{"id":342239,"date":"2016-01-01T01:00:00","date_gmt":"2016-01-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/seguimiento-de-pacientes-con-trasplante-renal-en-la-medicina-de-familia\/"},"modified":"2016-01-01T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-01T00:00:00","slug":"seguimiento-de-pacientes-con-trasplante-renal-en-la-medicina-de-familia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/seguimiento-de-pacientes-con-trasplante-renal-en-la-medicina-de-familia\/","title":{"rendered":"Seguimiento de pacientes con trasplante renal en la medicina de familia"},"content":{"rendered":"

El trabajo en equipo entre el m\u00e9dico de cabecera, el nefr\u00f3logo, el centro de trasplantes y el paciente es esencial. El 50% de los pacientes trasplantados mueren con un trasplante de ri\u00f1\u00f3n en funcionamiento. En la fase inicial tras el trasplante, la atenci\u00f3n se centra en ajustar la inmunosupresi\u00f3n y registrar el rechazo y las infecciones en particular. El tratamiento de las complicaciones no inmunol\u00f3gicas, especialmente los factores de riesgo cardiovascular, es extremadamente importante. Deben realizarse controles tumorales regulares, especialmente de la piel. Sea siempre consciente de las interacciones entre medicamentos, especialmente en el caso de los inmunosupresores.<\/strong><\/p>\n

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El trasplante renal es el procedimiento de sustituci\u00f3n renal preferido para la mayor\u00eda de los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica y se asocia con la mejor calidad y esperanza de vida para el paciente. La supervivencia a los 5 a\u00f1os del trasplante de ri\u00f1\u00f3n es actualmente superior al 70% para los \u00f3rganos procedentes de donantes fallecidos, e incluso superior al 80% para las donaciones en vida [1].<\/p>\n

En la actualidad, cerca del 50% de los receptores de trasplantes con injertos funcionales mueren debido a complicaciones cardiovasculares, seguidas de tumores e infecciones graves. Por lo tanto, el seguimiento regular y el tratamiento de las comorbilidades desempe\u00f1an un papel crucial. El resultado a largo plazo de un trasplante depende en gran medida de la calidad y la regularidad de los cuidados de seguimiento. Aqu\u00ed es crucial una buena cooperaci\u00f3n entre el m\u00e9dico de familia y el centro de trasplantes.<\/p>\n

Fase temprana tras el trasplante<\/h2>\n

La fase inicial del seguimiento (primer a\u00f1o postoperatorio) se realiza predominantemente de forma directa en el centro de trasplantes, con intervalos de tiempo para el control que se ampl\u00edan hasta tres meses despu\u00e9s de la fase inicial. Tras el primer a\u00f1o, el nefr\u00f3logo cercano al domicilio del paciente se hace cargo de la mayor parte de los cuidados regulares en colaboraci\u00f3n con el m\u00e9dico de cabecera, complementados con revisiones anuales en el centro de trasplantes.<\/p>\n

El seguimiento estrecho inicial es necesario para la detecci\u00f3n precoz de complicaciones inmunol\u00f3gicas agudas como las reacciones agudas de rechazo. Para prevenirlo, es decir, para evitar la subinmunosupresi\u00f3n o la sobreinmunosupresi\u00f3n, es necesario un ajuste muy individualizado de la inmunosupresi\u00f3n (Fig. 1) <\/strong>. Adem\u00e1s, es importante reconocer las infecciones, especialmente las v\u00edricas, en su fase inicial. Entre ellas se incluyen, en particular, la reactivaci\u00f3n del CMV o las primoinfecciones por CMV, que pueden tener graves consecuencias si no se tratan [2]. Adem\u00e1s, es necesaria una estrecha vigilancia para detectar una posible replicaci\u00f3n del VKB (poliomavirus), ya que una viremia significativa por VKB puede provocar una nefropat\u00eda por VKB y \u00e9sta, si no se trata, puede conducir a una r\u00e1pida p\u00e9rdida de la funci\u00f3n del injerto.<\/p>\n

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Controles en el curso a largo plazo<\/h2>\n

