{"id":342238,"date":"2016-01-03T01:00:00","date_gmt":"2016-01-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/degeneracion-macular-asociada-a-la-edad\/"},"modified":"2016-01-03T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-03T00:00:00","slug":"degeneracion-macular-asociada-a-la-edad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/degeneracion-macular-asociada-a-la-edad\/","title":{"rendered":"Degeneraci\u00f3n macular asociada a la edad"},"content":{"rendered":"

Los principales factores de riesgo de la degeneraci\u00f3n macular asociada a la edad (DMAE) son la edad y el tabaquismo. Los s\u00edntomas cardinales de la DMAE son una disminuci\u00f3n de la capacidad de lectura, metamorfopsia y peque\u00f1os escotomas. La ceguera completa es rara porque el campo visual del paciente est\u00e1 preservado. La medida diagn\u00f3stica m\u00e1s importante en los casos sospechosos es la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT). En la DMAE h\u00fameda, el tratamiento con inyecciones de VEGF puede mejorar la agudeza visual en casi un 20% a lo largo de dos a\u00f1os en m\u00e1s del 80% de los pacientes. Otras medidas importantes son un buen suministro de ayudas \u00f3pticas y un asesoramiento integral (centros de asesoramiento para discapacitados visuales).<\/strong><\/p>\n

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Los cambios demogr\u00e1ficos en los pa\u00edses industrializados est\u00e1n provocando un fuerte aumento de las enfermedades relacionadas con la edad. En oftalmolog\u00eda, esto es especialmente cierto en el caso de las cataratas y la degeneraci\u00f3n macular asociada a la edad (DMAE). Ambas enfermedades van camino de convertirse en verdaderas enfermedades generalizadas: Se calcula que en Suiza se realizan unas 60.000 operaciones de cataratas al a\u00f1o y que unas 200.000 personas est\u00e1n afectadas por la DMAE. En consecuencia, el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria tambi\u00e9n se enfrenta cada vez m\u00e1s a cuestiones procedentes de estos \u00e1mbitos.<\/p>\n

Factores de riesgo de la DMAE<\/h2>\n

El factor de riesgo m\u00e1s importante de la DMAE es la edad. Se calcula que alrededor del 35% de las personas de 75 a 84 a\u00f1os est\u00e1n afectadas por una forma temprana y alrededor del 5% por una forma tard\u00eda de DMAE. En la tabla 1 <\/strong>se resumen otros factores de riesgo. El factor de riesgo prevenible m\u00e1s importante, con un riesgo relativo >2, es el abuso de nicotina, pero el consejo a los pacientes mayores de 80 a\u00f1os de que dejen de fumar para reducir el riesgo de DMAE es cuestionable.<\/p>\n

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Cuadro cl\u00ednico<\/h2>\n

La m\u00e1cula, la regi\u00f3n de la retina con mayor densidad de fotorreceptores, es responsable de la agudeza visual central, es decir, la agudeza visual real, esto en contraste con el campo visual, cuyo rendimiento lo proporciona la retina perif\u00e9rica y sirve principalmente para la orientaci\u00f3n (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Se hace una distinci\u00f3n b\u00e1sica entre dos formas de DMAE, la seca y la h\u00fameda. En la forma seca de la DMAE, por un lado, los productos metab\u00f3licos del proceso visual de alto consumo energ\u00e9tico se acumulan en las denominadas drusas (Fig. 2) y <\/strong>, por otro, el epitelio pigmentario y, por tanto, los fotorreceptores incrustados mueren, lo que se conoce como atrofia areolar. Estos dos patomecanismos funcionan simult\u00e1neamente y pueden fusionarse entre s\u00ed.<\/p>\n

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\nLa progresi\u00f3n de estos procesos es lenta a lo largo de los a\u00f1os, siendo inicialmente en su mayor\u00eda asintom\u00e1ticos (Fig. 3 y 4)<\/strong>. La mayor\u00eda de los pacientes con DMAE (85%) presentan una forma seca.<\/p>\n

