{"id":342359,"date":"2015-12-13T02:00:00","date_gmt":"2015-12-13T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/razon-para-ajustar-las-indicaciones\/"},"modified":"2015-12-13T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-13T01:00:00","slug":"razon-para-ajustar-las-indicaciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/razon-para-ajustar-las-indicaciones\/","title":{"rendered":"\u00bfRaz\u00f3n para ajustar las indicaciones?"},"content":{"rendered":"

El tratamiento de la estenosis del tronco principal y la enfermedad multivaso mediante ICP es equivalente a la cirug\u00eda de bypass si la puntuaci\u00f3n de sintaxis es baja. La complejidad de las estenosis coronarias es crucial para la decisi\u00f3n del tratamiento: cuanto m\u00e1s complejas, m\u00e1s ventajas tiene la cirug\u00eda de bypass. Los diab\u00e9ticos en particular se benefician de la cirug\u00eda de bypass para la enfermedad multivaso. La decisi\u00f3n terap\u00e9utica individual -por parte de un equipo card\u00edaco con cardiocirujanos, cardi\u00f3logos y, si es necesario, expertos de otras disciplinas- teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente es de vital importancia, especialmente para los pacientes con enfermedades m\u00e1s complejas.<\/strong><\/p>\n

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La cirug\u00eda de bypass (CABG) era la \u00fanica opci\u00f3n de revascularizaci\u00f3n para la enfermedad arterial coronaria (EAC) hasta que Andreas Gr\u00fcntzig realiz\u00f3 la primera dilataci\u00f3n percut\u00e1nea con bal\u00f3n (ICP) en 1977. Sin embargo, en los inicios de la ICP, la tasa de complicaciones debidas a la oclusi\u00f3n aguda del vaso y el riesgo de reestenosis eran elevados, lo que imped\u00eda el uso de la ICP en la cardiopat\u00eda coronaria compleja. Con la introducci\u00f3n del stent, se asegur\u00f3 el \u00e9xito agudo de la ICP, por lo que \u00e9sta se estableci\u00f3 r\u00e1pidamente como terapia para el infarto agudo de miocardio, as\u00ed como para la enfermedad de uno y dos vasos. El desarrollo de los stents liberadores de f\u00e1rmacos (DES) tambi\u00e9n redujo significativamente el elevado riesgo de reestenosis en el stent asociado al uso de stents sin recubrimiento y ampli\u00f3 el uso de la ICP para incluir lesiones m\u00e1s complejas, la enfermedad multivaso y el tronco principal. Esto provoc\u00f3 un descenso del n\u00famero de revascularizaciones quir\u00fargicas y un aumento del n\u00famero de ICP.<\/p>\n

La revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica se ha estudiado en un gran n\u00famero de ensayos aleatorizados en comparaci\u00f3n con la mayor\u00eda de las dem\u00e1s intervenciones m\u00e9dicas, y hasta 2009 s\u00f3lo hab\u00eda ensayos m\u00e1s peque\u00f1os que comparaban la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica frente a la ICP con stents liberadores de f\u00e1rmacos. As\u00ed pues, no se dispon\u00eda de pruebas cient\u00edficas para el uso de la ICP en la enfermedad multivaso y\/o la estenosis del tronco principal.<\/p>\n

Estudio SYNTAX<\/h2>\n

El ensayo SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery) se dise\u00f1\u00f3 para encontrar la forma \u00f3ptima de terapia para pacientes con enfermedad coronaria multivaso y\/o estenosis del tronco principal [1]. El estudio multic\u00e9ntrico prospectivo aleatorizado incluy\u00f3 a 1.800 pacientes de 85 centros de Europa y EE.UU. con enfermedad coronaria probada de tres vasos y\/o estenosis del tronco principal. Una novedad significativa en el dise\u00f1o del ensayo SYNTAX en comparaci\u00f3n con ensayos anteriores fue que un equipo formado por un cardi\u00f3logo intervencionista y un cirujano cardiaco evalu\u00f3 la idoneidad del paciente para ambas formas de tratamiento. Adem\u00e1s, se cuantific\u00f3 la complejidad de los hallazgos coronarios mediante la reci\u00e9n desarrollada puntuaci\u00f3n SYNTAX (Fig. 1)<\/strong>, que se utiliz\u00f3 para dividir a la poblaci\u00f3n del estudio en grupos con una puntuaci\u00f3n baja (<23), intermedia (23-32) o alta (>32). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporci\u00f3n 1:1 a un procedimiento intervencionista (grupo de ICP) o a una revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica quir\u00fargica (grupo de CABG). La ICP se realiz\u00f3 con un DES de primera generaci\u00f3n, el stent Taxus liberador de paclitaxel. Adem\u00e1s, 1275 pacientes que no eran aptos para una ICP debido a la complejidad de los hallazgos coronarios fueron asignados al registro de CABG y los pacientes inoperables con m\u00faltiples comorbilidades fueron asignados al registro de ICP y seguidos en un registro prospectivo durante el mismo periodo.<\/p>\n

