{"id":342313,"date":"2015-12-15T02:00:00","date_gmt":"2015-12-15T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuales-son-las-indicaciones-de-la-intervencion-percutanea\/"},"modified":"2015-12-15T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-15T01:00:00","slug":"cuales-son-las-indicaciones-de-la-intervencion-percutanea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuales-son-las-indicaciones-de-la-intervencion-percutanea\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1les son las indicaciones de la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea?"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable e indicaci\u00f3n de revascularizaci\u00f3n tienen una ventaja de supervivencia tras la cirug\u00eda de bypass coronario. Para la revascularizaci\u00f3n deben utilizarse principalmente injertos arteriales. En pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable, a\u00fan no hay pruebas de la superioridad en la reducci\u00f3n de la mortalidad de una combinaci\u00f3n de intervenci\u00f3n percut\u00e1nea (ICP) y tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo frente a un tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo solo. En situaciones estables y con una anatom\u00eda coronaria compleja, no debe realizarse una ICP ad hoc sin un diagn\u00f3stico funcional cardiaco adecuado y sin educar al paciente. Siempre debe haber una evaluaci\u00f3n interdisciplinar. Los pacientes no s\u00f3lo deben ser evaluados mediante sistemas de puntuaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n mediante la historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica (estado general) y la atenci\u00f3n a enfermedades adicionales que no est\u00e9n incluidas en el sistema de puntuaci\u00f3n principal.<\/strong><\/p>\n

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Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental. Esto incluye la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, causada con mayor frecuencia por la enfermedad arterial coronaria (EAC) con cambios arterioscler\u00f3ticos en las arterias coronarias. En resumen, se divide en una forma estable y otra inestable.<\/p>\n

La forma inestable incluye el s\u00edndrome coronario agudo (SCA, infarto de miocardio con o sin elevaci\u00f3n del ST en el ECG). La cardiopat\u00eda coronaria estable suele deberse a una placa dura y rica en col\u00e1geno que provoca una angina estable reversible por una constricci\u00f3n luminal de aproximadamente el 70% en condiciones de mayor demanda de ox\u00edgeno. Por el contrario, en el SCA, el flujo sangu\u00edneo se reduce de forma cr\u00edtica por la ruptura de las placas blandas ricas en l\u00edpidos en presencia de las estenosis de mayor grado u oclusiones agudas. Los pacientes con SCA tambi\u00e9n muestran habitualmente menos vasos afectados con menos estenosis y oclusiones, es decir, una colateralizaci\u00f3n m\u00e1s deficiente [1]. Seg\u00fan las distintas situaciones iniciales, las recomendaciones terap\u00e9uticas tambi\u00e9n son diferentes.<\/p>\n

Actualmente sigue sin haber ventaja de supervivencia con la ACTP en comparaci\u00f3n con los f\u00e1rmacos<\/h2>\n

En los pacientes con SCA, est\u00e1 generalmente aceptado que la revascularizaci\u00f3n coronaria reduce el riesgo de muerte y de infarto de miocardio [2]. En los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable que requieren una intervenci\u00f3n, se ha demostrado hasta ahora que, en general, existe una clara ventaja de supervivencia para estos pacientes tras la cirug\u00eda de bypass aortocoronario (BAC) [3], por lo que los injertos arteriales se utilizan principalmente para la revascularizaci\u00f3n en la cirug\u00eda de BAC y la arteria mamaria interna debe cosecharse esqueletizada [4,5]. En la enfermedad multivaso, la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica completa es superior a la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica de s\u00f3lo la arteria culpable en t\u00e9rminos de supervivencia global y tiempo hasta la reintervenci\u00f3n [6].<\/p>\n

En la actualidad, la angioplastia coronaria transluminal percut\u00e1nea (ACTP) con colocaci\u00f3n de stent no aporta un beneficio de supervivencia significativo en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico [7]. Los resultados de los ensayos COURAGE y BARI 2D mostraron que los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable y una carga ateroscler\u00f3tica e isqu\u00e9mica comparable ten\u00edan un riesgo similar de muerte e infarto de miocardio tras la ACTP y la colocaci\u00f3n de un stent y un tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo solo [8,9]. Esto podr\u00eda cambiar con el uso de los \u00faltimos stents recubiertos, pero a\u00fan no se dispone de resultados concluyentes a largo plazo [10]. El hecho de que los s\u00edntomas de la cardiopat\u00eda coronaria pueden mejorar con la ACTP y que \u00e9sta tambi\u00e9n mejora la calidad de vida fue confirmado, entre otros, por el estudio RITA-2 [11,12].<\/p>\n

Nuevo estudio ISCHEMIA<\/h2>\n

En todos los estudios anteriores, los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable s\u00f3lo fueron asignados a los distintos grupos terap\u00e9uticos tras el cateterismo card\u00edaco diagn\u00f3stico. Por ello, ahora se ha puesto en marcha un ensayo cl\u00ednico mundial (ISCHEMIA) que incluir\u00e1 a 8.000 pacientes en 400 centros [13]. En este estudio, por primera vez, los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable se asignan aleatoriamente a uno de los grupos antes del cateterismo card\u00edaco para evaluar la terapia \u00f3ptima (“f\u00e1rmaco + stent” frente a “f\u00e1rmaco solo”).<\/p>\n