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M\u00e1s aguda y al mismo tiempo m\u00e1s rara -pero responsable de las formas m\u00e1s graves de DMAE- es la DMAE h\u00fameda. Esto conduce a la formaci\u00f3n de neovascularizaciones subretinianas (NRS) a partir de la coriocapilar, que brotan dentro o debajo de la retina, pierden l\u00edquido seroso y sangre y, en \u00faltima instancia, dan lugar a las denominadas grandes cicatrices fibrovasculares del centro de la retina (Fig. 5)<\/strong>. Esto se traduce casi inevitablemente en una p\u00e9rdida de la capacidad lectora. Casi la mitad de los pacientes con DMAE h\u00fameda en un ojo desarrollan tambi\u00e9n la enfermedad en el otro ojo en un plazo de cinco a\u00f1os.<\/p>\n

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S\u00edntomas<\/h2>\n

Los s\u00edntomas cardinales de la DMAE son una disminuci\u00f3n de la capacidad de lectura, metamorfopsia -es decir, l\u00edneas rectas o letras que se perciben torcidas- y peque\u00f1os fallos de imagen (escotomas). Apenas se notan al principio, pero conducen a un deterioro significativo de la capacidad de lectura, as\u00ed como a una mayor necesidad de luz. En \u00faltima instancia, la DMAE acaba en una discapacidad total para la lectura o en una agudeza visual central inferior a 0,05 en las formas avanzadas. La ceguera total debida a la DMAE es muy poco frecuente, ya que el campo de visi\u00f3n perif\u00e9rica suele conservarse, por lo que la capacidad del paciente para orientarse de forma independiente est\u00e1 casi siempre garantizada.<\/p>\n

Posibilidades de diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Como examen de cribado en el paciente asintom\u00e1tico, el examen separado lateralmente de los 10\u00b0 centrales del campo visual con la red de Amsler para la metamorfopsia es muy adecuado, tambi\u00e9n en la pr\u00e1ctica de la medicina interna. (Fig.6).<\/strong> Adem\u00e1s de la medici\u00f3n obligatoria de la agudeza visual de cerca y de lejos mejor corregida, los diagn\u00f3sticos adicionales incluyen el examen cl\u00ednico de la retina con pupila dilatada y, en los casos sospechosos, la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) y\/o la angiograf\u00eda de fluorescencia.<\/p>\n

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\nLa OCT ha revolucionado el diagn\u00f3stico retinol\u00f3gico. Con la tecnolog\u00eda de escaneado l\u00e1ser no invasivo, es posible crear im\u00e1genes \u00f3pticas transversales de la retina que permiten un diagn\u00f3stico muy preciso de diversas enfermedades maculares (Fig. 7, 8 y 9) <\/strong>. La angiograf\u00eda con fluoresce\u00edna, que antes era necesaria para confirmar el diagn\u00f3stico de la DMAE h\u00fameda, debe utilizarse con mucha menos frecuencia. Una OCT es obligatoria para establecer la indicaci\u00f3n de un tratamiento de inyecci\u00f3n intrav\u00edtrea necesario.<\/p>\n

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Terapia de la DMAE seca<\/h2>\n

Las opciones terap\u00e9uticas para la forma seca de la DMAE son extremadamente limitadas y en la actualidad se reducen al seguimiento para descartar la conversi\u00f3n a la forma h\u00fameda. El beneficio de la suplementaci\u00f3n diet\u00e9tica con lute\u00edna, zeaxantina, \u00e1cidos grasos omega-3 y vitaminas C y E para ralentizar la progresi\u00f3n es extremadamente limitado. Es muy importante disponer de un suministro \u00f3ptimo de ayudas visuales de aumento.<\/p>\n

