{"id":342400,"date":"2015-11-20T01:00:00","date_gmt":"2015-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-ayuda-contra-los-ataques-de-racimo-extremadamente-dolorosos\/"},"modified":"2015-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-20T00:00:00","slug":"que-ayuda-contra-los-ataques-de-racimo-extremadamente-dolorosos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-ayuda-contra-los-ataques-de-racimo-extremadamente-dolorosos\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 ayuda contra los ataques de racimo extremadamente dolorosos?"},"content":{"rendered":"

En el Simposio sobre Cefaleas de Z\u00farich, el PD Dr. med. Tim J\u00fcrgens, de Hamburgo, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y la terapia de las cefaleas en racimo. Entre otras cosas, respondi\u00f3 a la pregunta de por qu\u00e9 esta afecci\u00f3n se diagnostica tan a menudo s\u00f3lo despu\u00e9s de un largo retraso y profundiz\u00f3 en los enfoques actuales y nuevos en la terapia aguda y a largo plazo. Los procedimientos neuromoduladores m\u00ednimamente invasivos o no invasivos, en particular, cobrar\u00e1n a\u00fan m\u00e1s importancia en el futuro. <\/strong><\/p>\n

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“Las cefaleas en racimo no son tan raras. Seg\u00fan los datos de una cl\u00ednica especial espa\u00f1ola que sigui\u00f3 a 100 pacientes con cefaleas unilaterales hasta su diagn\u00f3stico, 38 personas presentaban este cuadro cl\u00ednico, mientras que, por ejemplo, s\u00f3lo once fueron diagnosticadas finalmente de migra\u00f1a”, afirma el PD Dr. med. Tim J\u00fcrgens, de la UKE de Hamburgo. La cefalea en racimos (tabla 1)<\/strong>, al igual que la hemicr\u00e1nea parox\u00edstica o continua, es una cefalea auton\u00f3mica del trig\u00e9mino. Se caracterizan por una localizaci\u00f3n unilateral (V1 acentuado), una intensidad relativamente fuerte y s\u00edntomas auton\u00f3micos acompa\u00f1antes como lagrimeo, congesti\u00f3n nasal, rinorrea o sensaci\u00f3n de plenitud en el o\u00eddo. Para distinguir los distintos tipos de dolor de cabeza es fundamental la duraci\u00f3n. El dolor en racimo, como las cefaleas tensionales, puede durar horas, mientras que la hemicr\u00e1nea parox\u00edstica -como su nombre indica- suele ser convulsiva durante unos minutos. El llamado s\u00edndrome SUNCT, tambi\u00e9n perteneciente a las cefaleas auton\u00f3micas del trig\u00e9mino, de nuevo suele durar s\u00f3lo unos segundos y la hemicr\u00e1nea continua permanece constante durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo.<\/p>\n

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\u00bfC\u00f3mo se presentan las cefaleas en racimo?<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de la cefalea en racimos es, en principio, relativamente sencillo debido a la claridad de los s\u00edntomas. Los s\u00edntomas auton\u00f3micos ipsilaterales incluyen un ojo lloroso o enrojecido, secreci\u00f3n o congesti\u00f3n nasal, a veces miosis o ptosis permanente, edema de p\u00e1rpados, enrojecimiento o sudoraci\u00f3n facial, sensaci\u00f3n de plenitud en el o\u00eddo o inquietud de movimiento (lo que se conoce como “balancearse y dar vueltas”). “No es infrecuente que las cefaleas en racimo empiecen tambi\u00e9n con un dolor de muelas”, dijo el ponente. “Y CAVE: el 3% de los casos no muestran s\u00edntomas auton\u00f3micos acompa\u00f1antes”.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los afectados (85%) sufren cefaleas epis\u00f3dicas durante, por lo general, entre uno y tres meses al a\u00f1o (picos en primavera y oto\u00f1o), mientras que el 15% restante padece formas cr\u00f3nicas (menos de cuatro semanas sin dolor; ataques durante al menos un a\u00f1o). En hasta el 70% de los pacientes, los ataques se producen en momentos fijos del d\u00eda y del a\u00f1o.<\/p>\n

