{"id":342460,"date":"2015-11-17T01:00:00","date_gmt":"2015-11-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/noticias-de-angiologia\/"},"modified":"2015-11-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-17T00:00:00","slug":"noticias-de-angiologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/noticias-de-angiologia\/","title":{"rendered":"Noticias de angiolog\u00eda"},"content":{"rendered":"

La enfermedad arterial perif\u00e9rica, como una de las causas m\u00e1s comunes de morbilidad y mortalidad, tiene ahora un car\u00e1cter pand\u00e9mico. Este desarrollo fomenta el progreso t\u00e9cnico y estimula la investigaci\u00f3n farmac\u00e9utica. Por desgracia, en los \u00faltimos a\u00f1os no ha cambiado mucho la frecuencia de las amputaciones en los diab\u00e9ticos. Sin embargo, el 85% de las amputaciones podr\u00edan evitarse. Es importante pensar precozmente en el s\u00edndrome del pie diab\u00e9tico, restablecer la perfusi\u00f3n y vigilar de cerca al paciente para detectar a tiempo las recidivas. Los DOAK han hecho que la terapia farmacol\u00f3gica y la profilaxis del tromboembolismo venoso sean m\u00e1s sencillas y seguras, pero tambi\u00e9n m\u00e1s caras. Tambi\u00e9n existe la posibilidad de cateterizar un tromboembolismo venoso agudo.<\/strong><\/p>\n

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La angiolog\u00eda es un tema muy din\u00e1mico que ha evolucionado mucho en los \u00faltimos a\u00f1os, afortunadamente, ya que 202 millones de personas en todo el mundo est\u00e1n afectadas por la enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) [1]. Esto es casi cinco veces m\u00e1s que el n\u00famero de pacientes seropositivos en todo el mundo. Otra novedad es que ya no hay diferencias en la prevalencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica en todo el mundo. Las fronteras nacionales, la renta y el nivel de vida ya no desempe\u00f1an ning\u00fan papel en t\u00e9rminos de morbilidad.<\/p>\n

La anamnesis, la medici\u00f3n del ITB y el oscilograma son los datos b\u00e1sicos m\u00ednimos necesarios para el diagn\u00f3stico de la enfermedad oclusiva arterial perif\u00e9rica. Sin embargo, es importante recordar que dos tercios de los pacientes con PAOD manifiesta no presentan s\u00edntomas. La medici\u00f3n rutinaria del ITB en la consulta del m\u00e9dico de cabecera, tan habitual como un ECG, es algo que venimos reclamando desde hace a\u00f1os. El objetivo no es reclutar el mayor n\u00famero posible de pacientes para una terapia. Las personas que no presentan s\u00edntomas no suelen necesitar una terapia vascular espec\u00edfica. Una PAVK es una indicaci\u00f3n clara de aterosclerosis manifiesta y tiene un significado similar a las alteraciones de la repolarizaci\u00f3n en el ECG, que indican isquemia mioc\u00e1rdica silente. El 50% de los pacientes con PAOD presentan una afectaci\u00f3n coronaria significativa y el 43% una afectaci\u00f3n cerebral importante [2]. No diagnosticar la PAOD significa desaprovechar un enfoque preventivo en estos pacientes.<\/p>\n

Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil: Tambi\u00e9n me gustar\u00eda se\u00f1alar un importante factor de riesgo que a menudo no se detecta. La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil afecta hasta al 50% de los hombres, dependiendo de su edad. Llama la atenci\u00f3n la asociaci\u00f3n significativa entre diabetes, hipertensi\u00f3n, tabaquismo, obesidad y dislipidemia, es decir, precisamente los factores de riesgo cl\u00e1sicos de la aterosclerosis. El 50% de los hombres con s\u00edndrome coronario agudo tienen disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, y en el 70% la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es precursora del s\u00edndrome coronario agudo y precede al acontecimiento coronario en una media de tres a\u00f1os [3]. La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es, por tanto, un biomarcador importante de la aterosclerosis al que hay que prestar mayor atenci\u00f3n. Pero seamos sinceros, \u00bfqui\u00e9n pregunta por esto en la pr\u00e1ctica durante una consulta?<\/p>\n

