{"id":342298,"date":"2015-12-14T02:00:00","date_gmt":"2015-12-14T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/radioterapia-de-precision-en-el-tratamiento-primario-y-las-oligometastasis\/"},"modified":"2015-12-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-14T01:00:00","slug":"radioterapia-de-precision-en-el-tratamiento-primario-y-las-oligometastasis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/radioterapia-de-precision-en-el-tratamiento-primario-y-las-oligometastasis\/","title":{"rendered":"Radioterapia de precisi\u00f3n en el tratamiento primario y las oligomet\u00e1stasis"},"content":{"rendered":"

Gracias a los r\u00e1pidos avances t\u00e9cnicos en radiooncolog\u00eda, los pacientes con carcinoma de pr\u00f3stata disponen ahora de nuevas opciones de tratamiento, tanto en la terapia primaria como en la situaci\u00f3n metast\u00e1sica. La estereotaxia corporal, en particular, es un enfoque prometedor: la terapia, que puede realizarse de forma ambulatoria en un plazo de una a dos semanas, se caracteriza por una gran precisi\u00f3n y, en consecuencia, una eficacia local muy buena, as\u00ed como por un perfil de efectos secundarios favorable. Sin embargo, la elevada complejidad de esta radioterapia de precisi\u00f3n requiere la disponibilidad de tecnolog\u00edas adecuadas, un equipo multiprofesional excelentemente formado y experimentado y una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar para lograr una aplicaci\u00f3n segura.<\/strong><\/p>\n

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La radioterapia percut\u00e1nea es una opci\u00f3n de tratamiento establecida para el carcinoma de pr\u00f3stata localizado que es equivalente a los procedimientos quir\u00fargicos. La denominada radiaci\u00f3n percut\u00e1nea es el m\u00e9todo de tratamiento m\u00e1s utilizado y numerosos avances t\u00e9cnicos han revolucionado la radioterapia del carcinoma de pr\u00f3stata en los \u00faltimos a\u00f1os. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es ahora un est\u00e1ndar establecido en la mayor\u00eda de los centros y permite adaptar con precisi\u00f3n la dosis de radiaci\u00f3n al tumor. Antes de cada radioterapia, puede utilizarse la radioterapia guiada por la imagen (IGRT) para determinar la posici\u00f3n exacta de la pr\u00f3stata. Incluso durante la sesi\u00f3n de radiaci\u00f3n, se pueden utilizar transpondedores electromagn\u00e9ticos, por ejemplo, para controlar los movimientos de la pr\u00f3stata y la precisi\u00f3n del tratamiento. Los conceptos actuales intentan determinar la denominada lesi\u00f3n tumoral dominante en la pr\u00f3stata con im\u00e1genes multiparam\u00e9tricas de IRM e irradiarla de forma focalizada. Hoy en d\u00eda, estos m\u00e9todos permiten golpear el tumor con gran precisi\u00f3n sin da\u00f1ar la vejiga y, sobre todo, el recto.<\/p>\n

Mientras tanto, se dispone de los primeros resultados a largo plazo de los m\u00e9todos de radioterapia de alta precisi\u00f3n. Estos confirman la superioridad te\u00f3rica de la irradiaci\u00f3n precisa y muestran sistem\u00e1ticamente un excelente control bioqu\u00edmico con, en particular, una reducci\u00f3n de los efectos secundarios rectales [1,2].<\/p>\n

Radioterapia hipofraccionada<\/h2>\n

Tradicionalmente, la radioterapia percut\u00e1nea se realiza en el denominado fraccionamiento convencional. Para el control local del carcinoma de pr\u00f3stata es necesaria una dosis de radiaci\u00f3n de 74-80 Gy: Esta dosis de radiaci\u00f3n se divide en sesiones individuales de radiaci\u00f3n de 2 Gy, de modo que la terapia completa se extiende a lo largo de 37-40 sesiones de radiaci\u00f3n y un periodo de ocho semanas. Esta radiaci\u00f3n fraccionada convencional ha sido el patr\u00f3n oro durante d\u00e9cadas, ya que aprovecha las diferencias radiobiol\u00f3gicas entre las c\u00e9lulas tumorales y el tejido normal. Sin embargo, desde hace algunos a\u00f1os, cada vez hay m\u00e1s pruebas de que el carcinoma de pr\u00f3stata es muy sensible al fraccionamiento y a la duraci\u00f3n total del tratamiento y que, a diferencia de la mayor\u00eda de los dem\u00e1s tumores, no se obtiene ninguna ventaja del fraccionamiento convencional. Por el contrario, el hipofraccionamiento, es decir, la irradiaci\u00f3n con menos sesiones de irradiaci\u00f3n y dosis individuales m\u00e1s altas al mismo tiempo, podr\u00eda incluso mejorar la amplitud terap\u00e9utica o al menos no dar lugar a peores resultados. Se podr\u00eda reducir el tiempo necesario para el paciente, as\u00ed como el consumo de recursos radiooncol\u00f3gicos.<\/p>\n

