{"id":342300,"date":"2015-12-22T02:00:00","date_gmt":"2015-12-22T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/anticoagulacion-en-pacientes-con-insuficiencia-renal-y-fibrilacion-auricular\/"},"modified":"2015-12-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-22T01:00:00","slug":"anticoagulacion-en-pacientes-con-insuficiencia-renal-y-fibrilacion-auricular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/anticoagulacion-en-pacientes-con-insuficiencia-renal-y-fibrilacion-auricular\/","title":{"rendered":"Anticoagulaci\u00f3n en pacientes con insuficiencia renal y fibrilaci\u00f3n auricular"},"content":{"rendered":"

En pacientes con insuficiencia renal y fibrilaci\u00f3n auricular, el riesgo de ictus isqu\u00e9mico aumenta considerablemente. En los estadios II y III de insuficiencia renal, los DOAK son una buena alternativa a los antagonistas de la vitamina K; con una reducci\u00f3n constante de la embolia sist\u00e9mica y el ictus isqu\u00e9mico (s\u00f3lo dabigatr\u00e1n), se producen menos complicaciones hemorr\u00e1gicas con los DOAK. En el estadio III, se recomienda una reducci\u00f3n de la dosis para todos los DOAK. En las fases IV y V de la insuficiencia renal, las complicaciones hemorr\u00e1gicas constituyen un riesgo importante. El apixab\u00e1n, el rivaroxab\u00e1n y el edoxab\u00e1n est\u00e1n aprobados para el estadio IV a dosis reducidas, pero debido a la falta de datos, no se puede recomendar el reajuste a estos agentes. Para la insuficiencia renal en estadio V, existe una contraindicaci\u00f3n para todos los DOAK y para los antagonistas de la vitamina K. Si se sigue considerando la anticoagulaci\u00f3n, debe sopesarse con el riesgo individual de ictus y hemorragia.<\/strong><\/p>\n

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La insuficiencia renal cr\u00f3nica (IRC) es una restricci\u00f3n irreversible de la funci\u00f3n renal en la que la funci\u00f3n de filtraci\u00f3n del ri\u00f1\u00f3n est\u00e1 reducida y los productos de degradaci\u00f3n del metabolismo de las prote\u00ednas no pueden eliminarse suficientemente. Sustancias t\u00f3xicas como la creatinina, la urea y el \u00e1cido \u00farico se acumulan en concentraciones elevadas en la sangre y se produce un desequilibrio del balance h\u00eddrico y electrol\u00edtico. A partir de los 30 a\u00f1os, la prevalencia de la CNI es del 7,2% [1]. A partir de los 70 a\u00f1os, la prevalencia se eleva a cerca del 37,8%, lo que la convierte en un problema sanitario mundial. La CNI se define por una reducci\u00f3n de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG), albuminuria y proteinuria [2].<\/p>\n

En general, hay que recordar que existen diferentes m\u00e9todos para la determinaci\u00f3n de la TFG. Para la evaluaci\u00f3n del riesgo, los estadios de la CNI se dividen en cinco categor\u00edas seg\u00fan el FG y la proteinuria (Tab. 1) <\/strong>[2]. La determinaci\u00f3n de la TFG fisiol\u00f3gica mediante un an\u00e1lisis de orina de 24 horas es precisa pero no especialmente pr\u00e1ctica. Por lo tanto, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se utiliza la TFG calculada o estimada (TFGe calculada por Cockroft-Gault, estudio MDRD o CKD-EPI) [2], que puede diferir seg\u00fan el m\u00e9todo de c\u00e1lculo debido a las diferentes f\u00f3rmulas de c\u00e1lculo, especialmente en los estadios superiores de insuficiencia renal.<\/p>\n

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La fibrilaci\u00f3n auricular no valvular (FA) es una arritmia cardiaca intermitente o permanente con una actividad auricular desordenada que no se origina en la v\u00e1lvula mitral. Bas\u00e1ndose en la clasificaci\u00f3n de la NYHA para la insuficiencia cardiaca, la estadificaci\u00f3n se divide en cuatro grados seg\u00fan los s\u00edntomas y el deterioro del paciente por la FVC (Tab. 2) <\/strong>. La FVC tiene una prevalencia de alrededor del 1%, que se divide en un 0,5% de la poblaci\u00f3n de entre 50 y 59 a\u00f1os y hasta un 18% en los mayores de 85 a\u00f1os [3].<\/p>\n

