{"id":342405,"date":"2015-11-25T01:00:00","date_gmt":"2015-11-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recanalizacion-mecanica-rapida-para-la-oclusion-de-grandes-arterias-cerebrales\/"},"modified":"2015-11-25T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-25T00:00:00","slug":"recanalizacion-mecanica-rapida-para-la-oclusion-de-grandes-arterias-cerebrales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/recanalizacion-mecanica-rapida-para-la-oclusion-de-grandes-arterias-cerebrales\/","title":{"rendered":"Recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica r\u00e1pida para la oclusi\u00f3n de grandes arterias cerebrales"},"content":{"rendered":"

La fibrinolisis intravenosa es un tratamiento establecido, validado y eficaz para el ictus agudo. En los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos graves, suele haber una oclusi\u00f3n de una arteria cerebral principal. En estos casos, las perspectivas de una r\u00e1pida recanalizaci\u00f3n \u00fanicamente mediante terapia intravenosa son escasas. Ensayos multic\u00e9ntricos, controlados y aleatorizados han demostrado que la terapia endovascular, que puede lograr tasas de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nicamente r\u00e1pidas y elevadas de grandes arterias cerebrales basales ocluidas, en combinaci\u00f3n con la lisis sist\u00e9mica, conduce a un mejor resultado cl\u00ednico para el paciente que la terapia intravenosa por s\u00ed sola. El factor tiempo sigue siendo crucial. Los pacientes con apoplej\u00eda deben ser tratados lo antes posible y trasladados a centros especializados (centros de apoplej\u00eda). En pacientes en los que la lisis est\u00e1 contraindicada (por ejemplo, pacientes en tratamiento con Marcoumar\u00ae<\/sup>), la trombectom\u00eda mec\u00e1nica es posible y constituye una buena alternativa. <\/strong><\/p>\n

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Con este art\u00edculo queremos ofrecer una actualizaci\u00f3n sobre la terapia endovascular del ictus, teniendo en cuenta los nuevos estudios que demuestran la eficacia del m\u00e9todo en combinaci\u00f3n con la terapia intravenosa.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, las herramientas de revascularizaci\u00f3n endovascular para las estenosis intracraneales de alto grado y las oclusiones vasculares han mejorado considerablemente. Los micro-stents y los sistemas de aspiraci\u00f3n muy flexibles permiten ahora eliminar en muy poco tiempo los co\u00e1gulos intraluminales de las arterias cerebrales basales. Las tasas de recanalizaci\u00f3n mediante este tipo de maniobras mec\u00e1nicas son significativamente m\u00e1s elevadas que tras una terapia de lisis farmacol\u00f3gica intravenosa o intraarterial \u00fanicamente. Desde una perspectiva fisiopatol\u00f3gica, el momento de la reperfusi\u00f3n desempe\u00f1a el mayor papel en el pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

Los ensayos aleatorios controlados publicados recientemente han demostrado que la revascularizaci\u00f3n mec\u00e1nica inmediata para la oclusi\u00f3n de una arteria cerebral basal grande en combinaci\u00f3n con la terapia de lisis intravenosa inmediatamente despu\u00e9s de la exclusi\u00f3n de la hemorragia da lugar a un resultado cl\u00ednico significativamente mejor para el paciente que la terapia de lisis intravenosa sola. Esto significa que un paciente con un ictus y la oclusi\u00f3n de una arteria cerebral principal debe ser trasladado lo antes posible a un centro de ictus donde se ofrezca esta terapia combinada.<\/p>\n

El ictus agudo es isqu\u00e9mico en cerca del 80% de los casos. Los infartos cerebrales son la tercera causa de muerte en Suiza, as\u00ed como el motivo m\u00e1s frecuente de invalidez permanente. Fisiopatol\u00f3gicamente, un ictus isqu\u00e9mico se define por la oclusi\u00f3n aguda de una arteria de suministro cerebral a nivel cervical o intracraneal. Si la oclusi\u00f3n provoca un desabastecimiento cr\u00edtico del par\u00e9nquima cerebral, se producen d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos agudos, dependiendo del territorio afectado. El tipo y el alcance del d\u00e9ficit dependen de la extensi\u00f3n y la localizaci\u00f3n del d\u00e9ficit de perfusi\u00f3n.<\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de ictus isqu\u00e9mico en la circulaci\u00f3n anterior es la embolia cardiaca, seguida de la tromboembolia arterioarterial. En la circulaci\u00f3n posterior, el tromboembolismo secundario con estenosis subyacente es la causa m\u00e1s com\u00fan de oclusi\u00f3n vascular. Las estenosis arterioscler\u00f3ticas son el patomecanismo subyacente en aproximadamente el 60% de las trombosis de la arteria basilar.<\/p>\n

Las posibles consecuencias de un trastorno circulatorio van desde un ataque isqu\u00e9mico transitorio (AIT) \u00fanicamente, pasando por d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos e incapacitantes permanentes de leves a graves, hasta la muerte.<\/p>\n