Los hallazgos radiobiol\u00f3gicos y los avances tecnol\u00f3gicos en radioterapia han sido la base de numerosos ensayos aleatorios que comparan la radioterapia convencional con la hipofraccionada. Para el denominado hipofraccionamiento moderado, se dispone en parte de datos definitivos [3,4], en parte de datos preliminares sobre toxicidad aguda [5,6]. Acortar la radiaci\u00f3n de siete a ocho semanas a cuatro o seis semanas y media no parece afectar a la tolerabilidad y es una alternativa segura al fraccionamiento convencional. En cuanto al control bioqu\u00edmico, tambi\u00e9n hay indicios de equivalencia, pero a\u00fan est\u00e1n pendientes los resultados a largo plazo de estudios importantes [7].<\/p>\n

Irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica corporal primaria<\/h2>\n

La radioterapia estereot\u00e1ctica corporal (SBRT) es la forma extrema de radioterapia de alta precisi\u00f3n e hipofraccionamiento. La radiaci\u00f3n se administra en s\u00f3lo cuatro o cinco sesiones, que se aplican en un plazo de una a dos semanas. Las exigencias de precisi\u00f3n de la radioterapia son a\u00fan mayores. Por ejemplo, todos los estudios utilizan m\u00e9todos para compensar o minimizar los movimientos intrafraccionales de la pr\u00f3stata, logrando as\u00ed una precisi\u00f3n milim\u00e9trica de la irradiaci\u00f3n.<\/p>\n

A\u00fan est\u00e1n pendientes los estudios aleatorizados sobre la estereotaxia corporal, pero en un an\u00e1lisis conjunto de varios estudios prospectivos de fase II se pudieron recoger los resultados de un total de 1100 pacientes [8]. Todos los pacientes hab\u00edan sido tratados con cinco sesiones de SBRT, con una dosis total que oscilaba entre 35-40 Gy. En los pacientes de bajo riesgo (n=641; mediana de seguimiento de 36 meses) y de riesgo intermedio (n=334; mediana de seguimiento de 30,5 meses), el control del PSA a 5 a\u00f1os fue prometedor en un 95% y un 95% respectivamente. 84%. El valor informativo para los pacientes de alto riesgo est\u00e1 limitado por el corto periodo de seguimiento (23 meses) y el reducido n\u00famero de pacientes (n=125).<\/p>\n

La tolerancia de la SBRT es buena. Sin embargo, las dosis de radiaci\u00f3n extremadamente altas de 5\u00d7 10 Gy superan la tolerancia del recto y deben evitarse [9]. Un an\u00e1lisis basado en la base de datos SEER hab\u00eda demostrado recientemente que, en comparaci\u00f3n con la irradiaci\u00f3n fraccionada convencional, la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica no provoca un aumento de los efectos secundarios rectales [10]. Sin embargo, se observ\u00f3 una mayor tasa de efectos secundarios urogenitales, especialmente estenosis de la uretra. Por lo tanto, a\u00fan no es posible realizar una evaluaci\u00f3n final de la SBRT. Por lo tanto, en la actualidad, esta forma compleja de radioterapia de alta precisi\u00f3n s\u00f3lo debe ser ofrecida y evaluada por centros especializados.<\/p>\n

Radioterapia estereot\u00e1ctica corporal en la situaci\u00f3n oligometast\u00e1sica<\/h2>\n

En la situaci\u00f3n metast\u00e1sica, la terapia antihormonal (THA) es el tratamiento de elecci\u00f3n de primera l\u00ednea. Sin embargo, en casos de met\u00e1stasis asintom\u00e1tica limitada, el inicio diferido de la AHT con vigilancia cl\u00ednica activa es una opci\u00f3n [11]. Por ello, en el caso de una carga metast\u00e1sica muy baja, una oligomet\u00e1stasis, se est\u00e1 examinando actualmente si se puede posponer el inicio de la HTA y prolongar la supervivencia sin progresi\u00f3n mediante una medida de terapia local. Especialmente debido al uso generalizado de la PET con colina, en la actualidad vemos m\u00e1s pacientes con met\u00e1stasis solitarias en ganglios linf\u00e1ticos u \u00f3seas y cabe esperar que esta situaci\u00f3n cl\u00ednica sea a\u00fan m\u00e1s frecuente cuando el trazador PSMA est\u00e9 disponible [12].<\/p>\n