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Relaci\u00f3n entre insuficiencia renal y fibrilaci\u00f3n auricular<\/h2>\n

Algunos estudios ya han demostrado la asociaci\u00f3n entre la CNI y el aumento de la prevalencia de la FVC. La insuficiencia renal se considera otro factor de riesgo de la FVC, junto con la hipertensi\u00f3n arterial [4]. La CNI y la FVC como enfermedades independientes, pero especialmente en combinaci\u00f3n, se asocian a una mayor tasa de mortalidad [5]. En una publicaci\u00f3n con 387 pacientes con FVC, se demostr\u00f3 que la TFGe y la puntuaci\u00f3n CHADS2 son predictores independientes de enfermedad cardiovascular y mortalidad [6]. As\u00ed pues, la FVC y la CNI se asocian a una mayor tasa de mortalidad. Adem\u00e1s, se muestra un aumento de la prevalencia debido a la edad de los pacientes, una influencia de la insuficiencia renal en el desarrollo de la FVC, as\u00ed como una mayor tasa de mortalidad en los pacientes con CNI y FVC.<\/p>\n

Interacci\u00f3n de la insuficiencia renal, la fibrilaci\u00f3n auricular y el ictus<\/h2>\n

La FVC es la causa m\u00e1s frecuente de ictus isqu\u00e9mico. La isquemia cerebral cardioemb\u00f3lica debida \u00fanicamente a la fibrilaci\u00f3n auricular causa alrededor del 20-25% de todos los ictus [7,8]. En un metaan\u00e1lisis reciente, la incidencia de FVC reci\u00e9n detectada tras un accidente isqu\u00e9mico transitorio (AIT) o un ictus fue del 23,7% [9]. Los ictus emb\u00f3licos causados por FVC no s\u00f3lo son mayores que los causados por microangiopat\u00eda o macroangiopat\u00eda, sino que tambi\u00e9n se asocian a d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos m\u00e1s graves y a un aumento de la mortalidad del 20-25% en los primeros 30 d\u00edas [10]. Este riesgo aumenta a\u00fan m\u00e1s cuando hay CNI debido a las correlaciones antes mencionadas. Con una TFGe reducida, el riesgo de ictus cardioemb\u00f3lico aumenta hasta el 39% [11]. Varios estudios demuestran que la ICN es una causa de FVC, pero tambi\u00e9n que el desarrollo de insuficiencia renal que requiere di\u00e1lisis se asocia a mayores tasas de FVC [4,12,13]. Un an\u00e1lisis de cohortes dan\u00e9s de cinco a\u00f1os en pacientes con FVC no valvular e ICN que requer\u00edan di\u00e1lisis confirm\u00f3 que estos pacientes (puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc \u22652) ten\u00edan un riesgo 5,5 veces mayor de ictus isqu\u00e9mico y acontecimientos tromboemb\u00f3licos [14].<\/p>\n

Antagonistas de la vitamina K<\/h2>\n

Los antagonistas de la vitamina K son f\u00e1rmacos anticoagulantes que inhiben la producci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X). Algunos ejemplos son la warfarina, el fenprocum\u00f3n y el acenocumarol. La dosis es individual y se ajusta a la coagulaci\u00f3n actual (INR). El efecto suele tardar unos d\u00edas y dura hasta cinco. En los pacientes renalmente sanos con FVC y una puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc \u22651, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (objetivo INR: 2-3) se considera la terapia m\u00e1s eficaz para la profilaxis del ictus <\/strong>isqu\u00e9mico (fig. 1), <\/strong>mientras que el tratamiento con inhibidores de la funci\u00f3n plaquetaria no puede recomendarse [15].<\/p>\n

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En cambio, la cuesti\u00f3n es m\u00e1s compleja para los pacientes con CNI. Aunque los antagonistas de la vitamina K tambi\u00e9n se han utilizado regularmente en estos pacientes en las \u00faltimas d\u00e9cadas, est\u00e1 contraindicado seg\u00fan las normas de autorizaci\u00f3n (v\u00e9ase el Compendio de medicamentos). Adem\u00e1s, en los \u00faltimos a\u00f1os cada vez hay m\u00e1s pruebas de que la warfarina, por ejemplo, puede provocar nefrocalcinosis y, por tanto, afectar negativamente a la funci\u00f3n renal y al propio resultado a largo plazo [16].<\/p>\n

