{"id":342404,"date":"2015-11-26T01:00:00","date_gmt":"2015-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-quirurgico-de-la-hemorragia-intracerebral\/"},"modified":"2015-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-26T00:00:00","slug":"tratamiento-quirurgico-de-la-hemorragia-intracerebral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-quirurgico-de-la-hemorragia-intracerebral\/","title":{"rendered":"Tratamiento quir\u00fargico de la hemorragia intracerebral"},"content":{"rendered":"

La hemorragia intracerebral espont\u00e1nea (HIC) representa alrededor del 15-20% de todos los accidentes cerebrovasculares. Aunque una gran proporci\u00f3n de ICB puede tratarse de forma conservadora, el tratamiento quir\u00fargico tiene una gran prioridad. Los aspectos de la terapia quir\u00fargica incluyen el control de la presi\u00f3n intracraneal (PIC), el tratamiento de la hidrocefalia y la hemorragia intraventricular, y la evacuaci\u00f3n quir\u00fargica del hematoma. Se han realizado an\u00e1lisis de subgrupos para las siguientes situaciones resp. Los resultados del estudio han demostrado una ventaja de la evacuaci\u00f3n quir\u00fargica precoz del hematoma en la hemorragia cerebelosa sintom\u00e1tica, en la reducci\u00f3n de la mortalidad en pacientes seleccionados con hemorragia cerebral grave y en la hemorragia superficial at\u00edpica.<\/strong><\/p>\n

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El tratamiento \u00f3ptimo de la hemorragia intracerebral (HIC) sigue siendo un tema controvertido y cl\u00ednicamente dif\u00edcil, incluso tras la evaluaci\u00f3n de los nuevos datos cl\u00ednicos publicados procedentes de estudios prospectivos aleatorizados en los \u00faltimos 15 a\u00f1os.<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica, a menudo se plantea la cuesti\u00f3n de la posibilidad, necesidad y utilidad de una operaci\u00f3n. La cooperaci\u00f3n de las disciplinas cl\u00ednicas implicadas en los centros neurovasculares permite sopesar las posibilidades de \u00e9xito y los riesgos de una intervenci\u00f3n en cada caso concreto. No obstante, como base para esta consideraci\u00f3n pragm\u00e1tica de “pros y contras”, la situaci\u00f3n actual de los datos cient\u00edficos tambi\u00e9n es de primordial importancia. El resultado es la indicaci\u00f3n quir\u00fargica, teniendo en cuenta los aspectos \u00e9ticos, los factores de riesgo relacionados con el paciente y una evaluaci\u00f3n de la mortalidad o morbilidad que cabe esperar. En la evaluaci\u00f3n de los pacientes con ICB, la edad, el estado de conciencia y la extensi\u00f3n y localizaci\u00f3n de la hemorragia suelen ser los par\u00e1metros principales en los estudios. Este art\u00edculo resume los hallazgos m\u00e1s importantes de los estudios actuales de una forma relevante para la pr\u00e1ctica.<\/p>\n

Frecuencia de las hemorragias intracerebrales<\/h2>\n

El BIC espont\u00e1neo representa alrededor del 15-20% de todos los ictus. Aproximadamente la mitad de ellas son hemorragias subaracnoideas aneurism\u00e1ticas (aSAB), la otra mitad hemorragias intraparenquimatosas espont\u00e1neas. Las hemorragias parenquimatosas se dividen a su vez en tres categor\u00edas relevantes para el tratamiento: hemorragias lobares\/superficiales (34-52%), hemorragias profundas de los ganglios troncales (30-48%) y hemorragias infratentoriales\/cerebelosas (9-15% ) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico de las hemorragias intracerebrales<\/h2>\n

La anamnesis y el examen cl\u00ednico son cruciales en la situaci\u00f3n de emergencia para poder evaluar qu\u00e9 pacientes necesitan ser asignados a un centro asistencial lo antes posible. Un aSAB suele ir acompa\u00f1ado de los dolores de cabeza m\u00e1s intensos, “nunca antes experimentados”. La hemorragia intraparenquimatosa se presenta de forma similar, a menudo acompa\u00f1ada de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos, mientras que el ictus isqu\u00e9mico propiamente dicho suele ser indoloro y los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos conducen aqu\u00ed al diagn\u00f3stico. Por lo tanto, si existe una sospecha cl\u00ednica de ictus, el diagn\u00f3stico por imagen mediante tomograf\u00eda computarizada (TC) est\u00e1 indicado como primer paso diagn\u00f3stico. Si se inicia el anticoagulante en un paciente con sospecha de ictus antes de que se haya descartado la hemorragia, existe el riesgo de una mayor extensi\u00f3n de la hemorragia.<\/p>\n

