{"id":342403,"date":"2015-11-23T01:00:00","date_gmt":"2015-11-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-de-tratamiento-farmacologico\/"},"modified":"2015-11-23T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-23T00:00:00","slug":"opciones-de-tratamiento-farmacologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-tratamiento-farmacologico\/","title":{"rendered":"Opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico"},"content":{"rendered":"

El tratamiento de elecci\u00f3n para el TOC es la terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposici\u00f3n. La farmacoterapia entra en juego cuando la psicoterapia (KVT) no funciona lo suficiente o es rechazada. Los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n son los ISRS en dosis altas durante al menos ocho a doce semanas. Los f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea son el antidepresivo tric\u00edclico clomipramina o el IRSN venlafaxina. En caso de depresi\u00f3n com\u00f3rbida y cuando los pensamientos obsesivos est\u00e1n en primer plano, est\u00e1 indicada una terapia combinada de psicoterapia y medicaci\u00f3n. En caso de resistencia terap\u00e9utica a la TVK y al ISRS, se debe aumentar el ISRS a la dosis m\u00e1xima tolerada o a\u00f1adir antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos en dosis bajas como aumento.<\/strong><\/p>\n

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Jean \u00c9tienne Dominique Esquirol describi\u00f3 por primera vez el TOC en el sentido actual en 1838, llam\u00e1ndolo la “enfermedad de la duda”. Los primeros intentos de terapia se basaron inicialmente en intervenciones neuroquir\u00fargicas y estereot\u00e1cticas. M\u00e1s tarde, el trastorno, llamado entonces “neurosis obsesivo-compulsiva”, se trat\u00f3 psicoanal\u00edticamente.<\/p>\n

Desde la introducci\u00f3n de la clomipramina para el tratamiento del TOC [1], m\u00e1s tarde los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) y el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual (TCC), se considera que el TOC es bastante tratable.<\/p>\n

Existen varias directrices para el tratamiento psicoterap\u00e9utico y farmacol\u00f3gico del TOC: Directrices de Niza (Revisi\u00f3n 2011), Directrices Pr\u00e1cticas de la APA (Actualizaci\u00f3n 2013), Directrices S3 de la DGPPN (2015) y las recomendaciones conjuntas de tratamiento de varias sociedades profesionales suizas (SGAD, SGZ, SGBP y SGPP, 2013). Las recomendaciones de las distintas directrices coinciden en gran medida. La recomendaci\u00f3n de tratamiento de la Sociedad Suiza de Trastornos Obsesivo-Compulsivos (SGZ) se analiza con m\u00e1s detalle a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

La terapia cognitivo-conductual con exposici\u00f3n se considera el tratamiento de elecci\u00f3n para el TOC. Se recomienda el tratamiento farmacol\u00f3gico como terapia de segunda l\u00ednea, excepto en casos de depresi\u00f3n com\u00f3rbida grave o pensamientos obsesivos dominantes. La terapia farmacol\u00f3gica debe entonces llevarse a cabo en combinaci\u00f3n con la psicoterapia seg\u00fan las directrices alemanas S3. Tanto en el tratamiento agudo como en el tratamiento a largo plazo, la psicoterapia para los trastornos obsesivo-compulsivos ha demostrado ser superior a la terapia s\u00f3lo con psicof\u00e1rmacos [2,3]. S\u00f3lo se recomienda una terapia exclusivamente farmacol\u00f3gica si faltan opciones de tratamiento psicoterap\u00e9utico o si hay tiempos de espera muy largos para ello, si la gravedad de los s\u00edntomas (por ejemplo, s\u00edntomas depresivos graves) hace imposible la psicoterapia o si el paciente no muestra suficiente motivaci\u00f3n para la psicoterapia.<\/p>\n

