{"id":342449,"date":"2015-11-10T01:00:00","date_gmt":"2015-11-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-y-para-quien\/"},"modified":"2015-11-10T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-10T00:00:00","slug":"cuando-y-para-quien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-y-para-quien\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo y para qui\u00e9n?"},"content":{"rendered":"

Los tres pilares b\u00e1sicos de la terapia para pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA) son reducir el riesgo de ictus, prevenir la taquicardiomiopat\u00eda y mejorar la calidad de vida mediante el alivio de los s\u00edntomas. La ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter de la fibrilaci\u00f3n auricular es superior a la terapia antiarr\u00edtmica en t\u00e9rminos de control del ritmo y calidad de vida [1,2]. Las directrices actuales dejan relativamente mucho margen de maniobra en la indicaci\u00f3n del aislamiento de las venas pulmonares. Los pacientes sin cardiopat\u00eda estructural con FA parox\u00edstica sintom\u00e1tica o FA persistente durante menos de un a\u00f1o tienen las mejores probabilidades de \u00e9xito. Cuanto m\u00e1s temprano en el curso de la enfermedad tenga lugar el tratamiento, mayores ser\u00e1n las tasas de \u00e9xito de la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter. Gracias a los grandes avances tecnol\u00f3gicos, las tasas de complicaciones en los centros experimentados son muy bajas, por lo que se puede hablar de un procedimiento muy seguro. <\/strong><\/p>\n

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Con una prevalencia del 1,5-2%, la fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia cardiaca m\u00e1s com\u00fan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. La prevalencia aumenta con la edad. Entre las personas de 80 a\u00f1os, m\u00e1s del 8% est\u00e1n afectadas [3,4], los hombres ligeramente m\u00e1s a menudo que las mujeres. Seg\u00fan los informes, la fibrilaci\u00f3n auricular idiop\u00e1tica no asociada a cardiopat\u00eda estructural tiene una prevalencia de hasta el 30% [5].<\/p>\n

Seg\u00fan su duraci\u00f3n, la fibrilaci\u00f3n auricular se divide en parox\u00edstica (\u226448 horas), persistente (>7 d\u00edas), persistente larga (>1 a\u00f1o) y fibrilaci\u00f3n auricular permanente. En este \u00faltimo caso, se acepta la alteraci\u00f3n del ritmo y ya no se busca el control del ritmo. De forma similar a la puntuaci\u00f3n de la NYHA, la carga de arritmia se asigna a una puntuaci\u00f3n de s\u00edntomas (EHRA I-IV).<\/p>\n

La mortalidad de los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular se multiplica aproximadamente por 1,5 en los hombres y por 1,9 en las mujeres. Este fue el resultado de los an\u00e1lisis del estudio Framingham. Por un lado, hay un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca con un riesgo tres veces mayor de descompensaci\u00f3n cardiaca; por otro, hay un riesgo cinco veces mayor de insulto cerebrovascular o embolia sist\u00e9mica. Utilizando la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc<\/sub>, el riesgo de ictus puede estimarse de forma individual y algo m\u00e1s precisa.<\/p>\n

Opciones de tratamiento e indicaci\u00f3n del control del ritmo<\/h2>\n

Teniendo en cuenta la estratificaci\u00f3n del riesgo mediante la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc<\/sub>, debe iniciarse la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) con Marcoumar\u00ae<\/sup> o, en caso de fibrilaci\u00f3n auricular no valvular (fig. 1)<\/strong>, con uno de los nuevos anticoagulantes (conocidos como “anticoagulantes”) en todos los pacientes con \u22651 punto, independientemente del subtipo de fibrilaci\u00f3n auricular y tambi\u00e9n en caso de control del ritmo. anticoagulantes orales directos [DOAK], por ejemplo, rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban). Para reducir los s\u00edntomas y prevenir la taquicardiomiopat\u00eda (con frecuencias sostenidas >120 lpm), tambi\u00e9n debe buscarse el control de la frecuencia. Los estudios realizados hasta la fecha no han mostrado diferencias en la morbilidad y la mortalidad al comparar el control de la frecuencia frente al control del ritmo [6]. Si la terapia farmacol\u00f3gica no tiene \u00e9xito, la ablaci\u00f3n del nodo AV con inserci\u00f3n de marcapasos permanente es una posible opci\u00f3n para el control de la frecuencia, especialmente si existen comorbilidades.<\/p>\n

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El control del ritmo es esencial en la FA parox\u00edstica y persistente, especialmente en pacientes sintom\u00e1ticos a pesar de un control estricto de la frecuencia. Se pueden utilizar dos m\u00e9todos b\u00e1sicos: la terapia farmacol\u00f3gica a largo plazo con f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos y el enfoque invasivo mediante procedimientos de ablaci\u00f3n. En la situaci\u00f3n aguda con inestabilidad hemodin\u00e1mica, esto tambi\u00e9n puede lograrse mediante electroconversi\u00f3n (ECV). Si se prefiere el tratamiento r\u00edtmico al control de la frecuencia, debe iniciarse lo antes posible tras el diagn\u00f3stico, ya que resulta m\u00e1s dif\u00edcil mantener el ritmo sinusal a medida que aumenta la duraci\u00f3n de la FA [7,8].<\/p>\n