En la oclusi\u00f3n vascular intracraneal intervienen varios aspectos fisiopatol\u00f3gicos que influyen en el pron\u00f3stico del paciente. Algunos par\u00e1metros son cruciales para el curso de la oclusi\u00f3n vascular:<\/p>\n

    \n
  1. Alcance de la insuficiencia resp. Zona cerebral no perfundida, dependiendo del tama\u00f1o de la arteria ocluida y del suministro vascular colateral.<\/li>\n
  2. Duraci\u00f3n de la isquemia<\/li>\n
  3. Aparici\u00f3n de complicaciones (por ejemplo, hemorragia intracraneal como transformaci\u00f3n de infarto hemorr\u00e1gico o consecuencia del tratamiento).<\/li>\n<\/ol>\n

    Mejor pron\u00f3stico con una recanalizaci\u00f3n exitosa<\/h2>\n

    Un metaan\u00e1lisis de Rha et al. de 2007 [1] muestra que el \u00e9xito de la recanalizaci\u00f3n es el determinante m\u00e1s importante de un resultado favorable. Este an\u00e1lisis incluy\u00f3 53 estudios con 2.066 pacientes y concluy\u00f3 que exist\u00eda una fuerte correlaci\u00f3n entre la recanalizaci\u00f3n y los buenos resultados funcionales y la reducci\u00f3n de la mortalidad. Tambi\u00e9n qued\u00f3 claro que la recanalizaci\u00f3n depende del tipo de tratamiento. La recanalizaci\u00f3n se produjo espont\u00e1neamente en el 24,1% de los pacientes, tras la fibrin\u00f3lisis intravenosa en el 46,2%, tras la fibrin\u00f3lisis intraarterial en el 63,2%, tras el uso combinado de lisis farmacol\u00f3gica intravenosa y -arterial en el 67,5% y tras el abordaje mec\u00e1nico en el 83,6%.<\/p>\n

    El mayor ensayo sobre ictus, el NINDS, demostr\u00f3 que la fibrin\u00f3lisis intravenosa ten\u00eda resultados significativamente mejores que el placebo si la terapia se iniciaba en las tres primeras horas del inicio de los s\u00edntomas. Sin embargo, el estudio tambi\u00e9n mostr\u00f3 que los pacientes gravemente afectados con un NIHSS >16 no parecen beneficiarse de la lisis intravenosa. La fibrinolisis intravenosa (ECASS III) sigue produciendo un resultado significativamente mejor en las 4,5 horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas en comparaci\u00f3n con el placebo, pero se asocia con m\u00e1s frecuencia a hemorragias sintom\u00e1ticas.<\/p>\n

    Dado que el NIHSS se correlaciona con el tama\u00f1o de la arteria ocluida, especialmente en el ictus cerebral agudo debido a la oclusi\u00f3n de una arteria cerebral grande, las medidas de tratamiento alternativas como la extracci\u00f3n mec\u00e1nica del co\u00e1gulo son muy significativas. Mientras tanto, series de casos publicadas recientemente muestran tasas de recanalizaci\u00f3n superiores al 90% cuando se utilizan t\u00e9cnicas mec\u00e1nicas m\u00e1s novedosas para la embolectom\u00eda.<\/p>\n

    Recientes ensayos multic\u00e9ntricos aleatorizados y controlados confirman un beneficio de la embolectom\u00eda mec\u00e1nica en combinaci\u00f3n con la terapia de lisis intravenosa en comparaci\u00f3n con la terapia intravenosa sola. Por ejemplo, el ensayo MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) [2] mostr\u00f3 un mejor resultado cl\u00ednico 90 d\u00edas despu\u00e9s del ictus en el brazo intervencionista en pacientes con oclusi\u00f3n vascular en la circulaci\u00f3n cerebral anterior y tratamiento en las primeras seis horas tras el inicio de los s\u00edntomas. Todos los par\u00e1metros secundarios de resultado (NIHSS a las 24 horas y a la semana, recanalizaci\u00f3n e infarto final) fueron significativamente mejores en el grupo intervencionista.<\/p>\n

    Bas\u00e1ndose en estos resultados, se interrumpieron algunos ensayos, como el SWIFT PRIME (Solitaire\u2122 With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokes) [3] y el EXTEND IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [4], ya que un an\u00e1lisis provisional confirm\u00f3 el beneficio del enfoque combinado.<\/p>\n

    Ventajas y desventajas de la terapia endovascular<\/h2>\n

    El procedimiento endovascular presenta varias ventajas. En la terapia de fibrin\u00f3lisis intraarterial, se consigue una mayor concentraci\u00f3n de f\u00e1rmaco localmente en el lugar de la oclusi\u00f3n arterial que con la aplicaci\u00f3n intravenosa. Esto reduce la dosis sist\u00e9mica y disminuye las posibles complicaciones. La combinaci\u00f3n de fibrin\u00f3lisis y movilizaci\u00f3n mec\u00e1nica del co\u00e1gulo aumenta el objetivo de interacci\u00f3n del f\u00e1rmaco aplicado con el co\u00e1gulo. Otra opci\u00f3n para la recanalizaci\u00f3n es la eliminaci\u00f3n mec\u00e1nica directa del co\u00e1gulo mediante aspiraci\u00f3n local o extracci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