En el curso a largo plazo, se concede mayor importancia al registro en  de las complicaciones no inmunol\u00f3gicas, incluido el control y el ajuste de la presi\u00f3n arterial, as\u00ed como los posibles trastornos lipometab\u00f3licos y del metabolismo \u00f3seo.<\/p>\n

Debido a la mejora de la supervivencia a largo plazo de los pacientes de trasplante renal, ahora nos enfrentamos a las consecuencias de la terapia inmunosupresora a largo plazo. En este caso, debe mencionarse sobre todo el mayor riesgo de tumores cut\u00e1neos malignos. El c\u00e1ncer de piel no melanoma (CPNM) representa la mayor proporci\u00f3n de todas las neoplasias malignas postrasplante, con un 40%.  En el caso de los CPNM, el 90-95% son carcinomas de c\u00e9lulas escamosas y basales. El riesgo de padecer un carcinoma de este tipo es significativamente mayor en los pacientes inmunodeprimidos que en la poblaci\u00f3n general [3], y el riesgo tumoral general es de aprox. aument\u00f3 de dos a tres veces [4]. Por esta raz\u00f3n, es crucial una estrecha vigilancia de la piel y puede ser necesario un cambio en la terapia inmunosupresora si se produce una NMSC.<\/p>\n

Un factor importante en la fase tard\u00eda de los cuidados es el problema de los cambios cr\u00f3nicos en el injerto, que casi siempre se producen por razones que a\u00fan no est\u00e1n claras y acortan la vida funcional del injerto. La evoluci\u00f3n de la creatinina y la proteinuria es crucial en el diagn\u00f3stico funcional. Un aumento de la creatinina superior al 15% requiere una aclaraci\u00f3n. Para la excreci\u00f3n de prote\u00ednas, la determinaci\u00f3n del cociente prote\u00edna-creatinina o alb\u00famina-creatinina en la orina espont\u00e1nea suele ser suficiente. Tambi\u00e9n en este caso, la evoluci\u00f3n en el tiempo y el aumento de la excreci\u00f3n de prote\u00ednas son determinantes. Los cambios significativos deben discutirse con el centro de trasplantes. Si es necesario, deber\u00e1 tomarse entonces una decisi\u00f3n sobre ex\u00e1menes adicionales como la detecci\u00f3n de anticuerpos contra el trasplante o una biopsia renal.<\/p>\n

En la fase a largo plazo, es importante que en caso de enfermedad, deterioro de la funci\u00f3n renal, fiebre, dolor o intolerancia a los medicamentos, se contacte una y otra vez con el centro de trasplantes, incluso fuera de las citas acordadas, ya que en estas situaciones a menudo se requiere una r\u00e1pida aclaraci\u00f3n, en cuyo contexto tambi\u00e9n podr\u00eda ser necesario un tratamiento hospitalario.<\/p>\n

Las automediciones de los pacientes son tambi\u00e9n una parte muy importante del seguimiento est\u00e1ndar. Esto incluye la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial, el pulso, la temperatura y el peso corporal, primero a diario y despu\u00e9s de forma intermitente. En particular, un aumento de la temperatura corporal (normalmente un aumento de m\u00e1s de 0,5\u00b0C por encima del rango normal individual) y\/o un aumento de peso significativo de un d\u00eda para otro de m\u00e1s de 1 kg son signos de alarma que los pacientes deben comunicar.  <\/p>\n