Curiosamente, paralelamente a la introducci\u00f3n de los nuevos anticoagulantes orales (DOAc), en los \u00faltimos a\u00f1os se ha trabajado m\u00e1s intensamente en la situaci\u00f3n del estudio sobre el tratamiento con antagonistas de la vitamina K en pacientes con CNI. Por ejemplo, un estudio prospectivo sueco de cohortes demostr\u00f3 que la embolia sist\u00e9mica, incluido el ictus, se reduc\u00eda significativamente con el tratamiento con warfarina en pacientes con ICN, FVC e infarto de miocardio previo [17]. Curiosamente, esto tambi\u00e9n se aplicaba a los estadios III y IV del CNI. El estudio ya citado de Bonde et al. demostr\u00f3 que en pacientes con ICN y puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc \u22652, el tratamiento con warfarina redujo el riesgo de ictus grave y hemorragia (HR 0,71; IC 95% 0,57-0,88) [14]. Se obtuvieron resultados similares en un estudio de registro dan\u00e9s: en 132 372 pacientes con FVC que recibieron tratamiento con warfarina, el riesgo de ictus se redujo en un 16% (HR 0,84; IC 95% 0,69-1,01) en aquellos que tuvieron o desarrollaron ICN durante el curso (n=3587) [12]. Curiosamente, este efecto tambi\u00e9n se observ\u00f3 en los pacientes con el grado m\u00e1s alto de ICN o di\u00e1lisis (reducci\u00f3n del riesgo del 56%; CRI 0,44; IC del 95%: 0,26-0,74). Por el contrario, un estudio de cohortes retrospectivo canadiense (que inclu\u00eda un metaan\u00e1lisis) no mostr\u00f3 ning\u00fan efecto favorable de la warfarina sobre la tasa de ictus o la mortalidad en pacientes que requer\u00edan di\u00e1lisis (HR ajustado: 1,14; IC 95%: 0,78-1,67) [18]. En este estudio, predomin\u00f3 un riesgo de hemorragia un 44% mayor en los pacientes tratados con warfarina en comparaci\u00f3n con los que no recib\u00edan anticoagulaci\u00f3n oral (HR ajustado 1,44; IC del 95%: 1,13-1,85) [18].<\/p>\n

Nuevos anticoagulantes orales<\/h2>\n

En todo el mundo se utilizan cada vez m\u00e1s los antagonistas no vitam\u00ednicos de la vitamina K (DOAK; apixab\u00e1n, dabigatr\u00e1n, edoxab\u00e1n y rivaroxab\u00e1n) en lugar de los antagonistas de la vitamina K para la prevenci\u00f3n del ictus emb\u00f3lico cardiog\u00e9nico en la FVC (Fig. 1)<\/strong>. Las ventajas de los DOAK en comparaci\u00f3n con los antagonistas de la vitamina K son el inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido, la semivida m\u00e1s corta y el menor potencial de interacci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos. No es necesaria la determinaci\u00f3n regular de la coagulaci\u00f3n (INR) como con los antagonistas de la vitamina K. Los f\u00e1rmacos no necesitan dosificarse y tienen una dosis est\u00e1ndar de administraci\u00f3n oral \u00fanica (rivaroxaban y edoxaban) o doble (apixaban y dabigatran).<\/p>\n

En los grandes ensayos aleatorizados (ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48, RE-LY y ROCKET AF), estos f\u00e1rmacos demostraron ser equivalentes a la warfarina en cuanto a la profilaxis de nuevos ictus isqu\u00e9micos en pacientes con FHV [19\u201322]. El dabigatr\u00e1n fue la \u00fanica sustancia que mostr\u00f3 una mayor eficacia en la reducci\u00f3n de los accidentes cerebrovasculares isqu\u00e9micos en la dosis de 150 mg en comparaci\u00f3n con la warfarina. Tambi\u00e9n es significativo para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria que los DOAC fueran capaces de reducir la tasa de incidencia de hemorragias intracraneales, en algunos casos considerablemente, en comparaci\u00f3n con la warfarina, con un riesgo general de hemorragia similar [19\u201322]. Es alentador que en la actualidad se disponga de varias opciones para la profilaxis secundaria en pacientes con ictus y FVC. Esto da lugar a la necesidad de comparar los DOAK entre s\u00ed, pero esto parece problem\u00e1tico en t\u00e9rminos de eficacia, ya que no se probaron entre s\u00ed en los ensayos aleatorizados [23,24]. Por otro lado, parece tener m\u00e1s sentido considerar las propiedades de la sustancia, por ejemplo, el metabolismo.<\/p>\n