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Resultados del estudio SYNTAX<\/h2>\n

Al cabo de un a\u00f1o, el 12,4% de los pacientes sometidos a CABG y el 17,8% de los sometidos a ICP cumplieron el criterio de valoraci\u00f3n primario combinado (p=0,002), sin diferencias estad\u00edsticas en la mortalidad (3,5% frente a 4,4%; p=0,37) ni en la tasa de infarto de miocardio (4,8 frente a 3,3%). El factor decisivo para la diferencia significativa fue la mayor tasa de revascularizaci\u00f3n repetida (5,9% frente a 13,5%; p=0,001), siendo la tasa de ictus mayor en el brazo quir\u00fargico (2,2% frente a 0,6%; p=0,003). Se demostr\u00f3 que la complejidad de la CC era decisiva: en el grupo de bajo riesgo con enfermedad coronaria multivaso simple (puntuaci\u00f3n SYNTAX <22), la ICP era igual a la cirug\u00eda, pero cuanto m\u00e1s compleja era la CC, m\u00e1s ventajas ten\u00eda la cirug\u00eda. El tratamiento de la estenosis del tronco principal mediante ICP parec\u00eda ahora basado en pruebas para los cardi\u00f3logos intervencionistas por primera vez, ya que el criterio de valoraci\u00f3n combinado no era significativamente diferente entre la ICP y el CABG (15,8% frente a 13,7%). Sin embargo, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) de 2010 a\u00fan no incorporaban los datos sobre la equivalencia de la ICP para la enfermedad multivaso menos compleja (puntuaci\u00f3n SYNTAX <22) y la estenosis del tronco principal (recomendaci\u00f3n de clase IIb B para la ICP frente a una IA para la cirug\u00eda) [2].<\/p>\n

Tras cinco a\u00f1os de seguimiento en el estudio SYNTAX, se demostr\u00f3 que la tasa de acontecimientos cardiacos o cerebrovasculares graves (muerte, infarto de miocardio, ictus, nueva revascularizaci\u00f3n) era significativamente inferior tras la cirug\u00eda cardiaca que tras la ICP en la poblaci\u00f3n general (26,9% frente a 37,3%). Sin embargo, la mortalidad por todas las causas no fue significativamente diferente (11,4% frente a 13,7%), y la tasa de ictus ligeramente mayor tras el bypass tampoco fue significativamente diferente despu\u00e9s de cinco a\u00f1os (3,7% frente a 2,4%).<\/p>\n

Los datos a 5 a\u00f1os confirmaron la equivalencia de la ICP y la cirug\u00eda incluso en el curso temporal m\u00e1s largo en presencia de enfermedad multivaso de baja complejidad y\/o estenosis del tronco principal  (puntuaci\u00f3n SYNTAX <23) [3]. En los pacientes con una puntuaci\u00f3n SYNTAX intermedia, la tasa global de acontecimientos cardiacos y cerebrovasculares (25,8% frente a 36,0%), la tasa de infarto de miocardio (3,6% frente a 11,2%) y la tasa de revascularizaci\u00f3n repetida (12,7% frente a 24,1%) se mantuvieron significativamente m\u00e1s bajas tras la CABG que tras la ICP. Los beneficios de la cirug\u00eda coronaria fueron especialmente evidentes en el grupo de pacientes con una puntuaci\u00f3n SYNTAX elevada (punto final combinado: 26,8% frente a 44,0%; mortalidad por todas las causas: 11,4% frente a 19,2%; infarto de miocardio: 3,9% frente a 10,1%, repetici\u00f3n de procedimientos de revascularizaci\u00f3n: 12,1% frente a 30,9%). As\u00ed, se demostr\u00f3 que en la cardiopat\u00eda coronaria compleja existe una ventaja de supervivencia con la cirug\u00eda coronaria en comparaci\u00f3n con la ICP. Sin embargo, est\u00e1 claro que la estenosis simple del tronco principal y la enfermedad multivaso menos compleja ya no son dominio exclusivo de la atenci\u00f3n quir\u00fargica; esto se tuvo en cuenta en las nuevas directrices de la ESC publicadas en 2014 y tambi\u00e9n se incorpor\u00f3 a las directrices nacionales de atenci\u00f3n a la cardiopat\u00eda coronaria (tab. 1, fig. 2)<\/strong> [4,5].<\/p>\n