Las indicaciones para el aislamiento de las venas pulmonares incluyen la fibrilaci\u00f3n auricular sintom\u00e1tica a pesar de la terapia antiarr\u00edtmica, la fibrilaci\u00f3n auricular sintom\u00e1tica y el deseo del paciente de no tener que tomar f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos, y la fibrilaci\u00f3n auricular sintom\u00e1tica en combinaci\u00f3n con contraindicaciones para los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos (Fig. 2) <\/strong>. En la actualidad se carece de datos que demuestren la prevenci\u00f3n de acontecimientos cardioemb\u00f3licos mediante la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter. Por lo tanto, el deseo de suspender la ACO no es una indicaci\u00f3n para el aislamiento de las venas pulmonares seg\u00fan los estudios actuales, ya que la ACO debe continuarse incluso despu\u00e9s de una ablaci\u00f3n con \u00e9xito en funci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n CHA2DS2<\/sub> VASc.<\/p>\n

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Aislamiento de la vena pulmonar<\/h2>\n

Desde finales de los a\u00f1os 90, se sabe que m\u00e1s del 90% de los focos ect\u00f3picos (los llamados desencadenantes) para el desarrollo de la fibrilaci\u00f3n auricular se localizan en las venas pulmonares. Inicialmente, se intent\u00f3 eliminar estos focos activos mediante ablaci\u00f3n local directa. Sin embargo, esto condujo no pocas veces a una estenosis de la vena pulmonar. Hoy se sabe que el aislamiento de las venas en la regi\u00f3n donde se unen a la aur\u00edcula izquierda (antro) es suficiente y m\u00e1s suave. Bas\u00e1ndose en estos hallazgos, el aislamiento de las venas pulmonares se ha establecido como una estrategia terap\u00e9utica invasiva gracias al \u00e9xito del desarrollo de diversas t\u00e9cnicas de ablaci\u00f3n y mapeo con mejoras consecutivas en t\u00e9rminos de eficacia y seguridad durante los \u00faltimos 10-15 a\u00f1os.<\/p>\n

Por regla general, los pacientes ingresan en el hospital el d\u00eda anterior al examen. El mismo d\u00eda se realiza una ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica y, si es necesario, una tomograf\u00eda computarizada o una resonancia magn\u00e9tica del coraz\u00f3n. Estas im\u00e1genes pueden facilitar una reconstrucci\u00f3n tridimensional de la aur\u00edcula izquierda.<\/p>\n

Bajo analgesia (la anestesia general no es obligatoria), se introducen varios cat\u00e9teres por un acceso venoso en la ingle hasta la aur\u00edcula derecha a trav\u00e9s de la vena cava inferior y finalmente se colocan en la aur\u00edcula izquierda mediante una punci\u00f3n transeptal (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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Estos cat\u00e9teres se utilizan para una reconstrucci\u00f3n tridimensional de la zona de ablaci\u00f3n, el llamado mapeo 3D (Fig. 4)<\/strong>. Adem\u00e1s de los m\u00e9todos basados en rayos X que utilizan cat\u00e9teres cartogr\u00e1ficos puros para visualizar la conexi\u00f3n entre las venas pulmonares y la aur\u00edcula izquierda, se han integrado en el procedimiento los llamados “m\u00e9todos de cartograf\u00eda electroanat\u00f3mica”, que utilizan un sistema tridimensional y no basado principalmente en rayos X.<\/p>\n

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Aqu\u00ed es posible la integraci\u00f3n de im\u00e1genes de la anatom\u00eda de la aur\u00edcula izquierda reconstruida mediante TC y RM. Posteriormente, se realiza la ablaci\u00f3n. Esto implica la ablaci\u00f3n circunferencial punto a punto en pares alrededor de los ostia de la vena pulmonar ipsilateral utilizando energ\u00eda de radiofrecuencia, una corriente alterna de alta frecuencia (“ablaci\u00f3n circunferencial de \u00e1rea amplia con cat\u00e9ter de radiofrecuencia”, WACA) (Fig. 4)<\/strong>. Alternativamente, el aislamiento se consigue mediante la formaci\u00f3n de hielo, la llamada ablaci\u00f3n por criobal\u00f3n (Fig. 5)<\/strong>. Tambi\u00e9n se utilizan nuevos cat\u00e9teres de ablaci\u00f3n circulares y multipolares. Los procedimientos con l\u00e1ser, que tambi\u00e9n se realizan a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter con bal\u00f3n, tambi\u00e9n son cada vez m\u00e1s frecuentes. Sin embargo, la posible asimetr\u00eda y variabilidad de tama\u00f1o de los orificios de las venas pulmonares y sus variaciones anat\u00f3micas pueden complicar el dise\u00f1o \u00fanico de los cat\u00e9teres de ablaci\u00f3n asistida por bal\u00f3n. La ablaci\u00f3n por radiofrecuencia sigue siendo la m\u00e1s com\u00fan. Se utiliza un cat\u00e9ter de mapeo circular para controlar el aislamiento el\u00e9ctrico conseguido. El aislamiento de las cuatro venas pulmonares es el principio fundamental y el objetivo primario del procedimiento, ya que de lo contrario pueden producirse recidivas de la FA, lo que conducir\u00eda al fracaso del tratamiento.<\/p>\n