Directrices actuales<\/h2>\n

Las actuales directrices europeas de 2014 recomiendan la revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica para los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable si siguen sintom\u00e1ticos a pesar de un tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo y presentan una estenosis de las arterias coronarias superior al 50% (tab. 1) <\/strong>[14]. Adem\u00e1s, se recomienda la revascularizaci\u00f3n en pacientes asintom\u00e1ticos para mejorar el pron\u00f3stico si presentan una estenosis del tronco principal o de la arteria RIVA (R. interventricular anterior) proximal superior al 50%, una enfermedad de dos o tres vasos con estenosis superior al 50% y una FEVI concomitante inferior al 40%, una \u00fanica arteria coronaria permeable con una estenosis superior al 50% o una gran zona de isquemia superior al 10% del ventr\u00edculo izquierdo.<\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1ndo est\u00e1 indicada la ICP ad hoc?<\/h2>\n

Aunque las indicaciones de la revascularizaci\u00f3n coronaria parecen claras, el tipo de revascularizaci\u00f3n es discutible. En la cardiopat\u00eda coronaria estable, el diagn\u00f3stico se confirma actualmente sobre todo mediante angiograf\u00eda coronaria. Si durante esta angiograf\u00eda diagn\u00f3stica se realiza simult\u00e1neamente una intervenci\u00f3n, la denominada ICP ad hoc, \u00e9sta s\u00f3lo est\u00e1 justificada despu\u00e9s de que se haya proporcionado previamente suficiente informaci\u00f3n al paciente y se hayan realizado diagn\u00f3sticos card\u00edacos completos que incluyan pruebas funcionales del coraz\u00f3n (eventualmente pruebas de esfuerzo, eventualmente medici\u00f3n de la reserva fraccional de flujo en caso de estenosis coronarias moderadamente graves, diagn\u00f3stico de viabilidad en caso de funci\u00f3n ventricular izquierda deficiente) [14].<\/p>\n

Los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria estable y patolog\u00eda coronaria compleja, incluidas las lesiones del tronco principal o la estenosis RIVA proximal y la enfermedad coronaria de tres vasos, no deben tratarse normalmente ad hoc, sino que deben ser discutidos primero por el HeartTeam. El HeartTeam debe estar formado al menos por cardi\u00f3logos intervencionistas, cirujanos cardiacos y cardi\u00f3logos no intervencionistas [14].<\/p>\n

En cambio, en la situaci\u00f3n aguda, la intervenci\u00f3n ad hoc de la lesi\u00f3n culpable est\u00e1 indicada sin discusi\u00f3n previa en el HeartTeam; los par\u00e1metros relevantes son la isquemia progresiva, la inestabilidad hemodin\u00e1mica, el edema pulmonar, la arritmia ventricular recurrente o la oclusi\u00f3n completa de la arteria coronaria causante.<\/p>\n

Puntuaci\u00f3n SYNTAX y EuroSCORE<\/h2>\n

En funci\u00f3n de los hallazgos de la angiograf\u00eda coronaria, existe entonces una indicaci\u00f3n clara de cirug\u00eda para la cardiopat\u00eda coronaria estable en caso de estenosis proximal RIVA de alto grado, estenosis del tronco principal o enfermedad de tres vasos y bajo riesgo quir\u00fargico simult\u00e1neo (tab. 2). La denominada puntuaci\u00f3n SYNTAX est\u00e1 disponible para la ACTP [15]. Puede utilizarse para predecir la mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad compleja de tres vasos o estenosis del tronco principal izquierdo. La puntuaci\u00f3n SYNTAX se compone de una combinaci\u00f3n de caracter\u00edsticas anat\u00f3micas de los vasos coronarios y eval\u00faa la complejidad de la CC. Una puntuaci\u00f3n SYNTAX >22 favorece la cirug\u00eda ACB, una puntuaci\u00f3n SYNTAX \u226422 favorece la ACTP. Esto incluye la enfermedad de vaso \u00fanico o de rama con o sin estenosis RIVA proximal, la estenosis de tronco principal con una puntuaci\u00f3n SYNTAX baja y la enfermedad de tres vasos con una puntuaci\u00f3n SYNTAX baja como indicaciones de las directrices (Tab. 2) <\/strong>[14]. Para determinar el riesgo quir\u00fargico en la cirug\u00eda de la ACB, en Europa se utiliza principalmente el EuroSCORE II [16].<\/p>\n

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Decisi\u00f3n terap\u00e9utica: m\u00e1s que una evaluaci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n<\/h2>\n