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Estudios comparativos seg\u00fan SYNTAX<\/h2>\n

El stent Taxus liberador de paclitaxel de la primera generaci\u00f3n de DES utilizado en el ensayo SYNTAX ha dado paso a stents m\u00e1s modernos con struts m\u00e1s finos y pol\u00edmeros biocompatibles. Estos tienen un riesgo significativamente menor de trombosis del stent, as\u00ed como de reimplantaci\u00f3n. \u00bfEsto no invalida ya los datos SYNTAX? El ensayo aleatorizado BEST publicado este a\u00f1o compar\u00f3 la ICP con SLF de segunda generaci\u00f3n liberadores de everolimus frente a la cirug\u00eda en 880 pacientes [6]. En cuanto al criterio de valoraci\u00f3n primario de muerte, infarto de miocardio o nueva revascularizaci\u00f3n, los datos (ICP 17% frente a CABG 11,7%) parecen confirmar claramente el ensayo SYNTAX. Los diab\u00e9ticos se beneficiaron m\u00e1s claramente de la cirug\u00eda, como en el estudio Freedom [7], y de nuevo la CABG se mostr\u00f3 ventajosa en  enfermedad multivaso m\u00e1s compleja; sin embargo, la ICP volvi\u00f3 a ser equivalente en la puntuaci\u00f3n SYNTAX baja. Debe tenerse en cuenta que, al igual que en SYNTAX, s\u00f3lo la mayor tasa de revascularizaci\u00f3n fue decisiva para la diferencia significativa en el criterio de valoraci\u00f3n primario. La cirug\u00eda de bypass no mostr\u00f3 menos infartos de miocardio ni un beneficio en la supervivencia en comparaci\u00f3n con la ICP.<\/p>\n

En el mismo n\u00famero del New England Journal of Medicine, se public\u00f3 un an\u00e1lisis retrospectivo de los datos de un registro en el que se comparaban los resultados retrospectivos de 9223 pacientes sometidos a ICP con un stent liberador de everolimus frente a 9332 operados [8]. De nuevo no hubo diferencias de mortalidad, de nuevo la tasa de revascularizaci\u00f3n fue menor pero la tasa de ictus fue mayor tras el CABG. La incidencia de infarto de miocardio fue la misma cuando se logr\u00f3 la revascularizaci\u00f3n completa en ambos grupos, pero mayor en el grupo de la ICP cuando no fue posible la revascularizaci\u00f3n completa. Esto, al igual que los datos del estudio SYNTAX, se\u00f1ala la importancia de una revascularizaci\u00f3n completa [9].<\/p>\n

Los datos a 5 a\u00f1os publicados recientemente del ensayo PRECOMBAT (600 pacientes  stent de sirolimus 1:1 frente a CABG) confirmaron la viabilidad de la ICP para la estenosis del tronco principal, aunque la potencia es limitada debido a la escasa potencia del ensayo [10]. El estudio Excel en curso (DES liberadores de Everolimus frente a CABG en estenosis del tronco principal con puntuaci\u00f3n SYNTAX <32) aportar\u00e1 m\u00e1s pruebas en este sentido.<\/p>\n

As\u00ed pues, con los modernos SLF de segunda generaci\u00f3n, ya no parece existir una ventaja de mortalidad a favor de la cirug\u00eda de bypass, al menos para las enfermedades multivaso menos complejas y las estenosis del tronco principal, incluso en la evoluci\u00f3n a largo plazo.<\/p>\n