F\u00e1rmacos inmunosupresores<\/h2>\n

Con un trasplante, el paciente no se cura, debe tomar medicaci\u00f3n regularmente de por vida. Por lo tanto, las cuestiones de los efectos secundarios y las interacciones deben discutirse siempre con el centro de trasplantes. La norma es la doble terapia para los pacientes con bajo riesgo inmunol\u00f3gico o la triple terapia para los pacientes con mayor riesgo. El tratamiento inmunosupresor suele consistir en un inhibidor de la calcineurina, normalmente tacrolimus (Prograf\u00ae<\/sup> o Advagraf\u00ae<\/sup>, este \u00faltimo es la forma de liberaci\u00f3n sostenida del tacrolimus), en algunos casos alternativamente ciclosporina (Sandimmun Neoral\u00ae). Adem\u00e1s, se utiliza una sustancia antiproliferativa, en la mayor\u00eda de los casos micofenolato (CellCept\u00ae<\/sup> o Myfortic\u00ae<\/sup>), m\u00e1s raramente azatioprina (Imurek\u00ae<\/sup>). En la fase postoperatoria temprana, se suele a\u00f1adir un glucocorticoide como tercer inmunosupresor, que se retira progresivamente al cabo de unos seis meses en funci\u00f3n del riesgo inmunol\u00f3gico y de las directrices del centro (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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El ajuste de la dosis, especialmente de los inhibidores de la calcineurina, se realiza en funci\u00f3n del llamado nivel valle, la determinaci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de sustancia activa en la sangre doce horas despu\u00e9s de la ingesta de la \u00faltima dosis. Se persiguen niveles objetivo individuales, adaptados a la cl\u00ednica (situaci\u00f3n inmunol\u00f3gica, infecci\u00f3n o complicaciones tumorales).<\/p>\n

En cuanto a los inmunosupresores, deben utilizarse los preparados recomendados por el centro de trasplantes. Los cambios en la terapia, la dosis o el cambio a medicamentos gen\u00e9ricos s\u00f3lo deben realizarse en consulta.<\/p>\n

Los inhibidores de la calcineurina, como muchos otros f\u00e1rmacos, se metabolizan a trav\u00e9s del CYP3A, por lo que debe extremarse la precauci\u00f3n al prescribir nuevos medicamentos debido a las posibles interacciones. Los antibi\u00f3ticos macr\u00f3lidos en particular (especialmente la claritromicina y la eritromicina) pueden provocar una toxicidad grave de los inhibidores de la calcineurina al inhibir el CYP3A. Pero los medicamentos a base de plantas tambi\u00e9n tienen un alto potencial de interacci\u00f3n. Por ejemplo, puede producirse una reducci\u00f3n significativa de los niveles de inhibidores de la calcineurina con la hierba de San Juan, y un fuerte aumento con el zumo de pomelo, con el riesgo de rechazo consecutivo o sobreinmunosupresi\u00f3n.<\/p>\n

Otros medicamentos<\/h2>\n

En los procedimientos dentales y las endoscopias con o sin biopsias, la profilaxis antibi\u00f3tica no es obligatoria simplemente porque el paciente requiera inmunosupresi\u00f3n sist\u00e9mica. La terapia antibi\u00f3tica seg\u00fan el r\u00e9gimen de profilaxis de la endocarditis s\u00f3lo suele estar indicada en pacientes que recibir\u00edan profilaxis antibi\u00f3tica incluso sin inmunosupresi\u00f3n y\/o si se planifican intervenciones en una zona infectada. En caso de duda, debe evaluarse la situaci\u00f3n individual del paciente con el centro de trasplantes en funci\u00f3n de su estado inmunitario.<\/p>\n

En la terapia analg\u00e9sica, los AINE y los inhibidores de la COX II deben evitarse a toda costa debido a los diversos efectos secundarios renales posibles (insuficiencia renal aguda inducida por vasomotores, nefritis tubulointersticial, retenci\u00f3n de sal, etc.), como ocurre en general en todos los pacientes con funci\u00f3n renal alterada.<\/p>\n

La funci\u00f3n renal debe tenerse en cuenta a la hora de dosificar el medicamento. En un trasplante que funciona muy bien, la tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG) suele ser superior a 60 ml\/min y 1,73 m2 de<\/sup> superficie corporal. La dosis debe ajustarse para los diferentes rangos de TFG seg\u00fan la informaci\u00f3n del producto.     <\/p>\n

Infecciones urinarias<\/h2>\n

Las infecciones m\u00e1s comunes tras un trasplante de ri\u00f1\u00f3n son las infecciones del tracto urinario. En principio, en el curso a largo plazo s\u00f3lo deben tratarse las infecciones urinarias sintom\u00e1ticas. Antes de iniciar la terapia emp\u00edrica (normalmente con ciprofloxacino o amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico), es imprescindible realizar un urocultivo para el tratamiento posterior en funci\u00f3n de la resistencia.<\/p>\n