Adem\u00e1s del enfoque preventivo para evitar un evento cardiovascular, tambi\u00e9n existen opciones terap\u00e9uticas reales. En Aarau, hemos creado una hora de consulta para la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil junto con el departamento de urolog\u00eda y endocrinolog\u00eda desde enero de 2015. Si se han descartado trastornos urol\u00f3gicos, hormonales o de otro tipo, no es infrecuente encontrar una alteraci\u00f3n del riego sangu\u00edneo, que ahora puede tratarse mediante cateterismo (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Detecci\u00f3n precoz, profilaxis y diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Por supuesto, la soluci\u00f3n \u00f3ptima ser\u00edan los programas de detecci\u00f3n precoz que permitan identificar a las personas con da\u00f1os vasculares tempranos y a\u00fan reversibles y crear aqu\u00ed un enfoque preventivo principalmente a trav\u00e9s de cambios en el estilo de vida. Por desgracia, los estudios sobre la medici\u00f3n del grosor \u00edntima-media, la “rigidez arterial”, la velocidad de la onda del pulso o la FMD de la arteria braquial, que tanto se alabaron hace unos a\u00f1os, ya no se consideran hoy con tanta euforia como en el momento de su publicaci\u00f3n.<\/p>\n

Es importante ser consciente de que la mayor\u00eda de los pacientes con PAOD mueren a causa de otras manifestaciones de la aterosclerosis, especialmente infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Y esto podr\u00eda evitarse hoy en d\u00eda con una terapia farmacol\u00f3gica moderna. La eficacia que puede tener, por ejemplo, la profilaxis secundaria intensificada queda demostrada en los estudios sobre la terapia de la estenosis carot\u00eddea asintom\u00e1tica, en los que la tasa de ictus pudo reducirse en un 1% con antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la ECA y estatinas <y, por tanto, es considerablemente inferior a la de las intervenciones terap\u00e9uticas, independientemente de si se procede por cateterismo o quir\u00fargicamente [4].<\/p>\n

Los m\u00e9dicos de cabecera tienen un papel crucial que desempe\u00f1ar en la detecci\u00f3n de lo que a menudo es una enfermedad asintom\u00e1tica, en la educaci\u00f3n del paciente, en la promoci\u00f3n del cambio de estilo de vida y el cumplimiento de las normas y, lo que es m\u00e1s importante, en la evaluaci\u00f3n del momento adecuado para confiar el paciente a un especialista.<\/p>\n

La ecograf\u00eda d\u00faplex se ha desarrollado tanto en los \u00faltimos a\u00f1os, con equipos mucho m\u00e1s potentes, nuevas sondas y ecograf\u00eda con contraste, que pr\u00e1cticamente ya no se realiza angiograf\u00eda para el diagn\u00f3stico de la PAOD. En la gran mayor\u00eda de los casos, la planificaci\u00f3n del tratamiento es posible con ayuda de la ecograf\u00eda d\u00faplex, y la angiograf\u00eda intraarterial como diagn\u00f3stico b\u00e1sico se realiza entonces como parte de un procedimiento intervencionista, lo que ahorra un tiempo, unos costes y unos recursos considerables.<\/p>\n

Terapia: preguntas abiertas y nuevos desarrollos<\/h2>\n

En t\u00e9rminos de terapia, los procedimientos basados en cat\u00e9teres son el tratamiento m\u00e1s importante para la PAOD en la actualidad. El desarrollo de alambres refinados, dispositivos de reentrada [5], cat\u00e9teres de bal\u00f3n ultrafinos y deslizantes, dispositivos de aterectom\u00eda y cat\u00e9teres de lisis y aspiraci\u00f3n permite realizar procedimientos que hace unos a\u00f1os se consideraban imposibles (Figs. 2 y 3<\/strong>).<\/p>\n

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Como consecuencia, los procedimientos intervencionistas tambi\u00e9n se han vuelto mucho m\u00e1s exigentes y requieren mucho m\u00e1s tiempo y recursos, que no se reflejan en la actual estructura de remuneraci\u00f3n o lo hacen de forma inadecuada. Esto conlleva una presi\u00f3n considerable sobre los costes de los hospitales con funci\u00f3n de centro.<\/p>\n

