{"id":342456,"date":"2015-11-09T01:00:00","date_gmt":"2015-11-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-analisis-de-las-mutaciones-es-crucial-para-la-eleccion-de-la-terapia\/"},"modified":"2015-11-09T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-09T00:00:00","slug":"el-analisis-de-las-mutaciones-es-crucial-para-la-eleccion-de-la-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-analisis-de-las-mutaciones-es-crucial-para-la-eleccion-de-la-terapia\/","title":{"rendered":"El an\u00e1lisis de las mutaciones es crucial para la elecci\u00f3n de la terapia"},"content":{"rendered":"

En la Conferencia Europea sobre C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n celebrada en Ginebra se presentaron tres interesantes estudios. Dos se dedicaron al grupo de pacientes con CPNM con una mutaci\u00f3n activadora del EGFR. \u00bfEs posible conseguir una reducci\u00f3n de la estadificaci\u00f3n y del tama\u00f1o con erlotinib neoadyuvante igual de buena que con la quimioterapia de inducci\u00f3n? \u00bfY se presta suficiente atenci\u00f3n al perfil de mutaciones del paciente en la elecci\u00f3n paliativa de la terapia? El tercer estudio abord\u00f3 el uso de “f\u00e1rmacos para el melanoma” en los adenocarcinomas de pulm\u00f3n mucho m\u00e1s raros con mutaciones BRAF.<\/strong><\/p>\n

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En el ensayo con erlotinib participaron 25 pacientes sin tratamiento previo con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM) en estadio IIIA-N2. Todos ten\u00edan una mutaci\u00f3n activadora del EGFR en el ex\u00f3n 19 o 21 y un estado de rendimiento ECOG de grado 1. El estadio IIIA-N2 del CPNM se hab\u00eda confirmado mediante ecograf\u00eda endobronquial. El ensayo de fase II de un solo brazo ten\u00eda como objetivo evaluar la eficacia y la seguridad del erlotinib a una dosis oral de 150 mg\/d\u00eda durante 56 d\u00edas como tratamiento neoadyuvante. \u00bfEs la terapia de inducci\u00f3n con erlotinib igual de eficaz que la quimioterapia de inducci\u00f3n en esta poblaci\u00f3n en lo que respecta a la reducci\u00f3n del estadio y el tama\u00f1o?<\/p>\n

El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la tasa de resecciones radicales. S\u00f3lo se oper\u00f3 a las pacientes que mostraron un beneficio del tratamiento con erlotinib y cuyos tumores eran resecables tras la fase neoadyuvante. Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios del estudio inclu\u00edan la tasa de respuesta objetiva, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la respuesta patol\u00f3gica completa (RPC).<\/p>\n

Tasa de resecci\u00f3n del 60<\/h2>\n

De los 25 pacientes incluidos, el 32% respondi\u00f3 al tratamiento con erlotinib. La tasa de control de la enfermedad (DCR) fue del 76%. 16 pacientes fueron sometidos a resecci\u00f3n, es decir, sus tumores fueron evaluados como resecables  – en 15 se pudo realizar una resecci\u00f3n R0. As\u00ed, el criterio de valoraci\u00f3n primario, la tasa de resecci\u00f3n radical, fue del 60% (15\/25). La pCR en el grupo de cirug\u00eda fue del 6,3%.<\/p>\n

Tras la operaci\u00f3n, se realiz\u00f3 un seguimiento a largo plazo de los pacientes. Se sometieron a un TAC cada trimestre durante dos a\u00f1os. La mediana de la SSE postoperatoria fue de 10,4 meses y la supervivencia libre de progresi\u00f3n de 7,9 meses. A\u00fan no se dispon\u00eda de datos sobre la supervivencia global. El estado de la mutaci\u00f3n del EGFR permaneci\u00f3 igual antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda en la mayor\u00eda de los pacientes. S\u00f3lo en tres casos una deleci\u00f3n del ex\u00f3n 19 cambi\u00f3 a un tipo salvaje de EGFR.<\/p>\n

En general, hubo pocos efectos secundarios tras el tratamiento con erlotinib, la mayor\u00eda de gravedad leve. Siete pacientes (28%), presentaron erupci\u00f3n cut\u00e1nea (grado I-II) tras el tratamiento con erlotinib y una persona sufri\u00f3 diarrea de grado I. Un paciente con hepatitis como enfermedad adicional tuvo una funci\u00f3n hep\u00e1tica anormal de grado IV, y otro sufri\u00f3 un infarto cerebral durante la terapia neoadyuvante con erlotinib.<\/p>\n