De hecho, la disfunci\u00f3n renal es un factor diferenciador cr\u00edtico en este caso, ya que aumenta los niveles de DOAc en la sangre, lo que a su vez incrementa la semivida y la eficacia de las sustancias (Tab. 3 <\/strong>). Esto es especialmente cierto en el caso del dabigatr\u00e1n, el 80% del cual se excreta por v\u00eda renal y puede acumularse potencialmente en el ICN. Por lo tanto, la dosis de dabigatr\u00e1n debe reducirse a 2\u00d7 110 mg en el estadio III de ICN. En \u00faltima instancia, esto tambi\u00e9n se aplica a los inhibidores del factor Xa rivaroxaban (reducci\u00f3n a 1\u00d7 15 mg), edoxaban (reducci\u00f3n a 1\u00d7 30 mg) y apixaban (reducci\u00f3n a 2\u00d7 2,5 mg), que se excretan menos por v\u00eda renal, si existe al menos otro cofactor como la edad >80 a\u00f1os o peso <60 kg) (Tab. 3) <\/strong>. Se demostr\u00f3 que los cuatro agentes manten\u00edan su eficacia tras la reducci\u00f3n de la dosis en pacientes con ICN, incluida la eficacia del dabigatr\u00e1n 150 mg en la reducci\u00f3n del ictus isqu\u00e9mico). [22,25\u201327]. Cabe destacar que un an\u00e1lisis de subgrupos del estudio ARISTOTLE sugiere que, especialmente en el caso de la funci\u00f3n renal alterada, existe una ventaja con respecto a la reducci\u00f3n de los episodios hemorr\u00e1gicos, mientras que la protecci\u00f3n contra los episodios isqu\u00e9micos se mantuvo [25]. Esto se confirm\u00f3 en un metaan\u00e1lisis publicado recientemente en el que participaron 40 145 pacientes [28].<\/p>\n

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Procedimiento en caso de insuficiencia renal<\/h2>\n

En conjunto, los datos existentes sugieren que los DOAc son una buena alternativa terap\u00e9utica a los antagonistas de la vitamina K en pacientes con CNI (Fig. 1). Sin embargo, siempre se plantea la cuesti\u00f3n de c\u00f3mo proceder en este caso en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Parece l\u00f3gico que el procedimiento dependa de la extensi\u00f3n del CNI (tabla 4)<\/strong>.<\/p>\n

En pacientes con insuficiencia renal moderada (estadios II y III), pueden considerarse tanto los antagonistas de la vitamina K como los DOAK. [29]Los DOAC parecen ser una buena alternativa a los antagonistas de la vitamina K, especialmente en el estadio II, ya que un metaan\u00e1lisis reciente mostr\u00f3 beneficios en la reducci\u00f3n tanto de la embolia sist\u00e9mica como del ictus isqu\u00e9mico y la reducci\u00f3n de las hemorragias. [30]. En el estadio III de insuficiencia renal, se recomienda una reducci\u00f3n de la dosis para todos los DOAc. En dosis reducidas, estos f\u00e1rmacos son una buena alternativa a los antagonistas de la vitamina K, ya que las tasas de hemorragia fueron significativamente m\u00e1s bajas con la misma reducci\u00f3n de los acontecimientos emb\u00f3licos (s\u00f3lo el dabigatr\u00e1n conserva el efecto reductor del ictus) [29,30].<\/p>\n

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Rivaroxaban, apixaban y edoxaban est\u00e1n aprobados en principio en dosis reducidas para el tratamiento en pacientes con ICN de grado IV. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la ICN de grado IV era una contraindicaci\u00f3n en los grandes ensayos aleatorizados y, en \u00faltima instancia, no se dispone de datos s\u00f3lidos sobre la eficacia y las complicaciones hemorr\u00e1gicas. Por lo tanto, no puede recomendarse el uso de DOAK para esta fase de insuficiencia renal [29]. En EE.UU., pero no en Europa, se ha aprobado una dosis baja de dabigatr\u00e1n (2\u00d7 75 mg) en pacientes con CNI en estadio IV bas\u00e1ndose en simulaciones de dosis y eficacia en pacientes con CNI.<\/p>\n