Sin embargo, estas puntuaciones s\u00f3lo pueden utilizarse para evaluar el riesgo estad\u00edstico, pero no pueden predecir los acontecimientos futuros reales que se producir\u00e1n en el paciente individual. Es indispensable la evaluaci\u00f3n de la situaci\u00f3n global, el estado general con la evaluaci\u00f3n directa del paciente mediante anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica, as\u00ed como la evaluaci\u00f3n conjunta de enfermedades adicionales que no est\u00e9n incluidas en el sistema de puntuaci\u00f3n primario. <\/p>\n

Teniendo en cuenta la relaci\u00f3n beneficio-riesgo, la decisi\u00f3n de tratamiento debe tomarse ponderando los riesgos potenciales para el paciente: Entre ellos se incluyen la muerte periprocedimiento, el infarto de miocardio, el ictus, la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo, as\u00ed como la revascularizaci\u00f3n repetida. Otros criterios importantes son la anatom\u00eda coronaria, la edad, las enfermedades y dolencias concomitantes existentes, as\u00ed como la opini\u00f3n y preferencia del paciente. Debe existir el requisito \u00e9tico de informar al paciente de forma imparcial, transparente y exhaustiva sobre las opciones terap\u00e9uticas diferentes y alternativas, con sus ventajas e inconvenientes, y de darle tiempo suficiente para tomar una decisi\u00f3n (varios d\u00edas entre el diagn\u00f3stico y la terapia).<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Agewall S: Enfermedad coronaria aguda y estable: diferentes factores de riesgo. Eur Heart J 2008; 29: 1927-1929.<\/li>\n
  2. Fox KA, et al: Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. Am J Coll Cardiol 2010; 55: 2435-2445.<\/li>\n
  3. Yusuf S, et al: Efecto de la cirug\u00eda de injerto de bypass arterial coronario en la supervivencia: visi\u00f3n general de los resultados a 10 a\u00f1os de los ensayos aleatorizados por la Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-570.<\/li>\n
  4. Locker C, et al: Los injertos arteriales m\u00faltiples mejoran la supervivencia tard\u00eda de los pacientes sometidos a cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n coronaria. Circulation 2012; 126: 1023-1030.<\/li>\n
  5. Ali E, et al: \u00bfOfrece la arteria tor\u00e1cica interna izquierda esqueletizada o pediculada la mejor permeabilidad del injerto? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10(1): 97-104.<\/li>\n
  6. Habib RH, et al: CABG frente a ICP. J Am Coll Cardiol 2015; 66(13): 1417-1427.<\/li>\n
  7. Stergiopoulos K, et al: Implantaci\u00f3n inicial de stent coronario con terapia m\u00e9dica frente a terapia m\u00e9dica sola para la enfermedad arterial coronaria estable: metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorizados. Arch Intern Med 2012; 172: 312-319.<\/li>\n
  8. Boden WE, et al: Tratamiento m\u00e9dico \u00f3ptimo con o sin ICP para la enfermedad coronaria estable. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516.<\/li>\n
  9. Chaitman BR, et al: The bypass angioplasty revascularization investigation 2 diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation 2009; 120(25): 2529-2540.<\/li>\n
  10. Hlatky MA, et al: Impacto de los stents liberadores de f\u00e1rmacos en la eficacia comparativa de la cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n coronaria y la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea. Am Heart J 2015; 169(1): 149-154.<\/li>\n
  11. Henderson RA, et al: Resultado a siete a\u00f1os en el ensayo RITA-2: angioplastia coronaria frente a tratamiento m\u00e9dico. J Am Coll Cardiol 2003; 42(7): 1161-1170.<\/li>\n
  12. Pocock SJ, et al: Calidad de vida tras la angioplastia coronaria o el tratamiento m\u00e9dico continuado de la angina de pecho: tres a\u00f1os de seguimiento en el ensayo RITA-2. Intervenci\u00f3n aleatoria Tratamiento de la angina de pecho. J Am Coll Cardiol 2000; 35(4): 907-914.<\/li>\n
  13. www.ischemiatrial.org<\/li>\n
  14. Windecker S, et al: 2014 ESC\/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.<\/li>\n
  15. Mohr FW, et al: Cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n coronaria frente a intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea en pacientes con enfermedad de 3 vasos y enfermedad coronaria principal izquierda: seguimiento a 5 a\u00f1os del ensayo cl\u00ednico aleatorizado SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638. www.syntaxscore.com<\/li>\n
  16. Nashef SA, et al: EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(4): 734-744.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(6): 9-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable e indicaci\u00f3n de revascularizaci\u00f3n tienen una ventaja de supervivencia tras la cirug\u00eda de bypass coronario. Para la revascularizaci\u00f3n deben utilizarse principalmente injertos…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54033,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Enfermedad coronaria estable","footnotes":""},"category":[11324,11475,11478,11552],"tags":[44009,30206,22224,44016,16863,43988,44003,43982,43993,43997,28301],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342313","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-estudios","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-acb-es","tag-bypass-es","tag-chd-es","tag-coraje","tag-enfermedad-coronaria-es","tag-estable","tag-injertos","tag-intervencion","tag-percutanea","tag-puntuacion","tag-stent-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 06:24:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342313","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342313"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342313\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54033"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342313"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342313"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342313"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342313"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}