El problema actual no es tanto recanalizar las oclusiones de larga duraci\u00f3n, sino mantenerlas abiertas durante m\u00e1s tiempo. Muchas preguntas siguen sin respuesta: “\u00bfInhibici\u00f3n plaquetaria con monoterapia o dual?”, “\u00bfAnticoagulaci\u00f3n?”, “En caso afirmativo, \u00bfcon qu\u00e9?”, etc. Pr\u00e1cticamente no existen grandes estudios aleatorizados similares a los de cardiolog\u00eda, por lo que tenemos que ce\u00f1irnos al modelo de cardiolog\u00eda, por desgracia no del todo transferible. Al fin y al cabo, hace unos a\u00f1os se public\u00f3 una opini\u00f3n de expertos [6] que puede servir de gu\u00eda. El \u00e9xito de la profilaxis de las reca\u00eddas siempre conlleva una mayor tendencia a sangrar, pero afortunadamente algo est\u00e1 ocurriendo tambi\u00e9n en este caso: el desarrollo de nuevos inhibidores plaquetarios est\u00e1 en camino. El primer principio activo aprobado por la FDA es el vorapaxar. Estas sustancias act\u00faan espec\u00edficamente en los lugares donde se necesita su efecto [7], es decir, donde las plaquetas se activan debido a una lesi\u00f3n intimal, \u00e9stas se bloquean selectivamente. La fibrina, importante en la hemostasia, no se ve afectada. Esto proporciona una mejor eficacia adicional con una mayor seguridad terap\u00e9utica.<\/p>\n

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S\u00edndrome del pie diab\u00e9tico<\/h2>\n

Me encantar\u00eda contarle algo nuevo, sobre todo desde que la OMS lanz\u00f3 hace diez a\u00f1os un programa con el objetivo de reducir en un 50% la frecuencia de amputaciones en diab\u00e9ticos [8]. En todo el mundo se realiza una amputaci\u00f3n diab\u00e9tica cada 30 segundos. Entre el 12 y el 25% de los diab\u00e9ticos desarrollan el s\u00edndrome del pie diab\u00e9tico. Una \u00falcera en el pie de un diab\u00e9tico supone un riesgo 24 veces mayor de amputaci\u00f3n. Cuando la OMS llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n de los objetivos diez a\u00f1os despu\u00e9s del mencionado inicio del programa, tuvo que concluir que nada hab\u00eda cambiado. Y eso es muy triste, \u00a1porque el 85% de las amputaciones podr\u00edan evitarse!<\/p>\n

En los diab\u00e9ticos, existe una situaci\u00f3n espec\u00edfica resultante de la interacci\u00f3n de muchos factores que se potencian y a menudo se subestiman. Los individuos afectados suelen presentar no s\u00f3lo isquemia cr\u00edtica aislada, sino tambi\u00e9n neuropat\u00eda, lesi\u00f3n por presi\u00f3n e infecci\u00f3n. Adem\u00e1s, el diagn\u00f3stico es m\u00e1s dif\u00edcil: por un lado, los valores del ITB son falsamente elevados debido a la mediasclerosis. En segundo lugar, el pulso puede parecer palpable, pero en realidad es s\u00f3lo un pulso de parada con la arteria ocluida proximalmente, o el paciente no muestra s\u00edntomas.<\/p>\n

Los pacientes con s\u00edndrome del pie diab\u00e9tico deben acudir inmediatamente a un centro que disponga de todos los departamentos especializados las 24 horas del d\u00eda. M\u00e1s del 50% de los pacientes afectados presentan una enfermedad vascular arterial. El objetivo m\u00ednimo es abrir al menos un vaso; si es posible abrir varios, mejor. Sin embargo, el n\u00famero de arterias reabiertas no influye en la tasa de preservaci\u00f3n de la pierna [9]. La tasa de apertura a lo largo de 36 meses tampoco influye; a menudo son necesarias segundas intervenciones para mejorar la tasa de permeabilidad. [10]. Es importante pensar en ello pronto, restablecer agresivamente la perfusi\u00f3n por todos los medios y, a continuaci\u00f3n, vigilar de cerca a la paciente para detectar a tiempo la recidiva y mejorar la tasa de apertura con una nueva intervenci\u00f3n quir\u00fargica si es necesario.<\/p>\n