Los ISRS como tratamiento farmacol\u00f3gico de base<\/h2>\n

Los ISRS en dosis suficientemente altas se recomiendan como tratamiento farmacol\u00f3gico b\u00e1sico para los trastornos obsesivo-compulsivos. Existen pruebas de la eficacia de los ISRS, as\u00ed como de la clomipramina tric\u00edclica [2,4]. Dentro de la clase de los ISRS, es decir, entre las sustancias investigadas citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina, no se encuentran diferencias de eficacia, por lo que la elecci\u00f3n de la sustancia individual se basa en el perfil de efectos secundarios y el espectro de efectos respectivos (tab. 1 <\/strong>). La clomipramina muestra un efecto comparable al de los ISRS. Debido al perfil de efectos secundarios m\u00e1s favorable y a la menor tasa de abandonos, debe darse preferencia a un ISRS. Debido a las altas dosis de ISRS utilizadas habitualmente en los trastornos obsesivo-compulsivos, deben esperarse efectos secundarios, por ejemplo, aumento de la inquietud, nerviosismo, trastornos del sue\u00f1o, molestias gastrointestinales, disfunci\u00f3n sexual. Por lo tanto, para mejorar la tolerabilidad, la dosis debe administrarse lo m\u00e1s lentamente posible hasta la dosis m\u00e1xima tolerada.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La medicaci\u00f3n con un ISRS puede conducir a una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas del 20-40% tras dos o tres meses de tratamiento. Las primeras mejoras aparecen como muy pronto a las cuatro semanas. El efecto m\u00e1ximo suele alcanzarse al cabo de seis a ocho semanas. Si la terapia tiene \u00e9xito, la medicaci\u00f3n debe continuarse durante uno o dos a\u00f1os a una dosis constante antes de que pueda retirarse cuidadosamente. Bajo tratamiento con un ISRS, los pacientes refieren un creciente distanciamiento interior de las compulsiones, una disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n interior y de los sentimientos depresivos. Estos efectos son independientes de la duraci\u00f3n del TOC y de la presencia de depresi\u00f3n com\u00f3rbida.<\/p>\n

En general, el tratamiento con un ISRS produce mejoras significativas en la calidad de vida, el bienestar psicol\u00f3gico, el estado f\u00edsico, el funcionamiento social, la vitalidad y las molestias f\u00edsicas en comparaci\u00f3n con el placebo. La mejora de la capacidad funcional se correlaciona con la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas obsesivo-compulsivos y el consiguiente aumento de la capacidad laboral [5].<\/p>\n

Tras la interrupci\u00f3n de la medicaci\u00f3n con un ISRS, existe un alto riesgo de reca\u00edda del 80-90% si no se ha llevado a cabo una psicoterapia en paralelo.<\/p>\n

A excepci\u00f3n de la clomipramina, los antidepresivos tric\u00edclicos no son eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, no deben utilizarse.<\/p>\n

Se dispone de resultados positivos de un estudio comparativo con la paroxetina para la venlafaxina, un inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de serotonina-norepinefrina (IRSN) [6]. Debido a la falta de estudios controlados con placebo, la venlafaxina s\u00f3lo se recomienda actualmente como terapia de segunda l\u00ednea para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Actualmente no se dispone de datos sobre la duloxetina, otro IRSN, por lo que no se puede hacer ninguna recomendaci\u00f3n.<\/p>\n

Tampoco hay pruebas suficientes de la mirtazapina como monoterapia, pero s\u00ed de una respuesta m\u00e1s precoz en combinaci\u00f3n con citalopram [7].<\/p>\n

Las benzodiacepinas no son eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, no deben utilizarse, sobre todo porque conllevan el riesgo de desarrollar dependencia.<\/p>\n

A pesar de un tratamiento adecuado con un ISRS, alrededor del 20-40% de los pacientes no responden al tratamiento. Si el efecto de un ISRS es nulo o insuficiente, se recomienda un aumento de la dosis hasta la dosis m\u00e1xima tolerada al cabo de cuatro semanas. En un segundo paso, se recomienda cambiar a otro ISRS, clomipramina o venlafaxina [2,8]. Otra estrategia probada es el aumento con un neurol\u00e9ptico at\u00edpico (fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Resistencia a la terapia – aumento con neurol\u00e9pticos<\/h2>\n