Una causa importante del retraso en el diagn\u00f3stico son los s\u00edntomas vegetativos acompa\u00f1antes. Las n\u00e1useas o los v\u00f3mitos durante los ataques o la fotofonofobia conducen a la confusi\u00f3n con la migra\u00f1a y a un retraso significativo en el diagn\u00f3stico, como pudo demostrar un estudio de 2003 [1]. “Para colmo, no s\u00f3lo la cefalea en racimos puede ir acompa\u00f1ada de s\u00edntomas auton\u00f3micos, sino tambi\u00e9n la migra\u00f1a. En caso de duda, la duraci\u00f3n de los ataques determina si se trata de una migra\u00f1a o de una cefalea en racimos”, explic\u00f3 el Dr. J\u00fcrgens. Se discute la existencia de una “migra\u00f1a en racimo”. Un estudio basado en un cuestionario realizado en Espa\u00f1a con 75 pacientes mostr\u00f3 un tiempo hasta el diagn\u00f3stico correcto de 4,9 a\u00f1os [2]; van Vliet y sus colegas [1] llegaron a un valor similar. “Aqu\u00ed hay una gran necesidad de ponerse al d\u00eda. Una posible soluci\u00f3n es la formaci\u00f3n espec\u00edfica y la sensibilizaci\u00f3n de los m\u00e9dicos de cabecera”, afirma el Dr. J\u00fcrgens.<\/p>\n

Terapia aguda<\/h2>\n

La terapia aguda se basa en la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno (“largo y abundante, al menos 15 minutos”), triptanos y posiblemente lidoca\u00edna. Ox\u00edgeno al 100%, 7-15 l\/min por mascarilla en posici\u00f3n sentada, muestra buena tolerabilidad y efecto (60% de respondedores). Los triptanes como el sumatript\u00e1n s.c. (6 mg) o el zolmitript\u00e1n nasal (5 mg) tambi\u00e9n son f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea. Ambos est\u00e1n aprobados para la cefalea en racimos. Las contraindicaciones incluyen cardiopat\u00eda coronaria, antecedentes de infarto o PAOD.<\/p>\n

La segunda opci\u00f3n para los ataques prolongados es el sumatript\u00e1n por v\u00eda nasal (20 mg) o el zolmitript\u00e1n p.o. (5 mg) o la lidoca\u00edna por v\u00eda intranasal (1 ml 4-10%), que es barata y permite una respuesta de alrededor del 30% (tambi\u00e9n en combinaci\u00f3n con ox\u00edgeno). El consejo del experto: “Utilice inyecciones con los triptanes si es posible. Son los m\u00e1s r\u00e1pidos, lo que es importante en esta indicaci\u00f3n. La ingesta oral no suele ser suficiente para controlar los ataques [3]”.<\/p>\n

Profilaxis<\/h2>\n

Para la profilaxis a corto plazo, se utiliza la cortisona, posiblemente la metisergida, o de nuevo los triptanes como el eletript\u00e1n, el zolmitript\u00e1n o el frovatript\u00e1n. “Es importante dejar la cortisona de vez en cuando”, advirti\u00f3 el ponente.<\/p>\n

El f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para la profilaxis a largo plazo es el verapamilo (240-960 mg). La respuesta es comparable a la del litio (hasta un 70%), pero funciona m\u00e1s r\u00e1pido. Debe empezar con 3\u00d7 80 mg, se recomienda aumentar a intervalos de tres a cuatro d\u00edas. “Empiece siempre con verapamilo y no tema las dosis altas”, aconsej\u00f3 el Dr. J\u00fcrgens.<\/p>\n

La segunda opci\u00f3n es el carbonato de litio retard (600-1500 mg con un nivel de 0,6-1,2 mmol\/l) y el topiramato. Un laboratorio regular con control de espejos es esencial. El topiramato (100-200 mg, aumentar 25 mg cada una o dos semanas) debe utilizarse con precauci\u00f3n en relaci\u00f3n con la depresi\u00f3n y los c\u00e1lculos renales. Otras opciones son la capsaicina por v\u00eda intranasal, la melatonina, el valproato, los sartanes o la gabapentina.<\/p>\n

Nuevos enfoques<\/h2>\n

“Los efectos placebo son siempre fuertes cuando se inyecta algo en alguna parte o se implanta algo”, explic\u00f3 el Dr. J\u00fcrgens. En 43 pacientes con m\u00e1s de dos crisis de racimos al d\u00eda, la inyecci\u00f3n suboccipital de esteroides (3\u00d7 cortivazol 3,75 mg en seis d\u00edas) redujo sin embargo la frecuencia de las crisis significativamente m\u00e1s que el placebo en un ensayo controlado aleatorizado [4].<\/p>\n