    Las desventajas potenciales de la terapia endovascular son la lesi\u00f3n del vaso y la migraci\u00f3n del co\u00e1gulo con oclusi\u00f3n de arterias inicialmente no afectadas.<\/p>\n

    Dispositivos para la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/h2>\n

    Los distintos dispositivos para la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica difieren en principio.<\/p>\n

    Algunos sistemas deben avanzar primero a trav\u00e9s del segmento de vaso ocluido y luego capturar y recuperar el co\u00e1gulo en la retracci\u00f3n (recuperador de co\u00e1gulos). Los llamados stents recuperables se insertan a trav\u00e9s de un microcat\u00e9ter que debe atravesar primero el segmento del vaso ocluido. Si se alcanza el tramo de vaso abierto distal al co\u00e1gulo, la endopr\u00f3tesis con su porci\u00f3n distal puede colocarse o liberarse y abrirse en este punto, lo que -dependiendo del material del trombo- suele conducir a una reapertura muy r\u00e1pida del vaso. A continuaci\u00f3n se retira el stent retriever incluyendo el co\u00e1gulo capturado.<\/p>\n

    Otro principio para la recanalizaci\u00f3n de un tramo de vaso ocluido consiste en la extracci\u00f3n sucesiva del material tromb\u00f3tico desde proximal guiando un sistema de succi\u00f3n hasta el lugar de la oclusi\u00f3n. El sistema de aspiraci\u00f3n es un cat\u00e9ter de gran lumen, ahora muy flexible, con el que se aspira el co\u00e1gulo y se elimina bajo aspiraci\u00f3n (es decir, con presi\u00f3n negativa continua) cuando se retira el cat\u00e9ter de aspiraci\u00f3n (Fig. 1) <\/strong>. Con este sistema, el co\u00e1gulo o las partes m\u00e1s grandes del trombo pueden extraerse con bastante rapidez, sobre todo si son blandos. El sistema no es eficaz con co\u00e1gulos muy duros y\/o calcificados.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Los sistemas correspondientes son ahora extremadamente flexibles, lo que constituye el requisito previo para el sondaje superselectivo de secciones de vasos arteriales intracraneales.<\/p>\n

    En general, el \u00e9xito de la terapia endovascular depende de varios factores, como la anatom\u00eda del vaso (elongaci\u00f3n), el di\u00e1metro del vaso o el estado del co\u00e1gulo. Seg\u00fan nuestra experiencia hasta ahora, un co\u00e1gulo “fresco” puede extraerse mejor con un sistema de succi\u00f3n que un co\u00e1gulo organizado m\u00e1s antiguo, para cuya extracci\u00f3n puede ser m\u00e1s adecuado un recuperador. Dado que la causa de una oclusi\u00f3n vascular no siempre es conocida u obvia, el sistema primario utilizado no siempre conduce al \u00e9xito. A veces hay que combinar dos sistemas o utilizar uno tras otro. Las estenosis vasculares existentes tambi\u00e9n pueden abordarse y corregirse por v\u00eda endovascular a trav\u00e9s de la v\u00eda de acceso.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Rha JH, Saver JL: El impacto de la recanalizaci\u00f3n en el resultado del ictus isqu\u00e9mico: un metaan\u00e1lisis. Ictus 2007; 38: 967-973.<\/li>\n
    2. Berkhemer OA, et al: Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n
    3. Saver JL, Goyal M, Diener HC, SWIFT PRIME Investigators: Stent-Retriever Thrombectomy for Stroke. N Engl J Med 2015 Sep 10; 373(11): 1077.<\/li>\n
    4. Campbell BC, et al, EXTEND-IA Investigators: Terapia endovascular para el ictus isqu\u00e9mico con selecci\u00f3n de im\u00e1genes de perfusi\u00f3n. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372(11): 1009-1018.<\/li>\n<\/ol>\n

      Para saber m\u00e1s:<\/em><\/p>\n

        \n
      • Grech R, Schembri M, Thornton J: Trombectom\u00eda con stent frente a activador tisular del plasmin\u00f3geno intravenoso en el ictus isqu\u00e9mico agudo: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Interv Neuroradiol 2015 Oct 21. pii: 1591019915609133 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ul>\n

        \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(6): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        La fibrinolisis intravenosa es un tratamiento establecido, validado y eficaz para el ictus agudo. En los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos graves, suele haber una oclusi\u00f3n de una arteria cerebral principal. En estos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":53757,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia endovascular del ictus ","footnotes":""},"category":[11478,11328,11552],"tags":[12829,15773,44209,44202,44195,33793],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342405","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-apoplejia-es","tag-apoplejia-cerebral","tag-arteria-cerebral-es","tag-coagulos-es","tag-fibrinolisis","tag-lyse-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 00:16:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342405","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342405"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342405\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/53757"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342405"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342405"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342405"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342405"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}