Debido a la toxicidad tolerable (aparte del \u00fanico caso grave) y al buen control de la enfermedad, el erolitinib parece ser una opci\u00f3n razonable para la terapia neoadyuvante del CPNM IIIA-N2. La mayor\u00eda de los tumores fueron posteriormente resecables y los pacientes pudieron someterse a cirug\u00eda.<\/p>\n

Sin embargo, algunos expertos presentes en el congreso se\u00f1alaron que los datos de supervivencia obtenidos hasta el momento (SLP y SSE) a\u00fan no eran convincentes. Adem\u00e1s, la mayor\u00eda de las pacientes no recibieron los cuatro ciclos habituales de quimioterapia adyuvante, lo que imposibilita cualquier comparaci\u00f3n informativa con el tratamiento est\u00e1ndar. Por lo tanto, est\u00e1n indicados m\u00e1s estudios en fase III.<\/p>\n

El tratamiento antiEGFR suele iniciarse antes de disponer de los resultados de las pruebas<\/h2>\n

Desde la introducci\u00f3n de los inhibidores de la tirosina quinasa EGFR dirigidos, que s\u00f3lo son eficaces en los carcinomas de pulm\u00f3n con determinadas mutaciones en el gen EGFR, se han llevado a cabo las pruebas gen\u00e9ticas de diagn\u00f3stico correspondientes. En principio, se someter\u00e1 a la prueba a todos los pacientes con CPNM de histolog\u00eda epitelial no plaquetaria que sean lo suficientemente aptos para el tratamiento de un tumor avanzado. El an\u00e1lisis debe realizarse con prontitud para no retrasar la elecci\u00f3n de la terapia de primera l\u00ednea. No analizar el gen lo antes posible podr\u00eda, en el peor de los casos, empeorar el pron\u00f3stico del paciente al privarle del acceso a una terapia espec\u00edfica que le ofrezca una ventaja de supervivencia.<\/p>\n

Recientemente, se han repetido informes anecd\u00f3ticos de que las pruebas necesarias para determinar el estado de las mutaciones en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n dejan mucho que desear. Las investigaciones necesarias no siempre parecen llevarse a cabo en su totalidad. Por un lado, es normal que las innovaciones terap\u00e9uticas lleguen a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica a diferentes velocidades en todo el mundo. Sin embargo, la insuficiente implantaci\u00f3n de las pruebas gen\u00e9ticas probablemente se deba tambi\u00e9n al hecho de que esta innovaci\u00f3n supuso para muchas instituciones un alejamiento significativo de la patolog\u00eda tradicional, que anteriormente consist\u00eda principalmente en ex\u00e1menes microsc\u00f3picos del tejido tumoral. Primero hab\u00eda que consolidar y difundir universalmente los conocimientos y las competencias en patolog\u00eda molecular.<\/p>\n

Un equipo del King’s College de Londres quer\u00eda saberlo con exactitud y lanz\u00f3 una encuesta en l\u00ednea en la que participaron 562 onc\u00f3logos de diez pa\u00edses, entre ellos norteamericanos, europeos y asi\u00e1ticos. Esto proporcion\u00f3 a los investigadores una visi\u00f3n realista de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica actual. Este aspecto es el siguiente:<\/p>\n

    \n
  • Se solicitaron pruebas en el 81% de los pacientes con CPNM en estadio IIIb\/IV antes del inicio de la terapia de primera l\u00ednea.<\/li>\n
  • En el 77% de los casos, el resultado de la prueba estaba disponible en el momento de iniciar la terapia de primera l\u00ednea (con diferencias significativas entre pa\u00edses: Francia 51%, Jap\u00f3n 89%). Para el 23% restante, el resultado a\u00fan no estaba disponible y, sin embargo, se inici\u00f3 la terapia.<\/li>\n
  • El 80% de los pacientes con mutaciones fueron tratados con inhibidores de la tirosina quinasa. Una vez m\u00e1s, hubo una amplia gama, desde el 60% en Canad\u00e1 hasta el 91% en Taiw\u00e1n.<\/li>\n
  • S\u00f3lo el 49% de los onc\u00f3logos informaron de que el estado de la mutaci\u00f3n influ\u00eda en su elecci\u00f3n de la terapia (incluida la del inhibidor espec\u00edfico).<\/li>\n<\/ul>\n