En el caso de las infecciones urinarias recurrentes, la terapia emp\u00edrica se selecciona en funci\u00f3n de la resistencia previa a los antibi\u00f3ticos. Por otro lado, debe ponerse en contacto con el centro de trasplantes para aclarar las posibles causas (por ejemplo, reflujo en la edad del trasplante, etc.). Adem\u00e1s, el consumo de ar\u00e1ndanos rojos resp. Se recomienda el zumo de ar\u00e1ndanos como medida profil\u00e1ctica, en algunos casos tambi\u00e9n se puede hablar del uso de L-metionina para la acidificaci\u00f3n urinaria.<\/p>\n

Hiperuricemia y gota<\/h2>\n

Debido a la reducci\u00f3n del aclaramiento renal del \u00e1cido \u00farico, la hiperuricemia es una complicaci\u00f3n frecuentemente observada del tratamiento con inhibidores de la calcineurina. Especialmente con ciclosporina, se han descrito ataques de gota en el 5-10% de los pacientes.<\/p>\n

Para el tratamiento de un ataque agudo de gota, la administraci\u00f3n a corto plazo de esteroides durante tres a cinco d\u00edas (aprox. 20-50 mg\/d). Los AINE deben evitarse estrictamente. La profilaxis con alopurinol no debe administrarse a pacientes en tratamiento continuo con azatioprina porque esta combinaci\u00f3n puede provocar una neutropenia\/agranulocitosis grave.     <\/p>\n

Diarrea y molestias gastrointestinales<\/h2>\n

La diarrea y las molestias gastrointestinales son un problema com\u00fan en los pacientes inmunodeprimidos. Si un paciente se queja de diarrea (>3 heces l\u00edquidas\/puras) que dura m\u00e1s de dos d\u00edas, debe buscarse primero una causa infecciosa (bacteriolog\u00eda general de las heces, norovirus). En caso de persistencia y\/o fiebre concurrente, el paciente debe ser enviado al centro de trasplantes (aclaraci\u00f3n de la infecci\u00f3n por CMV\/colitis por CMV, etc.). Si se sospecha de diarrea inducida por f\u00e1rmacos, que se observa con frecuencia con el micofenolato, sobre todo cuando se desencadena por infecciones, puede ajustarse la dosis de inmunosupresores. En caso de diarrea, tambi\u00e9n est\u00e1 siempre indicado un control precoz del nivel de tacrolimus, ya que puede producirse un aumento de la absorci\u00f3n de tacrolimus y, por tanto, niveles elevados.<\/p>\n

Factores de riesgo cardiovascular<\/h2>\n

Los factores de riesgo cardiovascular deben tratarse de forma coherente. La hipertensi\u00f3n arterial est\u00e1 presente en el 60-80% de los pacientes con trasplante renal [6]. En principio, pueden utilizarse todas las clases de antihipertensivos; al principio, suele emplearse principalmente un antagonista del calcio, utiliz\u00e1ndose tambi\u00e9n inhibidores de la ECA o bloqueadores de los IRA (bloqueo del SRAA) si la funci\u00f3n renal del trasplantado es estable. Si la proteinuria supera 1 g\/24 h, una sustancia para el bloqueo del RAAS es la primera elecci\u00f3n. El objetivo de tensi\u00f3n arterial para la mayor\u00eda de los pacientes trasplantados es de 130\/80 mmHg (en mediciones domiciliarias), en algunos casos los valores objetivo deben fijarse individualmente.  <\/p>\n

La dislipidemia tambi\u00e9n debe tratarse de forma intensiva con medidas relacionadas con el estilo de vida, especialmente el control del peso. Sin embargo, a menudo tambi\u00e9n es necesario un tratamiento farmacol\u00f3gico con una estatina. El valor objetivo de LDL es <2,6 mmol\/l. En este caso tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las interacciones con los inmunosupresores.<\/p>\n

Siempre se debe motivar a los fumadores para que dejen de consumir nicotina y se les deben ofrecer programas para dejar de fumar. Los pacientes obesos pueden beneficiarse del asesoramiento nutricional. Se recomienda la profilaxis con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico para la enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica.<\/p>\n