Mientras que en los pacientes mayores con ICB hipertensiva la hemorragia “t\u00edpica” est\u00e1 causada por roturas en las arterias m\u00e1s peque\u00f1as (<0,5 mm), los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes se ven afectados m\u00e1s a menudo por protuberancias m\u00e1s grandes en la pared del vaso (aneurisma) o malformaciones cong\u00e9nitas de los vasos (malformaciones arteriovenosas). Estas \u00faltimas pueden identificarse de forma no invasiva mediante angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada (ATC) o resonancia magn\u00e9tica (RM) y, si es necesario, con la m\u00e1xima resoluci\u00f3n mediante angiograf\u00eda por sustracci\u00f3n digital (ASD). En caso de hemorragia at\u00edpica, especialmente en pacientes j\u00f3venes, es importante determinar la causa de la hemorragia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Espectro de opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Aunque una gran proporci\u00f3n de ICB puede tratarse de forma conservadora, el tratamiento quir\u00fargico tiene una gran prioridad en el amplio espectro de opciones terap\u00e9uticas. La disponibilidad constante de todas las opciones terap\u00e9uticas en un centro es un requisito b\u00e1sico para el \u00e9xito de la cadena terap\u00e9utica. Esta cadena terap\u00e9utica consiste en primeros auxilios de urgencia, diagn\u00f3stico por imagen, control de la hemostasia, ajuste de la presi\u00f3n arterial, terapia antiepil\u00e9ptica si es necesario, e inicio de la gesti\u00f3n interna para limitar el da\u00f1o primario y profilaxis del da\u00f1o secundario. Encontrar\u00e1 m\u00e1s detalles en las directrices actuales de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n [1]. Las posibles medidas intervencionistas o quir\u00fargicas deben integrarse en un concepto global de cuidados neurointensivos que funcione y que requiera una disponibilidad constante. En la fase tard\u00eda de los cuidados agudos, comienza el tratamiento m\u00e9dico para prevenir las recidivas hemorr\u00e1gicas y la neurorrehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Los aspectos de la terapia quir\u00fargica incluyen el control de la presi\u00f3n intracraneal (PIC), el tratamiento de la hidrocefalia y la hemorragia intraventricular, y la evacuaci\u00f3n quir\u00fargica del hematoma.<\/p>\n

Control de la presi\u00f3n intracraneal<\/h2>\n

Debe realizarse una medici\u00f3n de la PIC si la puntuaci\u00f3n de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) es inferior a 9, los signos de herniaci\u00f3n transtentorial son evidentes o hay hidrocefalia. T\u00e9cnicamente adecuada es la posibilidad de introducir una medici\u00f3n de la presi\u00f3n intraparenquimatosa o intraventricular a trav\u00e9s de una minitrepanaci\u00f3n. En presencia de hidrocefalia, la presi\u00f3n intracraneal puede medirse a trav\u00e9s del cat\u00e9ter intraventricular, por un lado, y al mismo tiempo puede drenarse el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo de forma controlada, con lo que tambi\u00e9n se reduce la presi\u00f3n intracraneal. En cualquier caso, se recomienda la monitorizaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal en pacientes con nubosidad de la conciencia [2].<\/p>\n

Con la posibilidad de medir la PIC, las medidas de cuidados intensivos pueden controlarse de forma m\u00e1s espec\u00edfica para, entre otras cosas, mantener un l\u00edmite superior de la PIC en 20 mmHg y optimizar aproximadamente la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral (PPC = presi\u00f3n arterial media – PIC) entre 50-70 mmHg. Los corticosteroides no deben utilizarse para reducir la presi\u00f3n intracraneal porque los efectos secundarios superan cualquier beneficio potencial [3].<\/p>\n