En la insuficiencia renal en estadio V o en pacientes sometidos a hemodi\u00e1lisis, el tratamiento DOAK no puede recomendarse, ya que simplemente no existen datos fiables. El dabigatr\u00e1n y el rivaroxab\u00e1n mostraron mayores tasas de hemorragia en comparaci\u00f3n con la warfarina en un estudio reciente en pacientes que requer\u00edan di\u00e1lisis, pero el n\u00famero de pacientes era muy peque\u00f1o y los acontecimientos globales fueron pocos (n=8064 warfarina frente a n=281 dabigatr\u00e1n y n=244 rivaroxab\u00e1n) [31]. La insuficiencia renal en estadio V fue una contraindicaci\u00f3n en los ensayos cl\u00ednicos y tambi\u00e9n se nombra como tal en la informaci\u00f3n del producto de los respectivos preparados. Una alternativa en el sentido de una decisi\u00f3n terap\u00e9utica individual son los antagonistas de la vitamina K, que, sin embargo, como ya se ha mencionado, tambi\u00e9n est\u00e1n contraindicados en la ICN y en un an\u00e1lisis reciente no pudieron prevenir de forma significativa los acontecimientos emb\u00f3licos, sino que dieron lugar a m\u00e1s hemorragias [18].<\/p>\n

Control de la funci\u00f3n renal<\/h2>\n

Una ventaja considerable de los DOAK es que no es necesaria una vigilancia estrecha, como la del INR con los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, debido a las v\u00edas metab\u00f3licas descritas, se requiere urgentemente un seguimiento regular de la funci\u00f3n renal. En pacientes renales sanos, los intervalos anuales son suficientes. Sin embargo, los pacientes con ICN deben ser vigilados m\u00e1s estrechamente en funci\u00f3n del estadio de la ICN, la edad, las enfermedades concomitantes y el DOAK utilizado, ya que el dabigatr\u00e1n en particular, y en menor medida el edoxab\u00e1n, se metabolizan en mayor medida a trav\u00e9s del ri\u00f1\u00f3n (Tabla 4<\/strong>).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Los pacientes con insuficiencia renal y fibrilaci\u00f3n auricular se encuentran entre los de mayor riesgo de sufrir un ictus isqu\u00e9mico. En este contexto, debe considerarse urgentemente la anticoagulaci\u00f3n oral de estos pacientes. De hecho, sin embargo, dependiendo del grado de insuficiencia renal, la anticoagulaci\u00f3n puede suponer un verdadero reto terap\u00e9utico, ya que las complicaciones hemorr\u00e1gicas son un grave riesgo, especialmente en los estadios IV y V. Por el contrario, los estadios II y III de insuficiencia renal son relativamente poco problem\u00e1ticos, en los que la terapia con un DOAK es una buena alternativa al Marcumar o al Fenprocum\u00f3n y se producen menos complicaciones hemorr\u00e1gicas con la misma eficacia en cuanto a la reducci\u00f3n de eventos emb\u00f3licos.<\/p>\n

Los estadios IV y V de la insuficiencia renal son m\u00e1s problem\u00e1ticos. Aunque el apixaban, el rivaroxaban y tambi\u00e9n el edoxaban est\u00e1n aprobados para este estadio en dosis reducidas, no se puede recomendar un nuevo ajuste sobre estas sustancias debido a la falta de datos s\u00f3lidos. Sin embargo, es concebible que los pacientes que est\u00e9n en tratamiento con uno de los DOAc mencionados y alcancen el estadio IV en el curso de la terapia deban permanecer con \u00e9l bajo un control estricto de su funci\u00f3n renal, con la esperanza de que su funci\u00f3n renal mejore de nuevo a medio plazo. Para la insuficiencia renal en estadio V, existe una contraindicaci\u00f3n para todos los DOAK. Lo mismo ocurre con los antagonistas de la vitamina K y los datos no demuestran ning\u00fan beneficio. En \u00faltima instancia, debe tomarse una decisi\u00f3n individual para estos pacientes, teniendo en cuenta el riesgo individual de ictus as\u00ed como las enfermedades concomitantes.<\/p>\n