Los procedimientos neuromoduladores -tanto invasivos como no invasivos- son tambi\u00e9n un nuevo enfoque que ha cobrado un gran impulso en los \u00faltimos a\u00f1os. La estimulaci\u00f3n del nervio occipital, por ejemplo, seg\u00fan una revisi\u00f3n de Magis et al. [5] mostraron una reducci\u00f3n de al menos el 50% en la frecuencia y\/o intensidad del dolor en el 67% de los pacientes con cefalea en racimos cr\u00f3nica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no se trata de ensayos controlados aleatorios.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se adopt\u00f3 un enfoque interesante en el ensayo controlado y aleatorizado PATHWAY CH-1 [6]. Un neuroestimulador implantado del ganglio esfenopalatino (GEP), que se activa cuando es necesario (es decir, en casos agudos) mediante un dispositivo que el paciente sujeta a su mejilla, dio buenos resultados: En 566 ataques (n=28), produjo un alivio del dolor\/liberaci\u00f3n del dolor significativamente mayor tras 15 minutos en comparaci\u00f3n con el placebo. Tambi\u00e9n se observaron diferencias significativas en los pacientes cuyo dispositivo emit\u00eda al estimulador una frecuencia inferior al umbral de percepci\u00f3n. Adem\u00e1s de la eficacia altamente significativa en los casos agudos, el sistema tambi\u00e9n redujo la frecuencia de los ataques. “El seguimiento abierto hasta los 24 meses es prometedor, el efecto es estable en el tiempo. La respuesta global es del 61% al cabo de dos a\u00f1os”, afirm\u00f3 el Dr. J\u00fcrgens. “Tambi\u00e9n demostr\u00f3 que la programaci\u00f3n de baja frecuencia del dispositivo puede desencadenar ataques que pueden tratarse con estimulaci\u00f3n de alta frecuencia del SPG [7]. As\u00ed que aprendemos mucho de estos procedimientos de neuroestimulaci\u00f3n”.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los enfoques invasivos, existe una tendencia hacia los procedimientos no invasivos como la estimulaci\u00f3n transcut\u00e1nea del nervio vago (tVNS, Nemos\u00ae<\/sup>, gammaCore\u00ae<\/sup>), la estimulaci\u00f3n supraorbitaria transcut\u00e1nea (tSNS, Cefaly\u00ae<\/sup>) o la estimulaci\u00f3n transcraneal por corriente directa (tDCS).<\/p>\n

“Pronto podremos leer muchos estudios al respecto, ya que estos procedimientos tambi\u00e9n parecen ser eficaces para el dolor en racimos”, afirma el Dr. J\u00fcrgens. En el ensayo PREVA, por ejemplo, 114 pacientes fueron aleatorizados para recibir el tratamiento est\u00e1ndar o adicionalmente el tVNS (dos veces al d\u00eda y en crisis). Los datos a\u00fan no publicados sugieren una reducci\u00f3n significativamente mayor del n\u00famero de ataques semanales en comparaci\u00f3n con el tratamiento est\u00e1ndar (-6,9 frente a -2,0; p=0,0025).<\/p>\n

La psique tambi\u00e9n sufre<\/h2>\n

Comorbilidades psiqui\u00e1tricas incl. Los pensamientos suicidas siempre deben ser preguntados y tomados muy en serio. Son frecuentes en pacientes con cefaleas en racimo. Por lo tanto, hay que tratar sistem\u00e1ticamente tanto la cefalea como las comorbilidades. El tratamiento de elecci\u00f3n en este caso es el litio, con antidepresivos aditivos (amitriptilina, ISRS y, con restricciones, ISRSN). En este caso debe evitarse el topiramato.<\/p>\n

Fuente: Simposio sobre cefaleas de Z\u00farich, 27 de agosto de 2015, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. van Vliet JA, et al: Caracter\u00edsticas implicadas en el retraso diagn\u00f3stico de la cefalea en racimos. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 Ago; 74(8): 1123-1125.<\/li>\n
  2. S\u00e1nchez Del Rio M, et al: Los errores de reconocimiento y manejo siguen siendo frecuentes en los pacientes con cefalea en racimos. Eur Neurol 2014; 72(3-4): 209-212.<\/li>\n
  3. Law S, Derry S, Moore RA: Triptanos para la cefalea aguda en racimos. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul 17; 7: CD008042.<\/li>\n
  4. Leroux E, et al: Inyecciones suboccipitales de esteroides para el tratamiento transitorio de pacientes con m\u00e1s de dos crisis de cefalea en racimos al d\u00eda: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet Neurol 2011 oct; 10(10): 891-897.<\/li>\n
  5. Magis D, Schoenen J: Avances y retos en la neuroestimulaci\u00f3n para las cefaleas. Lancet Neurol 2012 Ago; 11(8): 708-719.<\/li>\n
  6. Schoenen J, et al: Estimulaci\u00f3n del ganglio esfenopalatino (GEP) para el tratamiento de la cefalea en racimos. V\u00eda CH-1: un estudio aleatorizado y controlado con simulacro. Cefalalgia 2013 Jul; 33(10): 816-830.<\/li>\n
  7. Schytz HW, et al: La activaci\u00f3n experimental del ganglio esfenopalatino provoca ataques tipo racimo en humanos. Cefalalgia 2013 Jul; 33(10): 831-841.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(6): 36-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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