquear los puntos de control, lo que activa el sistema inmunitario o provoca un aumento de la actividad de las c\u00e9lulas T. CheckMate 067 es un ensayo de fase III que compar\u00f3 el inhibidor del punto de control PD-1 nivolumab solo o en combinaci\u00f3n con el inhibidor del punto de control CTLA-4 ipilimumab con la monoterapia con ipilimumab. La poblaci\u00f3n del estudio estaba formada por 945 pacientes con melanoma avanzado no tratados previamente. La combinaci\u00f3n fue significativamente superior a la monoterapia con ipilumumab en t\u00e9rminos de supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP) y tasa de respuesta objetiva. Los resultados de un an\u00e1lisis de subgrupos preespecificado se presentaron en el congreso ECCO\/ESMO: \u00bfSigue siendo superior la combinaci\u00f3n independientemente de la edad, el estado gen\u00e9tico o la extensi\u00f3n del tumor? De particular inter\u00e9s fue c\u00f3mo les fue a los pacientes con factores de mal pron\u00f3stico. Los subgrupos difer\u00edan en cuanto a met\u00e1stasis, niveles s\u00e9ricos de lactato deshidrogenasa (LDH), estado de la mutaci\u00f3n BRAF y edad.<\/p>\n

Los par\u00e1metros mencionados se distribuyeron por igual en los tres brazos de tratamiento. La SLP fue de 11,5 meses (combinaci\u00f3n) frente a 2,9 meses (monoterapia con ipilimumab; reducci\u00f3n significativa del riesgo del 58%) frente a 6,9 meses (monoterapia con nivolumab; reducci\u00f3n significativa del riesgo del 43%).<\/p>\n

Los resultados de los subgrupos mencionados se muestran en la tabla 2<\/strong>. En general, la SLP fue siempre mayor con la combinaci\u00f3n. Tampoco hubo diferencias en el perfil de seguridad (en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Los autores concluyen que la combinaci\u00f3n de nivolumab e ipilimumab es significativamente superior a las monoterapias incluso en pacientes con factores de mal pron\u00f3stico y es controlable en cuanto al perfil de seguridad. En la pr\u00e1ctica, esto podr\u00eda conducir a una toma de decisiones m\u00e1s r\u00e1pida y sencilla en cuanto al uso de la terapia combinada en el futuro. Sobre todo porque los investigadores estudiaron deliberadamente los subgrupos m\u00e1s relevantes para el cl\u00ednico. Saber si determinados pacientes no se benefician de la combinaci\u00f3n es importante, porque a pesar de toda la euforia, no hay que olvidar que las terapias pueden ir acompa\u00f1adas de un n\u00famero relativamente elevado de efectos secundarios.<\/p>\n

COMBI-v: <\/strong>En este ensayo de fase III, la combinaci\u00f3n del inhibidor de la quinasa BRAF dabrafenib y el inhibidor de MEK trametinib (brazo 1) con el inhibidor de BRAF vemurafenib (brazo 2) en comparaci\u00f3n. La poblaci\u00f3n del estudio estaba formada por 704 pacientes no tratados previamente con melanoma metast\u00e1sico, no resecable y avanzado en estadio IIIC\/IV con mutaci\u00f3n BRAF V600E\/K. Seg\u00fan los resultados publicados en el New England Journal of Medicine en enero de 2015 [1], la tasa de supervivencia global, el criterio de valoraci\u00f3n primario, fue del 72% en el brazo 1 y del 65% en el brazo 2 despu\u00e9s de 12 meses (HR 0,69; IC 95% 0,53-0,89; p=0,005). Las tasas de efectos secundarios fueron comparables en ambos brazos. Debido a los resultados convincentes, el estudio se detuvo en julio de 2014. Sin embargo, como los pacientes ten\u00edan la opci\u00f3n de seguir con la terapia respectiva, los investigadores tuvieron la oportunidad de realizar un seguimiento prolongado. En el congreso se present\u00f3 una actualizaci\u00f3n que inclu\u00eda datos hasta el 13 de marzo de 2015:<\/p>\n

    \n
  • La mediana de la supervivencia global fue de 25,6 frente a 18 meses, lo que corresponde a una reducci\u00f3n significativa del riesgo de mortalidad del 34%.<\/li>\n
  • La mediana de la SLP fue de 12,6 frente a 7,3 meses, lo que corresponde a una reducci\u00f3n significativa del riesgo de muerte o progresi\u00f3n del 39%.<\/li>\n
  • Al cabo de dos a\u00f1os, el 51 frente al 38% de los pacientes estaban vivos.<\/li>\n
  • No hubo nuevos efectos secundarios sorprendentes en el seguimiento prolongado.<\/li>\n
  • Otro suban\u00e1lisis presentado en el congreso tambi\u00e9n demostr\u00f3 que la combinaci\u00f3n mejoraba significativamente la calidad de vida.<\/li>\n<\/ul>\n

    La actualizaci\u00f3n confirm\u00f3 as\u00ed los convincentes resultados del an\u00e1lisis publicado once meses antes. Por ello, la UE aprob\u00f3 la combinaci\u00f3n de dabrafenib y trametinib para esta indicaci\u00f3n a principios de septiembre de 2015.<\/p>\n

    Fuente: Congreso Europeo del C\u00e1ncer(18\u00ba<\/sup> ECCO, 40\u00ba<\/sup> ESMO), 25-29 de septiembre de 2015, Viena.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Robert C, et al: Mejora de la supervivencia global en el melanoma con la combinaci\u00f3n de dabrafenib y trametinib. N Engl J Med 2015 Ene 1; 372(1): 30-39.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(11-12): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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