Diabetes mellitus<\/h2>\n

A menudo, la diabetes mellitus s\u00f3lo reaparece tras el trasplante. En concreto, el tacrolimus, el sirolimus, la terapia con esteroides y la edad avanzada son factores de riesgo de la denominada “Nueva aparici\u00f3n de diabetes tras el trasplante” (NODAT). Adem\u00e1s de las medidas habituales relacionadas con el estilo de vida y los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales como los inhibidores de la DPP4 (sitagliptina), a menudo se considera la insulina al inicio del tratamiento de la NODAT. Si la inmunosupresi\u00f3n puede reducirse en el curso del tratamiento, el metabolismo de la glucosa vuelve a la normalidad en algunos pacientes. El objetivo terap\u00e9utico seg\u00fan las directrices KDIGO es una HbA1C <7-7,5%.<\/p>\n

Deseo de tener hijos<\/h2>\n

Si desea tener hijos, es esencial que se ponga en contacto con el centro de trasplantes para hablar abiertamente de los riesgos y peligros. Tambi\u00e9n suele ser obligatorio un cambio de medicaci\u00f3n antes de un posible embarazo. Un embarazo en una mujer tras un trasplante de ri\u00f1\u00f3n es b\u00e1sicamente un embarazo de alto riesgo y requiere una atenci\u00f3n interdisciplinar estrecha en el centro de trasplantes.<\/p>\n

Vacunas y viajes<\/h2>\n

Por regla general, las vacunaciones completas -seg\u00fan la Recomendaci\u00f3n suiza de vacunaci\u00f3n para personas antes y despu\u00e9s de un trasplante de \u00f3rganos s\u00f3lidos- ya deber\u00edan haberse realizado antes del trasplante en el momento de la inclusi\u00f3n en la lista. Tras el trasplante, las vacunas vivas como las de la rub\u00e9ola o el sarampi\u00f3n est\u00e1n contraindicadas debido a la inmunosupresi\u00f3n. Todas las vacunas no vivas deben actualizarse regularmente seg\u00fan las recomendaciones de vacunaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se recomienda la vacunaci\u00f3n anual contra la gripe. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la respuesta a la vacunaci\u00f3n suele estar algo atenuada bajo terapia inmunosupresora.<\/p>\n

Cuando viaje a pa\u00edses con un mayor riesgo de infecciones gastrointestinales, se recomienda una consulta previa, por ejemplo en un centro de medicina del viajero. Puede obtener informaci\u00f3n sobre la situaci\u00f3n de la resistencia all\u00ed aqu\u00ed. Sobre esta base, se determina la terapia emp\u00edrica recomendada que debe tomarse en caso de urgencia.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En resumen, el \u00e9xito de un trasplante, especialmente en lo que se refiere a la supervivencia del mismo y a la calidad de vida del paciente, depende decisivamente de la estrecha colaboraci\u00f3n entre el m\u00e9dico de familia, el nefr\u00f3logo, el centro de trasplantes y el paciente.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Matas AJ, et al: Informe anual de datos OPTN\/SRTR 2012: Ri\u00f1\u00f3n.<\/li>\n
  2. Kumar D, et al: The AST Handbook of Transplant <\/strong>Infections, Wiley-Blackwell, 2011.<\/li>\n
  3. Zwald FO, et al: C\u00e1ncer de piel en receptores de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos: avances en la terapia y la gesti\u00f3n parte I: Epidemiolog\u00eda del c\u00e1ncer de piel en receptores de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos. J Am Acad Dermatol 2011; 65(2): 253-261.<\/li>\n
  4. Engels E, et al: Espectro del riesgo de c\u00e1ncer entre los receptores estadounidenses de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos. JAMA 2011; 306(17): 1891-1901.<\/li>\n
  5. Kasiske B, et al: Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica KDIGO para el cuidado de receptores de trasplante renal: un resumen. Kidney Int 2010; 77: 299-311.<\/li>\n
  6. Danovitch G: Manual de trasplante renal, Wolters Kluver, 2010.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2015; 10(12): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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