Los neurol\u00e9pticos no son eficaces en monoterapia para el TOC, pero varios metaan\u00e1lisis muestran efectos significativos de la risperidona, el haloperidol y el aripiprazol como complemento de un ISRS en comparaci\u00f3n con el placebo [9\u201312]. Los datos sobre la quetiapina son inconsistentes y negativos sobre la olanzapina. Las pruebas de la eficacia de la amisulprida se basan actualmente en un solo ensayo abierto.<\/p>\n

Una indicaci\u00f3n para el aumento con neurol\u00e9pticos es cuando hay una respuesta inadecuada a dos ISRS diferentes a dosis suficientemente altas durante un periodo de tiempo prolongado, especialmente cuando los pensamientos obsesivos dominan el cuadro, se mencionan miedos m\u00e1gicos o hay tics. Las afecciones com\u00f3rbidas como el trastorno bipolar o la psicosis pueden requerir por s\u00ed mismas un tratamiento neurol\u00e9ptico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los neurol\u00e9pticos, especialmente la clozapina, pueden inducir s\u00edntomas obsesivo-compulsivos en estos pacientes en particular.<\/p>\n

Los neurol\u00e9pticos deben utilizarse a la dosis m\u00e1s baja posible en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos (Tab. 2) <\/strong>. Los efectos suelen hacerse patentes relativamente pronto, al cabo de una semana, con una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas obsesivo-compulsivos, la ansiedad y la depresi\u00f3n. Si el tratamiento no tiene \u00e9xito, los neurol\u00e9pticos deben suspenderse al cabo de seis semanas como m\u00e1ximo. En caso contrario, se recomienda el aumento como tratamiento a largo plazo. Al interrumpir la medicaci\u00f3n, debe eliminarse gradualmente a lo largo de varios meses.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Combinaci\u00f3n de psicoterapia y farmacoterapia<\/h2>\n

Si es posible, el tratamiento farmacol\u00f3gico debe combinarse siempre con psicoterapia. En un estudio de Foa et al. se logr\u00f3 una tasa de respuesta significativamente mayor (70%) con un tratamiento combinado de KVT + clomipramina que con la medicaci\u00f3n sola [13]. Un estudio de seguimiento tambi\u00e9n constat\u00f3 la superioridad del tratamiento combinado sobre la TVK sola en cuanto a la tasa de remisi\u00f3n [14]. Existen pruebas s\u00f3lidas de la superioridad del tratamiento combinado en presencia de depresi\u00f3n moderada y prevalencia de pensamientos obsesivos [2,15]. Las ventajas de un tratamiento combinado se dan sobre todo en los primeros meses, mientras que las diferencias suelen nivelarse en el curso posterior. Si hay una respuesta inadecuada a la farmacoterapia, se pueden esperar mejoras adicionales iniciando una psicoterapia.<\/p>\n

Sin embargo, desde un punto de vista cr\u00edtico, el tratamiento combinado puede tener una influencia desfavorable en las expectativas de autoeficacia de los pacientes a la hora de llevar a cabo el tratamiento de exposici\u00f3n si los pacientes atribuyen los \u00e9xitos al f\u00e1rmaco y no a sus propias capacidades. Por lo tanto, ambos m\u00e9todos deben introducirse secuencialmente.<\/p>\n

Perspectivas de futuro<\/h2>\n

Los nuevos avances en el campo de la farmacoterapia incluyen el uso de sustancias antiglutamat\u00e9rgicas como la memantina o el riluzol. Sin embargo, s\u00f3lo se han publicado informes de casos y peque\u00f1os estudios sobre la eficacia [16].<\/p>\n