Conflictos de intereses<\/h2>\n

Los autores declaran no estar guiados por ning\u00fan inter\u00e9s econ\u00f3mico en la elaboraci\u00f3n del art\u00edculo.
\nlet. Wolf-R\u00fcdiger Sch\u00e4bitz recibi\u00f3 honorarios como ponente de Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer-BMS y Daiichi. Fr\u00e9d\u00e9ric Zuhorn no tiene ning\u00fan conflicto de intereses.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Zhang QL, Rothenbacher D: Prevalencia de la enfermedad renal cr\u00f3nica en estudios poblacionales: revisi\u00f3n sist\u00e9mica. BMC Salud P\u00fablica 2008; 8: 117.<\/li>\n
  2. Fundaci\u00f3n Nacional del Ri\u00f1\u00f3n: Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica K\/DOQI para la enfermedad renal cr\u00f3nica: evaluaci\u00f3n, clasificaci\u00f3n y estratificaci\u00f3n. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.<\/li>\n
  3. Camm AJ, et al: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.<\/li>\n
  4. Horio T, et al: La enfermedad renal cr\u00f3nica como factor de riesgo independiente de fibrilaci\u00f3n auricular de nueva aparici\u00f3n en pacientes hipertensos. J Hypertens 2010 ago; 28(8): 1738-1744.<\/li>\n
  5. Go AS, et al: La enfermedad renal cr\u00f3nica y los riesgos de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalizaci\u00f3n. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305.<\/li>\n
  6. Nakagawa K, et al: La enfermedad renal cr\u00f3nica y la puntuaci\u00f3n CHADS(2) predicen de forma independiente los episodios cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular. Am J Cardiol 2011; 107: 912-916.<\/li>\n
  7. Marini C, et al: Contribuci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular a la incidencia y el desenlace del ictus isqu\u00e9mico: resultados de un estudio poblacional. Ictus 2005; 36: 1115-1119.<\/li>\n
  8. Kolominsky-Rabas PL, et al: Epidemiolog\u00eda de los subtipos de ictus isqu\u00e9mico seg\u00fan los criterios TOAST: incidencia, recurrencia y supervivencia a largo plazo en los subtipos de ictus isqu\u00e9mico: un estudio basado en la poblaci\u00f3n. Ictus 2001; 32: 2735-2740.<\/li>\n
  9. Sposato LA, et al: Diagn\u00f3stico de la fibrilaci\u00f3n auricular tras un ictus y un accidente isqu\u00e9mico transitorio: revisi\u00f3n sist\u00e9mica y metaan\u00e1lisis. Lancet Neurol 2015; 14: 377-387.<\/li>\n
  10. Riva N, Lip GY: Una nueva era para la anticoagulaci\u00f3n en la fibrilaci\u00f3n auricular. \u00bfQu\u00e9 anticoagulante debemos elegir para la prevenci\u00f3n a largo plazo de las complicaciones tromboemb\u00f3licas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular? Pol Arch Med Wewn 2012; 122: 45-53.<\/li>\n
  11. Go AS, et al, ATRIA Study Investigators: Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation 2009; 119: 1363-1369.<\/li>\n
  12. Olesen JB, et al: Accidente cerebrovascular y hemorragia en la fibrilaci\u00f3n auricular con enfermedad renal cr\u00f3nica. N Eng J Med 2012; 367: 625-635.<\/li>\n
  13. Bansal N, et al: Fibrilaci\u00f3n auricular incidente y riesgo de enfermedad renal terminal en adultos con enfermedad renal cr\u00f3nica. Circulation 2013; 127: 569-574.<\/li>\n
  14. Bonde AN, et al: Beneficio cl\u00ednico neto del tratamiento antitromb\u00f3tico en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y enfermedad renal cr\u00f3nica: un estudio de cohortes observacional a escala nacional. J Am Coll Cardiol 2014 Dic 16; 64(23): 2471-2482.<\/li>\n
  15. Diener HC, Weimer C: La nueva directriz S3 “Prevenci\u00f3n de accidentes cerebrovasculares” de la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda y la Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares. Psicofarmacoterapia 2013; 20: 58-65.<\/li>\n
  16. Brodsky SV, et al.: La nefropat\u00eda relacionada con la warfarina se produce en pacientes con y sin enfermedad renal cr\u00f3nica y se asocia a una mayor tasa de mortalidad. Kidney Int 2011 jul; 80(2): 181-189.<\/li>\n
  17. Carrero JJ, et al: Warfarina, disfunci\u00f3n renal y resultados tras un infarto agudo de miocardio en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. JAMA 2014; 311(9): 919-928.<\/li>\n
  18. Shah M, et al: El uso de warfarina y el riesgo de ictus y hemorragia en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular sometidos a di\u00e1lisis. Circulation 2014; 129: 1196-1203.<\/li>\n