En esta situaci\u00f3n, la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica corporal es un tratamiento muy eficaz y bien tolerado. En la actualidad, la metodolog\u00eda de la radioterapia a\u00fan no est\u00e1 suficientemente estandarizada, sobre todo en lo que respecta al volumen objetivo (irradiaci\u00f3n ganglionar electiva), la dosis de irradiaci\u00f3n y la combinaci\u00f3n con la HTA posterior. No obstante, una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica hall\u00f3 una supervivencia libre de progresi\u00f3n del 50% al cabo de uno a tres a\u00f1os [13]. Se produjeron toxicidades de grado 3 en <1% de los pacientes, efectos secundarios de grado 2 en el 8,5%.<\/p>\n

A\u00fan est\u00e1n pendientes los estudios aleatorizados sobre la terapia local en la fase metast\u00e1sica, pero debido al perfil favorable de efectos secundarios, esta opci\u00f3n puede ofrecerse a pacientes seleccionados que rechacen la terapia sist\u00e9mica. Un alto nivel de conocimientos radiooncol\u00f3gicos en radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica corporal es un requisito b\u00e1sico debido a la variabilidad de la localizaci\u00f3n de las met\u00e1stasis y de los \u00f3rganos vecinos en riesgo.<\/p>\n

Por \u00faltimo, estos conceptos innovadores, as\u00ed como la decisi\u00f3n sobre la terapia primaria (por ejemplo, cirug\u00eda frente a radioterapia) deben debatirse en un centro interdisciplinar especializado y debe llevarse a cabo un asesoramiento igualmente interdisciplinar del paciente.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Spratt DE, et al: Supervivencia a largo plazo y toxicidad en pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada de dosis alta para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 85: 686-692.<\/li>\n
  2.  Fonteyne V, et al: Resultados cl\u00ednicos tras la radioterapia de intensidad modulada de dosis alta para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de alto riesgo. Avances en Urolog\u00eda 2012; 2012: 368528.<\/li>\n
  3. Arcangeli S, et al: Resultados actualizados y patrones de fracaso en un ensayo aleatorizado de hipofraccionamiento para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de alto riesgo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: 1172-1178.<\/li>\n
  4. Pollack A, et al: Ensayo aleatorizado de radioterapia de haz externo hipofraccionada para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. J Clin Oncol 2013; 31: 3860-3868.<\/li>\n
  5. Fonteyne V, et al: Radioterapia hipofraccionada de dosis alta para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: resultados a largo plazo de un ensayo multiinstitucional de fase ii. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: e483-e490.<\/li>\n
  6. Aluwini S, et al.: Radioterapia hipofraccionada frente a radioterapia fraccionada convencional para pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (hipo): Resultados de toxicidad aguda de un ensayo aleatorizado de fase 3 de no inferioridad. The Lancet Oncology 2015; 16: 274-283.<\/li>\n
  7. Koontz BF, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del hipofraccionamiento para el tratamiento primario del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Eur Urol 2015 Oct; 68(4): 683-691.<\/li>\n
  8. King CR, et al: Radioterapia corporal estereot\u00e1ctica para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado: An\u00e1lisis agrupado de un consorcio multiinstitucional de ensayos prospectivos de fase ii. Radiother Oncol 2013; 109: 217-221.<\/li>\n
  9. Kim DW, et al: Factores predictivos de la tolerancia rectal observados en un ensayo de fase 1-2 con dosis escalonadas de radioterapia corporal estereot\u00e1ctica para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 89: 509-517.<\/li>\n
  10. Yu JB, et al: Radioterapia corporal estereot\u00e1ctica frente a radioterapia de intensidad modulada para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. J Clin Oncol 2014; 32(12): 1195-1201.<\/li>\n
  11. Heidenreich A, et al: Directrices de la EAU sobre el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Parte ii: Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado, recidivante y resistente a la castraci\u00f3n. Eur Urol 2014; 65: 467-479.<\/li>\n
  12. Afshar-Oromieh A, et al: El valor diagn\u00f3stico de la imagen pet\/ct con el ligando psma marcado con (68)ga hbed-cc en el diagn\u00f3stico del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata recurrente. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42: 197-209.<\/li>\n
  13. Ost P, et al: Terapia dirigida a la met\u00e1stasis de las recidivas regionales y a distancia tras el tratamiento curativo del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura. Eur Urol 2015; 67: 852-863.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(11-12): 11-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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