Terapia de la DMAE h\u00fameda<\/h2>\n

La introducci\u00f3n del tratamiento por inyecci\u00f3n intrav\u00edtrea con agentes “anti-factor de crecimiento endotelial vascular” (VEGF) revolucion\u00f3 el tratamiento de la DMAE h\u00fameda en 2005. Las sustancias utilizadas actualmente son el ranibizumab, el bevacizumab y el aflibercept. El principio terap\u00e9utico se basa en el bloqueo temporal del receptor del VEGF en la membrana de neovascularizaci\u00f3n subretiniana, que de este modo retrocede. A esto le sigue la reabsorci\u00f3n de las exudaciones l\u00edquidas y hemorragias existentes, asociada a una estabilizaci\u00f3n o mejora visual. Sin embargo, este efecto es limitado en el tiempo y debe mantenerse mediante inyecciones regulares.<\/p>\n

El momento de la reinyecci\u00f3n se basa en los signos de actividad de la DMAE diagnosticados con OCT o sigue el esquema de “tratar y extender” a intervalos de tiempo definidos (Fig. 10).<\/strong> Con un tratamiento de inyecciones constante, m\u00e1s del 80% de los pacientes son capaces de mantener una mejora de la agudeza visual de casi el 20% a lo largo de dos a\u00f1os, lo que supone una enorme mejora del pron\u00f3stico en comparaci\u00f3n con la evoluci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n

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Para evitar la endoftalmitis bacteriana como complicaci\u00f3n m\u00e1s grave, la inyecci\u00f3n se realiza en condiciones de gran esterilidad en el quir\u00f3fano. La tasa de infecci\u00f3n en estas circunstancias es de un bajo 0,3\u2030.<\/p>\n

En Suiza se realizan actualmente entre 65.000 y 70.000 inyecciones intrav\u00edtreas para diversas enfermedades maculares (Tab. 2) <\/strong>. Esto supone una carga de trabajo para todos los implicados que no debe subestimarse, as\u00ed como una enorme carga financiera para el sistema sanitario.
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Ayudas \u00f3pticas<\/h2>\n

El progreso tecnol\u00f3gico beneficia especialmente a las personas con discapacidad visual. Por un lado, un gran n\u00famero de personas mayores han tenido contacto con los ordenadores en su vida profesional y, por tanto, el miedo al contacto ha desaparecido en gran medida. Por otro lado, los programas de ampliaci\u00f3n de im\u00e1genes y de reconocimiento de voz ya est\u00e1n disponibles en casi todas partes. Por ello, un consejo muy importante para los afectados es consultar a un centro de asesoramiento sobre baja visi\u00f3n o a un optometrista especializado en baja visi\u00f3n. Si la agudeza visual central desciende por debajo de 0,2, en Suiza se tiene derecho a un subsidio de dependencia, una ayuda para la vida cotidiana que a menudo se olvida en el asesoramiento.<\/p>\n

Opciones de tratamiento alternativas<\/h2>\n

Dr. med. Google devuelve casi 200.000 resultados en 0,3 segundos para el t\u00e9rmino de b\u00fasqueda “tratamiento DMAE”. El abanico de tratamientos ofrecidos es extremadamente amplio, como suele ocurrir con las enfermedades que amenazan las emociones (ceguera). Siempre falta un historial real de resultados y el desembolso financiero se correlaciona inversamente con el resultado esperado. Aqu\u00ed se suele tomar el pelo a la persona que busca ayuda, pero con p\u00e1ginas web muy bien hechas y folletos brillantes.<\/p>\n

En resumen, en los \u00faltimos a\u00f1os se han realizado grandes progresos, especialmente en el tratamiento de la DMAE h\u00fameda. La detecci\u00f3n precoz de estos pacientes es importante para el \u00e9xito del tratamiento. Por lo tanto, es muy importante sensibilizar a los m\u00e9dicos de medicina interna de atenci\u00f3n primaria, que desempe\u00f1an el papel central en la atenci\u00f3n m\u00e9dica de las personas mayores.<\/p>\n

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PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(12): 25-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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