Hemorragia intraventricular<\/h2>\n

La hemorragia en el sistema ventricular se produce en cerca del 45% de los pacientes con BIC espont\u00e1neo y es un factor independiente asociado a un peor resultado. La tasa de mortalidad aumenta hasta el 51%, mientras que los BIC sin componentes intraventriculares tienen una tasa de mortalidad de alrededor del 20% [4]. No obstante, se recomienda la inserci\u00f3n de un drenaje ventricular externo en pacientes inconscientes con hidrocefalia [5].<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, la terapia de lisis intraventricular con rtPA y la evacuaci\u00f3n endosc\u00f3pica del hematoma se han desarrollado t\u00e9cnicamente como opciones de tratamiento m\u00ednimamente invasivas y que preservan los tejidos. Aunque las revisiones de las pruebas actuales todav\u00eda no han producido una recomendaci\u00f3n clara para la terapia de lisis o la depuraci\u00f3n endosc\u00f3pica, el uso de estas formas de tratamiento debe considerarse en pacientes seleccionados que puedan beneficiarse claramente de estos tratamientos [1,5].  Debido al abordaje m\u00ednimamente invasivo de la hemorragia, incluso en el caso de hematomas profundos, el da\u00f1o parenquimatoso es muy peque\u00f1o cuando se expone la v\u00eda de acceso y, a diferencia del BIC real, no suele tener relevancia funcional posterior. En general, la tasa de complicaciones es baja y puede conseguirse una evacuaci\u00f3n eficaz del hematoma por v\u00eda endosc\u00f3pica incluso sin terapia de lisis (Fig. 2<\/strong>).<\/p>\n

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Basaldella et al. pudieron demostrar que la dependencia del drenaje ventriculoperitoneal (VP) permanente tras la evacuaci\u00f3n endosc\u00f3pica del hematoma era significativamente menor (17%) que con el drenaje ventricular externo o el drenaje lumbar solos (50%) [6]. En la actualidad, a\u00fan no se han completado estudios prospectivos aleatorizados prometedores, que aportar\u00e1n nuevos conocimientos en este campo debido a su dise\u00f1o cl\u00ednicamente relevante (Tabla 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Evacuaci\u00f3n quir\u00fargica abierta del hematoma<\/h2>\n

Incluso despu\u00e9s de los grandes ensayos aleatorios multic\u00e9ntricos internacionales (STICH I y STICH II), hasta la fecha no exist\u00edan pruebas claras de clase 1 y nivel A que favorecieran la evacuaci\u00f3n quir\u00fargica precoz del hematoma (en 24 horas) frente a la terapia conservadora [7,8]. Sin embargo, los an\u00e1lisis de subgrupos de estos estudios han mostrado una ventaja de la evacuaci\u00f3n quir\u00fargica precoz del hematoma en grupos de pacientes seleccionados para las siguientes situaciones:<\/p>\n

    \n
  • Los pacientes con hemorragia cerebelosa sintom\u00e1tica se benefician claramente de la evacuaci\u00f3n precoz del hematoma. En presencia de hidrocefalia, debe insertarse un drenaje ventricular externo a pesar de la descompresi\u00f3n de la fosa posterior. Sin embargo, debe evitarse el drenaje ventricular solo sin evacuaci\u00f3n del hematoma cerebeloso.<\/li>\n
  • La descompresi\u00f3n quir\u00fargica y la evacuaci\u00f3n del hematoma para la hemorragia cerebral deben considerarse como una medida de mantenimiento de la vida si hay hematomas grandes con desplazamiento de la l\u00ednea media y presiones intracraneales incontrolables.<\/li>\n
  • En las hemorragias superficiales at\u00edpicas deben tenerse en cuenta otros aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la evacuaci\u00f3n del hematoma: la preservaci\u00f3n de la penumbra perifocal, la optimizaci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral mediante la disminuci\u00f3n de la PIC y la reducci\u00f3n del efecto t\u00f3xico de los productos de degradaci\u00f3n de la sangre sobre el par\u00e9nquima cerebral sano.<\/li>\n<\/ul>\n

    En cuanto al momento de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, en el ensayo STICH II, el an\u00e1lisis de subgrupos mostr\u00f3 una ventaja en los pacientes que fueron operados en un plazo de 21 horas. Por el contrario, intervenir demasiado r\u00e1pido (<4 horas) antes de la estabilizaci\u00f3n interna se asocia a un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria [9].<\/p>\n

    Para las hemorragias hipertensivas “t\u00edpicas” de los ganglios basales en pacientes ancianos, la terapia conservadora sigue siendo el m\u00e9todo de elecci\u00f3n. Sin embargo, a\u00fan se esperan los resultados de los estudios actuales para este subgrupo especial (Tabla 2)<\/strong>.<\/p>\n