    Por un lado, esto demuestra que no todos los pacientes cuyo estado de mutaci\u00f3n deber\u00eda haber sido analizado se sometieron realmente a las pruebas. Por otro lado, uno de cada cuatro pacientes sometidos a la prueba (23%) no esper\u00f3 a los resultados y, por tanto, no tuvo en cuenta el estado del EGFR en la elecci\u00f3n de la terapia. Adem\u00e1s, parad\u00f3jicamente, hubo casos en los que ya se dispon\u00eda de los resultados de las pruebas, pero la decisi\u00f3n de utilizar un inhibidor del EGFR o quimioterapia en la terapia de primera l\u00ednea se tom\u00f3, no obstante, sin una referencia clara al an\u00e1lisis de la mutaci\u00f3n.<\/p>\n

    \u00bfPor qu\u00e9 no se tienen en cuenta los resultados de los an\u00e1lisis de mutaciones del EGFR?<\/h2>\n

    El estudio plantea interrogantes, sobre todo porque los resultados no pueden explicarse \u00fanicamente por las diferentes pr\u00e1cticas de tratamiento de cada pa\u00eds (aunque, por supuesto, exist\u00edan grandes diferencias a escala internacional). Es cierto que se trata de una encuesta y no de una observaci\u00f3n, lo que limita un poco la importancia. No obstante, parece que es necesario actuar. Entonces, \u00bfcu\u00e1les son los problemas del an\u00e1lisis de mutaciones del EGFR o por qu\u00e9 muchas personas con mutaciones del EGFR siguen recibiendo quimioterapia de primera l\u00ednea? Por \u00faltimo, s\u00f3lo recientemente se ha demostrado que la terapia con un inhibidor de la tirosina cinasa que se ajuste al perfil de mutaci\u00f3n espec\u00edfico ofrece una ventaja de supervivencia relevante.<\/p>\n

    Algunos de los encuestados dijeron que esperar los resultados de las pruebas simplemente les hab\u00eda llevado demasiado tiempo. Adem\u00e1s, se cit\u00f3 como causa el mal estado de rendimiento, principal responsable de que no se realizaran pruebas en Europa y Norteam\u00e9rica. Adem\u00e1s, el tejido era en parte insuficiente. Una soluci\u00f3n a los problemas mencionados ser\u00eda un mejor conocimiento de los datos y una mayor seguridad en el uso de los inhibidores del EGFR, as\u00ed como equipos oncol\u00f3gicos multidisciplinares. La entrega puntual de los resultados de las pruebas tambi\u00e9n podr\u00eda hacerse con relativa facilidad.<\/p>\n

    \u00bfSon eficaces los inhibidores de BRAF en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n?<\/h2>\n

    Aproximadamente el 2% de los adenocarcinomas de pulm\u00f3n presentan una mutaci\u00f3n BRAF. \u00bfEs posible que los inhibidores de BRAF vemurafenib y dabrafenib, que no est\u00e1n aprobados para esta indicaci\u00f3n y que por lo dem\u00e1s se utilizan para el melanoma m\u00faltiple, sean eficaces en este caso? Un estudio de cohortes multic\u00e9ntrico retrospectivo muestra ahora que, efectivamente, puede resultar beneficioso. Los tumores de las 35 personas estudiadas presentaban mutaciones espec\u00edficas en el gen BRAF (83% BRAF V600E, 17% otras mutaciones BRAF). La terapia con un inhibidor de BRAF (mayoritariamente vemurafenib) tuvo lugar fuera de un ensayo cl\u00ednico en todos los casos. Esto se debi\u00f3, entre otras cosas, a que la mayor\u00eda de los pacientes hab\u00edan recibido un tratamiento previo y no reun\u00edan los requisitos para ser incluidos en un estudio.<\/p>\n

    Utilizando los criterios RECIST, se encontr\u00f3 una respuesta global en el 53% de los pacientes. La supervivencia sin progresi\u00f3n fue de cinco meses. No hubo efectos secundarios nuevos ni sorprendentes. La tolerabilidad fue buena en general. Los autores concluyeron que los m\u00e9dicos tambi\u00e9n deber\u00edan vigilar las llamadas mutaciones impulsoras “raras” en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n y hacer que los pacientes se sometan a pruebas para detectarlas, ya que en casos individuales se puede obtener un beneficio de la terapia dirigida. Por supuesto, hay que tener en cuenta las limitaciones de un estudio tan peque\u00f1o y retrospectivo, pero debido a la rareza de esta mutaci\u00f3n, de todos modos ser\u00e1 dif\u00edcil realizar estudios adecuados de fase superior en esta poblaci\u00f3n. “As\u00ed que cuantos m\u00e1s datos se recojan, mejor”, fue la conclusi\u00f3n.<\/p>\n

    Fuente: Conferencia Europea sobre el C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n (ELCC), 15-18 de abril de 2015, Ginebra.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(6): 24-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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