{"id":342451,"date":"2015-11-16T01:00:00","date_gmt":"2015-11-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-se-deben-combinar-las-sustancias-disponibles\/"},"modified":"2015-11-16T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-16T00:00:00","slug":"como-se-deben-combinar-las-sustancias-disponibles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-se-deben-combinar-las-sustancias-disponibles\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo se deben combinar las sustancias disponibles?"},"content":{"rendered":"

En la edici\u00f3n de este a\u00f1o de Medidays, se dedic\u00f3 una conferencia magistral a la hiperlipidemia y la hipertensi\u00f3n. En el campo de la primera afecci\u00f3n, los inhibidores de la PCSK9, entre otros, se est\u00e1n haciendo un nombre. El Prof. Dr. med. Edouard Battegay, de Z\u00farich, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general de las opciones terap\u00e9uticas actuales. A menudo se utilizan terapias combinadas en el curso del tratamiento de la hipertensi\u00f3n. \u00bfCu\u00e1l es la mejor forma de combinar los principios activos y qu\u00e9 es importante en relaci\u00f3n con la duraci\u00f3n de la acci\u00f3n o el efecto? \u00bfQu\u00e9 debe tenerse en cuenta al bajar la tensi\u00f3n arterial por la noche? El PD Dr med Lukas Zimmerli, de Olten, profundiz\u00f3 en estas cuestiones.<\/strong><\/p>\n

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El Prof. Dr. med. Edouard Battegay, de Z\u00farich, habl\u00f3 sobre la terapia de la hiperlipidemia. A continuaci\u00f3n se recogen algunos aspectos seleccionados de su presentaci\u00f3n.<\/p>\n

Las modificaciones del estilo de vida son una prioridad para la dislipidemia. Adem\u00e1s, las estatinas se consideran la terapia de elecci\u00f3n. En prevenci\u00f3n secundaria, reducen tanto la mortalidad cardiovascular como la mortalidad por cualquier causa. En prevenci\u00f3n primaria, las estatinas reducen significativamente la mortalidad cardiovascular, pero no hay resultados correspondientemente consistentes en la reducci\u00f3n de la mortalidad por todas las causas. Una visi\u00f3n general de los datos inconsistentes de los metaan\u00e1lisis muestra una modesta reducci\u00f3n del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas de alrededor del 10% con el tratamiento con estatinas. El riesgo de base es crucial para el beneficio (y la rentabilidad) de la terapia: cuanto mayor sea el riesgo cardiovascular, mayor ser\u00e1 el beneficio. Para los pacientes de bajo riesgo, los cambios en el estilo de vida son prioritarios en cualquier caso. La tabla 1 resume <\/strong>qu\u00e9 pacientes se benefician especialmente del statingabe.<\/p>\n

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Una alternativa a la terapia con dosis altas de estatinas es la combinaci\u00f3n de ezetimiba y una estatina. Los estudios han demostrado que la simvastatina y la ezetimiba juntas proporcionan una fuerte reducci\u00f3n del LDL-C. En el estudio IMPROVE-IT [1], el mayor y m\u00e1s largo realizado en este \u00e1mbito, se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del criterio de valoraci\u00f3n primario combinado utilizando datos de 18.144 participantes hospitalizados en los 10 d\u00edas anteriores por s\u00edndrome coronario agudo y un seguimiento de aproximadamente siete a\u00f1os (simvastatina 40 mg\/ezetimiba 10 mg frente a simvastatina 40 mg: HR 0,936, p=0,016, NNT=50). Consisti\u00f3 en muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina inestable documentada con rehospitalizaci\u00f3n, revascularizaci\u00f3n coronaria (\u226530 d\u00edas despu\u00e9s de la aleatorizaci\u00f3n) o ictus.<\/p>\n

Inhibidores de la PCSK9: situaci\u00f3n de los datos prometedores<\/h2>\n

Un nuevo principio para la reducci\u00f3n de LDL son los llamados inhibidores PCSK9. Estos muestran un gran efecto con pocos efectos secundarios al mismo tiempo. Normalmente, el receptor LDL de la superficie de las c\u00e9lulas hep\u00e1ticas se recicla y vuelve a la superficie celular unas 100 veces. La PCSK9 es una prote\u00edna que inhibe el transporte inverso del receptor LDL y, por tanto, su eficacia, y en su lugar favorece su degradaci\u00f3n. Los inhibidores de la prote\u00edna impiden esta degradaci\u00f3n y aumentan el n\u00famero de receptores de LDL y, por tanto, la captaci\u00f3n de LDL-C de la sangre en el h\u00edgado.<\/p>\n