    Profilaxis de las hemorragias intracerebrales<\/h2>\n

    La atenci\u00f3n sanitaria primaria desempe\u00f1a su papel en la prevenci\u00f3n de la ICB. Ante todo, esto incluye un control \u00f3ptimo de la tensi\u00f3n arterial y una indicaci\u00f3n restrictiva de la anticoagulaci\u00f3n. Adem\u00e1s, con el creciente n\u00famero de tomograf\u00edas computarizadas y resonancias magn\u00e9ticas que se realizan, cada vez se detectan m\u00e1s aneurismas y malformaciones vasculares de forma incidental. El tratamiento de estas enfermedades se ha convertido en una caracter\u00edstica permanente de los centros especializados: En las discusiones interdisciplinarias de los casos, se sopesa el riesgo del curso natural frente al riesgo del tratamiento para cada paciente individualmente. Si el riesgo de una posible cirug\u00eda o intervenci\u00f3n supera el riesgo de hemorragia a largo plazo, es m\u00e1s probable que se decida por un enfoque observacional. En cambio, si se dan ciertos factores de riesgo, como un aneurisma muy grande o antecedentes de ICB en la familia, es m\u00e1s probable que se aconseje el tratamiento de la enfermedad vascular. El tratamiento de aneurismas, malformaciones arteriovenosas o f\u00edstulas arteriovenosas durales, cavernomas, tumores y lesiones traum\u00e1ticas debe estudiarse y discutirse por separado en consecuencia.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    La terapia del ICB es un reto cl\u00ednico que se asocia a decisiones dif\u00edciles de tomar. Las posibilidades de obtener un resultado positivo no pueden optimizarse bas\u00e1ndose \u00fanicamente en estudios de pruebas. Es importante que no s\u00f3lo pensemos y actuemos “bas\u00e1ndonos en la evidencia”, sino que tambi\u00e9n dise\u00f1emos la terapia “bas\u00e1ndonos en el paciente” y “bas\u00e1ndonos en las instalaciones” para proporcionar al paciente la terapia \u00f3ptima con el mejor resultado posible. Debe tenerse en cuenta la situaci\u00f3n cl\u00ednica individual del paciente, incluida su voluntad y sus deseos. la voluntad de los familiares as\u00ed como las posibilidades de la instituci\u00f3n tratante son tan importantes como el uso correcto de las pruebas.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Hemphill JC, et al: Consejo del Ictus de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n. Consejo de Enfermer\u00eda Cardiovascular y de Accidentes Cerebrovasculares. Consejo de Cardiolog\u00eda Cl\u00ednica. Directrices para el tratamiento de la hemorragia intracerebral espont\u00e1nea: una gu\u00eda para profesionales sanitarios de la American Heart Association\/American Stroke Association. Ictus 2015 jul; 46(7): 2032-2060.<\/li>\n
    2. Ko SB, et al: Monitorizaci\u00f3n multimodal para la optimizaci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral en pacientes comatosos con hemorragia intracerebral. Ictus 2011; 42(11): 3087-3092.<\/li>\n
    3. Poungvarin N, et al: Efectos de la dexametasona en la hemorragia intracerebral supratentorial primaria. N Engl J Med 1987; 316(20): 1229-1233.<\/li>\n
    4. Gaberel T, et al: Tratamiento de la hemorragia intraventricular no traum\u00e1tica. Neurocirug\u00eda Rev 2012; 35(4): 485-494.<\/li>\n
    5. Naff N, et al: El activador del plasmin\u00f3geno tisular recombinante en dosis bajas mejora la resoluci\u00f3n del co\u00e1gulo en la hemorragia cerebral: ensayo de trombolisis en hemorragia intraventricular. Ictus 2011; 42(11): 3009-3016.<\/li>\n
    6. Basaldella L, et al: Drenaje ventricular externo solo frente a cirug\u00eda endosc\u00f3pica para la hemorragia intraventricular grave: un an\u00e1lisis retrospectivo comparativo sobre el resultado y la dependencia de la derivaci\u00f3n. Neurosurg Focus 2012; 32(4): E4.<\/li>\n
    7. Mendelow AD, et al, STICH investigators: Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral  haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005; 365(9457): 387-397.<\/li>\n
    8. Mendelow AD, et al: Cirug\u00eda precoz frente a tratamiento conservador inicial en pacientes con hematomas intracerebrales lobares supratentoriales espont\u00e1neos (STICH II): un ensayo aleatorizado. Lancet 2013; 382(9890): 397-408.<\/li>\n
    9. Morgenstern LB, et al: El resangrado conduce a un mal resultado en la craneotom\u00eda ultratemprana para la hemorragia intracerebral. Neurolog\u00eda 2001; 56(10): 1294-1299.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(6): 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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