Enfermedades concomitantes<\/h2>\n

Los pacientes del estudio SYNTAX y del ensayo Best eran a\u00fan relativamente j\u00f3venes (unos 65 a\u00f1os) y bien operables. Sin embargo, cada vez m\u00e1s de nuestros pacientes son mayores y a menudo tienen varias comorbilidades, por lo que hay que sopesar cuidadosamente hasta qu\u00e9 punto es ventajoso el tratamiento quir\u00fargico. La puntuaci\u00f3n SYNTAX-II intenta ponderar esto ya que, adem\u00e1s de la anatom\u00eda coronaria, tambi\u00e9n tiene en cuenta factores como la edad, el PAVK, el sexo y la EPOC que influyen en el resultado tras un CABG y una ICP [11]. Las evaluaciones de riesgos son \u00fatiles, pero tambi\u00e9n tienen sus l\u00edmites. Por lo tanto, para los pacientes m\u00e1s complejos es esencial la decisi\u00f3n individual de un equipo cardiol\u00f3gico con cardi\u00f3logos, cirujanos cardiacos y, si es necesario, otros expertos especialistas. El equipo cardiaco tambi\u00e9n est\u00e1 claramente llamado en las directrices a tomar decisiones de tratamiento en casos complejos.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Desde la introducci\u00f3n de la dilataci\u00f3n percut\u00e1nea con bal\u00f3n (ICP), la pregunta para los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) ha sido: \u00bfICP o cirug\u00eda de bypass (CABG)? El r\u00e1pido avance de las posibilidades t\u00e9cnicas de la ICP, as\u00ed como de los stents liberadores de f\u00e1rmacos (SLF), condujo a la expansi\u00f3n del uso de la ICP, pero sin pruebas cient\u00edficas s\u00f3lidas en la cardiopat\u00eda coronaria estable. Gracias al ensayo SYNTAX con el DES Taxus de primera generaci\u00f3n, la ICP tambi\u00e9n se ha convertido en una t\u00e9cnica basada en la evidencia en la enfermedad multivaso y la estenosis del tronco principal de baja complejidad, y desde 2014 se basa en las directrices. Sin embargo, en los casos m\u00e1s complejos y especialmente en los diab\u00e9ticos, la ICP es inferior a la CABG.<\/p>\n

Los DES m\u00e1s modernos tienen un riesgo significativamente menor de complicaciones (especialmente de trombosis del stent). Sin embargo, los estudios comparativos y los datos de registro publicados recientemente con los SLF de segunda generaci\u00f3n siguen confirmando una mayor tasa de reintervenci\u00f3n tras la ICP, aunque no tan claramente como antes. Por otro lado, ya no parece existir una clara ventaja de supervivencia para la CABG. La ICP se aproxima as\u00ed a los resultados de la CABG en casos de enfermedad multivaso y\/o estenosis del tronco principal; sin embargo, especialmente en casos de morfolog\u00eda de estenosis compleja, la ICP sigue sin alcanzar los resultados de la CABG.<\/p>\n

Si se tiene en cuenta que una gran parte de los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria no est\u00e1n representados en los estudios debido a su avanzada edad y a las enfermedades concomitantes, la necesidad de una decisi\u00f3n terap\u00e9utica individual tomada conjuntamente por el equipo cardiol\u00f3gico resulta obvia para estos pacientes.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Serruys PW, et al: Intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea frente a injerto de derivaci\u00f3n aortocoronaria para la enfermedad arterial coronaria grave. N Engl J Med 2009; 360(10): 961-972.<\/li>\n
  2. Wijns W, et al: Directrices sobre revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica. Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-2555.<\/li>\n
  3. Mohr FW, et al: Cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n coronaria frente a intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea en pacientes con enfermedad de tres vasos y enfermedad coronaria principal izquierda: seguimiento a 5 a\u00f1os del ensayo cl\u00ednico aleatorizado SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638.<\/li>\n
  4. Windecker S, et al: 2014 ESC\/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.<\/li>\n
  5. Bundes\u00e4rztekammer (B\u00c4K), K.V.K., Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF): Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK – Langfassung 3. Auflage Version 1, www.khk.versorgungs leitlinien.de, 2014. DOI: 10.6101\/AZQ\/000217.<\/li>\n
  6. Park SJ, et al: Ensayo de stents liberadores de everolimus o cirug\u00eda de bypass para la enfermedad coronaria. N Engl J Med 2015; 372(13): 1204-1212.<\/li>\n
  7. Farkouh ME, et al: Estrategias de revascularizaci\u00f3n multivaso en pacientes diab\u00e9ticos. N Engl J Med 2012; 367(25): 2375-2384.<\/li>\n
  8. Bangalore S, et al: Stents liberadores de everolimus o cirug\u00eda de bypass para la enfermedad coronaria multivaso. N Engl J Med 2015; 372(13): 1213-1222.<\/li>\n
  9. Farooq V, et al: Quantification of incomplete revascularization and its association with five-year mortality in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery (SYNTAX) trial validation of the residual SYNTAX score. Circulation 2013; 128(2): 141-151.<\/li>\n
  10. Ahn JM, et al: Ensayo aleatorizado de stents frente a cirug\u00eda de bypass para la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda: resultados a 5 a\u00f1os del estudio PRECOMBAT. J Am Coll Cardiol 2015; 65(20): 2198-2206.<\/li>\n
  11. Farooq V, et al: Caracter\u00edsticas anat\u00f3micas y cl\u00ednicas para guiar la toma de decisiones entre la cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n coronaria y la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea en pacientes individuales: desarrollo y validaci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n SYNTAX II. Lancet 2013; 381(9867): 639-650.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(6): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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