Tromboembolismo venoso<\/h2>\n

En cuanto a la terapia farmacol\u00f3gica, los nuevos anticoagulantes directos (DOAK) han hecho que la terapia sea m\u00e1s sencilla y segura, pero tambi\u00e9n m\u00e1s cara. Los cuatro DOAc aprobados en Suiza (Tab. 1 <\/strong>) difieren en sus indicaciones, dosis y restricciones de uso. Lo que todas tienen en com\u00fan es que (todav\u00eda) no existe un ant\u00eddoto y que no est\u00e1n aprobadas en casos de deterioro de la funci\u00f3n renal. Esto \u00faltimo s\u00f3lo porque no se ha investigado. Los pacientes con una funci\u00f3n renal deteriorada simplemente no se incluyeron en los estudios.<\/p>\n

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No del todo nuevo, pero cada vez m\u00e1s en auge, es el enfoque de la cateterizaci\u00f3n del tromboembolismo venoso agudo. La lisis local deber\u00eda reducir la carga de trombos y el riesgo de embolia pulmonar, desenmascarar cualquier obstrucci\u00f3n anat\u00f3mica como el s\u00edndrome de May-Turner y, lo que es m\u00e1s importante, reducir la incidencia del s\u00edndrome postromb\u00f3tico. Sin embargo, a\u00fan se est\u00e1n llevando a cabo grandes estudios multic\u00e9ntricos, por lo que en la actualidad no puede hacerse ninguna recomendaci\u00f3n definitiva.<\/p>\n

Espero que con esta peque\u00f1a visi\u00f3n de conjunto le haya podido dar una idea de la evoluci\u00f3n actual de un tema sumamente interesante y muy din\u00e1mico. Estar\u00e9 encantada de responder personalmente a sus preguntas, sugerencias o cr\u00edticas.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Fowkes GR, et al: Comparaci\u00f3n de las estimaciones globales de prevalencia y factores de riesgo de la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica en 2000 y 2010: una revisi\u00f3n y un an\u00e1lisis sistem\u00e1ticos. The Lancet 2013; 382: 1329-1340.<\/li>\n
  2. Marsico F, et al: Prevalencia y gravedad de la arteriopat\u00eda coronaria y carot\u00eddea asintom\u00e1tica en pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores. Aterosclerosis 2013; 228: 386-389.<\/li>\n
  3. Montorsi F, et al: Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, prevalencia, momento de aparici\u00f3n y asociaci\u00f3n con factores de riesgo en 300 pacientes consecutivos con dolor tor\u00e1cico agudo y enfermedad arterial coronaria documentada angiogr\u00e1ficamente. Eur Urol 2003, 44; 360-365.<\/li>\n
  4. Spence JD, Hackam DG: Tratar las arterias en lugar de los factores de riesgo. Un cambio de paradigma en la gesti\u00f3n de la aterosclerosis. Ictus 2010; 41: 1193-1199.<\/li>\n
  5. Langhoff R, et al: Revascularziation successful of chronic total occlusion of lower extremity arteries: a wire only and bail out use of re-entry device approach. J Cardiovasc Surg (Tur\u00edn) 2013 Oct; 54(5): 553-559.<\/li>\n
  6. J\u00e4ger KA, et al.: Consenso suizo sobre la terapia con inhibidores de la funci\u00f3n plaquetaria en angiolog\u00eda. Schweiz Med Forum 2009; 9(39): 690-693.<\/li>\n
  7. Morrow DA, et al: Vorapaxar en la prevenci\u00f3n secundaria de eventos aterotromb\u00f3ticos. N Engl J Med 2012; 366: 1404-1413.<\/li>\n
  8. Boulton AJ, et al: La carga global de la enfermedad del pie diab\u00e9tico. Lancet 2005; 366: 1719- 1724.<\/li>\n
  9. Iida O, et al: Importancia del concepto de angiosoma para la terapia endovascular en pacientes con isquemia cr\u00edtica de las extremidades. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75(6): 830-836.<\/li>\n
  10. Romiti M, et al: Metaan\u00e1lisis de la angioplastia infrapopl\u00edtea para la isquemia cr\u00edtica cr\u00f3nica de las extremidades. J Vasc Surg 2008 mayo; 47(5): 975-981.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2015; 10(11): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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