El a\u00f1o pasado, CARDIOVASC 5\/2014 inform\u00f3 sobre el programa de estudios ODYSSEY, que atrajo la atenci\u00f3n en el CES 2014. En este estudio, se investig\u00f3 el inhibidor de PCSK9 alirocumab. Un estudio a largo plazo [2] perteneciente a este programa con 2341 participantes (alto riesgo cardiovascular y LDL-C \u226570 mg\/dL o 1,8 mmol\/l) demostr\u00f3 ahora que los pacientes que recibieron alirocumab adem\u00e1s de su terapia actual lograron una reducci\u00f3n media del LDL-C del 61% tras 24 semanas, mientras que los pacientes que recibieron placebo (s\u00f3lo estatinas o terapia combinada) experimentaron un aumento del 0,8% (p<0,001). Adem\u00e1s, el efecto del tratamiento persisti\u00f3: La diferencia sigui\u00f3 siendo significativa durante 78 semanas. El perfil de seguridad tambi\u00e9n fue favorable: un an\u00e1lisis post hoc mostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la tasa de acontecimientos cardiovasculares graves con alirocumab (1,7% frente al 3,3% con placebo o estatinas\/terapia combinada sola).<\/p>\n

En un metaan\u00e1lisis publicado en julio, los inhibidores de la PCSK9 redujeron tanto la mortalidad por cualquier causa como la mortalidad cardiovascular en general [3]. \u00bfY qu\u00e9 pas\u00f3 con el aumento de HDL? “La elevaci\u00f3n de las HDL s\u00f3lo tiene \u00e9xito con modificaciones del estilo de vida. Los enfoques farmacol\u00f3gicos han carecido hasta ahora de \u00e9xito cl\u00ednico. Por desgracia, la inhibici\u00f3n de la CETP no produjo resultados convincentes”, afirma el profesor Battegay.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n: Por regla general, es necesario un tratamiento combinado<\/h2>\n

La figura 1<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de la selecci\u00f3n de sustancias. La monoterapia est\u00e1 indicada para el riesgo leve\/moderado y una tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de 140-159 y\/o diast\u00f3lica de 90-99 mmHg. Tambi\u00e9n puede utilizarse como alternativa a la terapia combinada si la presi\u00f3n sist\u00f3lica es \u2265160 mmHg o la diast\u00f3lica es \u2265100 mmHg. Para el riesgo alto o muy alto y los niveles anteriores de presi\u00f3n arterial, tanto la monoterapia como la terapia combinada son posibles, mientras que para una presi\u00f3n arterial m\u00e1s alta, la terapia combinada est\u00e1 ciertamente indicada.<\/p>\n

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En caso de resistencia a la terapia con un bloqueante del SRAA, un diur\u00e9tico y un antagonista del calcio, puede evaluarse adicionalmente la administraci\u00f3n de un betabloqueante, un alfabloqueante o un simpaticol\u00edtico de acci\u00f3n central. Por supuesto, siempre deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y las interacciones entre medicamentos. Adem\u00e1s, deben utilizarse dosis bajas de diur\u00e9ticos debido a la amenaza de hipopotasemia.<\/p>\n

“Dado que la monoterapia por s\u00ed sola no suele ser suficiente, la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 terapia combinada est\u00e1 indicada suele plantearse pronto en el curso de la terapia”, afirma el Dr. Zimmerli. “\u00bfSe debe utilizar A (inhibidor de la ECA o ARA) + C (antagonista del calcio) o m\u00e1s bien A + D (diur\u00e9tico) como combinaci\u00f3n de dos f\u00e1rmacos?”. Seg\u00fan un ensayo aleatorizado doble ciego [4] con 11 506 pacientes de alto riesgo, la combinaci\u00f3n A\/C es claramente superior a la combinaci\u00f3n A\/D: En el criterio de valoraci\u00f3n primario compuesto consistente en muerte cardiovascular y diversos acontecimientos cardiovasculares, benazepril\/amlodipino mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo del 20% en comparaci\u00f3n con benazepril\/hidroclorotiazida (HR 0,80; IC 95% 0,72-0,90; p<0,001).<\/p>\n

La segunda pregunta que surge es: \u00bfInhibidores de la ECA o ARA-II? Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis de 2012 [5], los inhibidores de la ECA muestran una reducci\u00f3n significativamente mayor de la mortalidad por todas las causas (CRI 0,9; p=0,004 frente a CRI 0,99; p=0,683 entre los ARA). Se encontraron resultados similares en un an\u00e1lisis del n\u00famero necesario a tratar de 2015 [6]: Los inhibidores de la ECA, pero no los ARA, reducen la mortalidad por cualquier causa y la cardiovascular.<\/p>\n