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La intervenci\u00f3n suele durar entre 90 y 180 minutos. Tras retirar todos los cat\u00e9teres, se aplica un vendaje de presi\u00f3n. En la mayor\u00eda de los casos, los pacientes pueden ser dados de alta al d\u00eda siguiente.<\/p>\n

La OAK no se interrumpe periintervencionistamente, ya que esta estrategia se asocia a menos complicaciones [9]. Tras la intervenci\u00f3n, se contin\u00faa con la OAK durante al menos tres meses (debido a la cicatrizaci\u00f3n en la zona de ablaci\u00f3n) y despu\u00e9s se ajusta en funci\u00f3n del riesgo individual seg\u00fan la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc<\/sub>.<\/p>\n

\u00c9xito del tratamiento<\/h2>\n

A\u00fan no se ha establecido un m\u00e9todo \u00f3ptimo como patr\u00f3n oro para diagnosticar posibles recidivas de la fibrilaci\u00f3n auricular. Dependiendo del centro, los controles de ECG a largo plazo (de 24 horas a 7 d\u00edas) se realizan tras la intervenci\u00f3n a diferentes intervalos, normalmente a los tres, seis y doce meses, y despu\u00e9s anualmente.<\/p>\n

El \u00e9xito depende en gran medida de la experiencia del centro de ejecuci\u00f3n. En los tres primeros meses, a veces se siguen observando arritmias cardiacas (extras\u00edstoles auriculares y fibrilaci\u00f3n auricular), que no deben considerarse una recidiva (“periodo de blanqueo”). Si despu\u00e9s hay un ritmo sinusal continuo, el procedimiento puede calificarse de exitoso. La tasa de \u00e9xito es del 80-90% en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica sin cardiopat\u00eda estructural, con un 20-30% que requiere repetir el procedimiento. En la fibrilaci\u00f3n auricular persistente o en presencia de cardiopat\u00eda estructural, la tasa de \u00e9xito es del 60-70%. Por ello, la terapia de ablaci\u00f3n ha adquirido una gran importancia, ya que incluso el f\u00e1rmaco antiarr\u00edtmico m\u00e1s eficaz, la amiodarona, consigue un mantenimiento del ritmo de aproximadamente el 40-50% a largo plazo.<\/p>\n

En los centros experimentados, este tratamiento es muy seguro y se asocia a pocas complicaciones. Las complicaciones m\u00e1s peligrosas son los acontecimientos tromboemb\u00f3licos (AIT, ictus), el taponamiento peric\u00e1rdico, la estenosis de la vena pulmonar o las f\u00edstulas esofagoatriales. Pueden producirse con mayor frecuencia complicaciones en la zona del punto de inyecci\u00f3n, como hemorragias secundarias, hematomas o lesiones vasculares (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Agradecimientos:<\/strong> Muchas gracias a Till Ramstein (STUDIO, Basilea) por preparar las figuras 3 y 5.<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Cosedis Nielsen J, et al: Ablaci\u00f3n por radiofrecuencia como terapia inicial en la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica. N Engl J Med 2012; 367(17): 1587-1595.<\/li>\n
  2. Wazni OM, et al: Ablaci\u00f3n por radiofrecuencia frente a f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos como tratamiento de primera l\u00ednea de la fibrilaci\u00f3n auricular sintom\u00e1tica: Un ensayo aleatorizado. JAMA 2005; 293: 2634-2640.<\/li>\n
  3. Feinberg WM, et al: Prevalencia, distribuci\u00f3n por edad y sexo de los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. An\u00e1lisis e implicaciones. Arch Intern Med 1995; 155: 469-473.<\/li>\n
  4. Heeringa J, et al: Prevalencia, incidencia y riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular a lo largo de la vida: el estudio de Rotterdam. Eur Heart J 2006; 27: 949-953.<\/li>\n
  5. Sankaranarayanan R, et al: Comparaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular en los j\u00f3venes frente a la de los ancianos: una revisi\u00f3n. Cardiol Res Pract 2013; 2013: 976976.<\/li>\n
  6. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833.<\/li>\n
  7. Cosio FG, et al: El retraso en el control del ritmo de la fibrilaci\u00f3n auricular puede ser una causa de fracaso en la prevenci\u00f3n de las recurrencias: razones para cambiar a un tratamiento antiarr\u00edtmico activo en el momento o el primer episodio detectado. Europace 2008; 10: 21-27.<\/li>\n
  8. Kirchhof P: \u00bfPodemos mejorar los resultados en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular mediante una terapia precoz? BMC Med 2009; 7: 72.<\/li>\n
  9. Cappato R, et al: Rivaroxaban ininterrumpido frente a antagonistas de la vitamina K ininterrumpidos para la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter en fibrilaci\u00f3n auricular no valvular. Eur Heart J 2015 Jul 21; 36(28): 1805-1811.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2015; 14(5): 3-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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