  19. Granger CB, et al, Comit\u00e9s e investigadores de ARISTOTLE: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.<\/li>\n
  20. Patel MR, et al, ROCKET AF Investigators: Rivaroxaban versus warfarina en la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.<\/li>\n
  21. Connolly SJ, et al, Comit\u00e9 directivo e investigadores de RE-LY: Dabigatr\u00e1n frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.<\/li>\n
  22. Giugliano RP, et al: Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104.<\/li>\n
  23. Lip GY, et al: Comparaciones indirectas de los nuevos f\u00e1rmacos anticoagulantes orales en cuanto a eficacia y seguridad cuando se utilizan para la prevenci\u00f3n de la estola en la fibrilaci\u00f3n auricular. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 738-746.<\/li>\n
  24. Ruff CT, et al: Comparaci\u00f3n de la eficacia y la seguridad de los nuevos anticoagulantes orales con la warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular: un metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados. Lancet 2014; 383: 955-962.<\/li>\n
  25. Hohnloser SH, et al: Eficacia del apixaban en comparaci\u00f3n con la warfarina en relaci\u00f3n con la funci\u00f3n renal en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular: conclusiones del ensayo ARISTOTLE. Eur Heart J 2012; 33: 2821-2830.<\/li>\n
  26. Fox KA, et al: Prevenci\u00f3n del ictus y la embolia sist\u00e9mica con rivaroxab\u00e1n en comparaci\u00f3n con warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular e insuficiencia renal moderada. Eur Heart J 2011; 32: 2387-2394.<\/li>\n
  27. Hijazi Z, et al: Eficacia y seguridad del dabigatr\u00e1n comparado con la warfarina en relaci\u00f3n con la funci\u00f3n renal basal en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. Circulation 2014; 129: 961-970.<\/li>\n
  28. Pathak R, et al: Metaan\u00e1lisis sobre el riesgo de hemorragia con apixaban en pacientes con insuficiencia renal. Am J Cardiol 2015 Feb 1; 115(3): 323-327.<\/li>\n
  29. Heidbuchel H, et al.: Gu\u00eda pr\u00e1ctica actualizada de la Asociaci\u00f3n Europea del Ritmo Cardiaco sobre el uso de anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K en pacientes con enfermedad no valvular.<\/li>\n
  30. fibrilaci\u00f3n auricular. Europace 2015 oct; 17(10): 1467-1507.<\/li>\n
  31. Sardar P, et al: Nuevos anticoagulantes orales en pacientes con insuficiencia renal: un metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados. Can J Cardiol 2014 ago; 30(8): 888-897.<\/li>\n
  32. Chan KE, et al: Uso de dabigatr\u00e1n y rivaroxab\u00e1n en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular en hemodi\u00e1lisis. Circulation 2015; 131: 972-979.<\/li>\n
  33. Reinecke H, Engelbertz C, Sch\u00e4bitz WR: Prevenci\u00f3n del ictus en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica y fibrilaci\u00f3n auricular: beneficios y riesgos de los anticoagulantes orales antiguos y nuevos. Ictus 2013 oct; 44(10): 2935-2941.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(6): 16-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En pacientes con insuficiencia renal y fibrilaci\u00f3n auricular, el riesgo de ictus isqu\u00e9mico aumenta considerablemente. En los estadios II y III de insuficiencia renal, los DOAK son una buena alternativa…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54048,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Pruebas y consideraciones pr\u00e1cticas","footnotes":""},"category":[11324,11478,11321,11377,11552],"tags":[15516,12820,15519,14828,15810,40667],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342300","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-hematologia","category-nefrologia","category-rx-es","tag-anticoagulacion","tag-apoplejia","tag-doak-es","tag-fibrilacion-auricular","tag-insuficiencia-renal-es","tag-isquemica-es-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 20:34:29","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342300","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342300"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342300\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54048"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342300"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342300"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342300"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342300"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}