Una posible tercera pregunta se refiere a la diferencia entre diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos y diur\u00e9ticos similares a las tiazidas. Hasta la fecha, no existen pruebas del beneficio de las dosis bajas de tiazida frente al placebo. En comparaci\u00f3n con otras sustancias, la tiazida a dosis bajas fue inferior (v\u00e9anse los estudios ANBP2, ASCOT y ACCOMPLISH). Por el contrario, hay buenas pruebas de un beneficio cardiovascular para las tiazidas en dosis m\u00e1s altas y para los diur\u00e9ticos similares a las tiazidas, la clortalidona y la indapamida.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 combinaci\u00f3n triple?<\/h2>\n

Las directrices ofrecen recomendaciones ligeramente diferentes (Tabla 2) <\/strong>. Est\u00e1 claro que los f\u00e1rmacos de combinaci\u00f3n fija son prometedores: aumentan el cumplimiento y tambi\u00e9n pueden tener un efecto favorable sobre el control de la presi\u00f3n arterial y los efectos secundarios [7].<\/p>\n

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En cualquier caso, debe tenerse cuidado para garantizar una duraci\u00f3n de acci\u00f3n suficientemente larga (especialmente con una dosis diaria) [8]. En cuanto a la cronofarmacoterapia, los pacientes con hipertensi\u00f3n refractaria pueden beneficiarse especialmente de tomar sus antihipertensivos por la noche. Por \u00faltimo, la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial nocturna es de especial importancia para el pron\u00f3stico cardiovascular.<\/p>\n

Bloqueantes del SRAA: <\/strong>Mayor eficacia cuando se toman por la noche debido a la mayor actividad del SRAA en las primeras horas de la ma\u00f1ana.<\/p>\n

Antagonistas del calcio:<\/strong> Mayor disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial nocturna, edema perif\u00e9rico significativamente menor.<\/p>\n

Betabloqueantes:<\/strong> Lo ideal es administrarlos durante el d\u00eda (sistema nervioso simp\u00e1tico especialmente activo durante el d\u00eda, menos relevante por la noche).<\/p>\n

Los diab\u00e9ticos que toman m\u00e1s de un antihipertensivo deben recibir una o m\u00e1s sustancias por la noche. Esto conduce a un mejor control de la presi\u00f3n arterial durante las 24 horas y a una reducci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular [9].<\/p>\n

Fuente: Medidays, del 31 de agosto al 4 de septiembre de 2015, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Cannon CP, et al: Ezetimiba a\u00f1adida a la terapia con estatinas tras s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015 Jun 18; 372(25): 2387-2397.<\/li>\n
  2. Robinson JG, et al: Eficacia y seguridad del alirocumab en la reducci\u00f3n de l\u00edpidos y eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015 abr 16; 372(16): 1489-1499.<\/li>\n
  3. Navarese EP, et al: Efectos de los anticuerpos contra la prote\u00edna convertasa subtilisina\/kexina tipo 9 en adultos con hipercolesterolemia: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Ann Intern Med 2015 Jul 7; 163(1): 40-51.<\/li>\n
  4. Jamerson K, et al: Benazepril m\u00e1s amlodipino o hidroclorotiazida para la hipertensi\u00f3n en pacientes de alto riesgo. N Engl J Med 2008 dic 4; 359(23): 2417-2428.<\/li>\n
  5. van Vark LC, et al: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen la mortalidad en la hipertensi\u00f3n: un metaan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en los que participaron 158.998 pacientes. Eur Heart J 2012 Ago; 33(16): 2088-2097.<\/li>\n
  6. Brugts JJ, et al: Impacto de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en la mortalidad y en los principales criterios de valoraci\u00f3n cardiovasculares en la hipertensi\u00f3n: Un an\u00e1lisis del n\u00famero necesario a tratar. Int J Cardiol 2015 Feb 15; 181: 425-429.<\/li>\n
  7. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Cumplimiento, seguridad y eficacia de las combinaciones de dosis fijas de agentes antihipertensivos: un metaan\u00e1lisis. Hipertensi\u00f3n 2010 feb; 55(2): 399-407.<\/li>\n
  8. Flack JM, Nasser SA: Beneficios de las terapias de una toma diaria en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n. Vasc Health Risk Manag 2011; 7: 777-787.<\/li>\n
  9. Hermida RC, et al: Influencia de la hora del d\u00eda del tratamiento hipotensor sobre el riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2. Diabetes Care 2011 jun; 34(6): 1270-1276.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(11): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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