Otra posibilidad se encuentra en la sustancia D-cicloserina, un antibi\u00f3tico utilizado en el tratamiento de la tuberculosis. Esto refuerza el efecto de las exposiciones al miedo y los procesos de aprendizaje. Los estudios precl\u00ednicos mostraron una influencia sobre los receptores NMDA en la am\u00edgdala [17].<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. L\u00f3pez-Ibor Alino JJ, L\u00f3pez-Ibor Alino JM: El tratamiento psicofarmacol\u00f3gico del trastorno obsesivo-compulsivo. Arzneim-forsch\/Drug Res 1974;  24: 1119-1122.<\/li>\n
  2. Cuijpers P, et al: La eficacia de la psicoterapia y la farmacoterapia en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad: un metaan\u00e1lisis de comparaciones directas. Psiquiatr\u00eda Mundial 2013; 12: 137-148.<\/li>\n
  3. Hohagen F, et al: S3-Leitlinie Zwangsst\u00f6rungen. Berl\u00edn, Heidelberg: Springer Verlag 2015.<\/li>\n
  4. Soomro GM, et al: Inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) frente a placebo para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23; (1): CD001765. doi: 10.1002\/14651858.CD001765.pub3.<\/li>\n
  5. Hollander E, et al: Resultados de la calidad de vida en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo: relaci\u00f3n con la respuesta al tratamiento y la reca\u00edda de los s\u00edntomas. J Clin Psychiatry 2010 Jun; 71(6): 784-792. doi: 10.4088\/JCP.09m05911blu. Epub 4 de mayo de 2010.<\/li>\n
  6. Denys D, et al: Una comparaci\u00f3n doble ciego de venlafaxina y paroxetina en el trastorno obsesivo-compulsivo. J Clin Psychopharmacol 2003 dic; 23(6): 568-575.<\/li>\n
  7. Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M: Aceleraci\u00f3n de la respuesta con aumento de citalopram con mirtazapina en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo sin depresi\u00f3n: un estudio piloto. J Clin Psychiatry 2004 Oct; 65(10): 1394-1399.<\/li>\n
  8. Ipser JC, et al: Estrategias de aumento de la farmacoterapia en los trastornos de ansiedad resistentes al tratamiento. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18; (4): CD005473.<\/li>\n
  9. Bloch MH, et al: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica: aumento de antipsic\u00f3ticos en el trastorno obsesivo-compulsivo refractario al tratamiento. Mol Psychiatry 2006 Jul; 11(7): 622-632. Epub 2006 Apr 4.<\/li>\n
  10. Dold M, et al: Aumento antipsic\u00f3tico de los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina en el trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento: un metaan\u00e1lisis actualizado de ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18(9). pii: pyv047. doi: 10.1093\/ijnp\/pyv047.<\/li>\n
  11. Komossa K, et al: Antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n para el trastorno obsesivo compulsivo. Cochrane Database Syst Rev 2010 dic 8; (12): CD008141. doi: 10.1002\/14651858.CD008141.pub2.<\/li>\n
  12. Veale D, et al: Aumento de antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos en el trastorno obsesivo-compulsivo refractario al tratamiento con ISRS: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. BMC Psiquiatr\u00eda 2014; 14: 31-37.<\/li>\n
  13. Foa EB, et al: Ensayo aleatorizado y controlado con placebo de la exposici\u00f3n y prevenci\u00f3n ritual, la clomipramina y su combinaci\u00f3n en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Am J Psychiatry 2005; 162: 151-161.<\/li>\n
  14. Simpson HB, et al: Respuesta frente a remisi\u00f3n en el trastorno obsesivo-compulsivo. J Clin Psychiatry 2006 Feb; 67(2): 269-276.<\/li>\n
  15. Hohagen F, et al: Combinaci\u00f3n de terapia conductual con fluvoxamina en comparaci\u00f3n con terapia conductual y placebo. British J Psychiatry 1998; 173: 71-77.<\/li>\n
  16. Pallanti S, Grassi G, Cantisani A: F\u00e1rmacos emergentes para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Expert Opin Pharmacother 2014; 19: 67-77.<\/li>\n
  17. Poppe C, Vorderholzer U: Trastornos obsesivo-compulsivos. En: Herpertz S, Caspar F, Lieb K (eds.): Psicoterapia, enfoque orientado a la funci\u00f3n y al trastorno. Elsevier Verlag, en prensa.<\/li>\n
  18. Voderholzer U, Hohagen F: Trastorno obsesivo-compulsivo (CIE-10, F4). En: Voderholzer U, Hohagen F (eds.): Therapie psychischer Erkrankungen. Estado de la t\u00e9cnica. Munich: Urban & Fischer 2015.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(6): 20-24.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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