{"id":342508,"date":"2015-11-05T02:00:00","date_gmt":"2015-11-05T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-de-la-diabetes-mellitus-en-pacientes-de-edad-avanzada-como-proceder\/"},"modified":"2015-11-05T02:00:00","modified_gmt":"2015-11-05T01:00:00","slug":"tratamiento-de-la-diabetes-mellitus-en-pacientes-de-edad-avanzada-como-proceder","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-de-la-diabetes-mellitus-en-pacientes-de-edad-avanzada-como-proceder\/","title":{"rendered":"Tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes de edad avanzada: \u00bfc\u00f3mo proceder?"},"content":{"rendered":"

La diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad frecuente en pacientes de edad avanzada con una prevalencia cada vez mayor. Adem\u00e1s de los aspectos t\u00edpicos de la diabetes, suelen estar presentes s\u00edndromes geri\u00e1tricos espec\u00edficos como la demencia o un mayor riesgo de ca\u00eddas. Los principios m\u00e1s importantes de la terapia de la diabetes que deben tenerse en cuenta en los pacientes ancianos son: Evitar la hipoglucemia; determinaci\u00f3n individual de la HbA1c<\/sub>rango objetivo; selecci\u00f3n de f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos seg\u00fan el efecto esperado de reducci\u00f3n de la glucemia, el perfil de efectos secundarios y el ajuste de la dosis del f\u00e1rmaco en caso de insuficiencia renal; “\u00a1empieza poco a poco y ve despacio! La terapia con insulina suele iniciarse demasiado tarde, pero puede mejorar significativamente la calidad de vida y tiene un efecto anab\u00f3lico.<\/strong><\/p>\n

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La diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad frecuente en las personas mayores. Con la edad, aumenta el riesgo de desarrollar diabetes, en combinaci\u00f3n con factores de riesgo que tambi\u00e9n van en aumento, como la obesidad, la mala alimentaci\u00f3n y la falta de ejercicio. Una mayor esperanza de vida provocar\u00e1 un nuevo aumento de los enfermos de diabetes en este segmento de edad en las pr\u00f3ximas d\u00e9cadas. Hasta un 15% de las personas mayores de 60 a\u00f1os ya padecen diabetes mellitus.<\/p>\n

Adem\u00e1s de controlar la situaci\u00f3n metab\u00f3lica, evitar la hipoglucemia y tratar las complicaciones secundarias, el tratamiento tambi\u00e9n debe tener en cuenta los s\u00edndromes geri\u00e1tricos que suelen estar presentes, como la demencia, el riesgo de ca\u00eddas, la incontinencia o la depresi\u00f3n. Cabe se\u00f1alar que la mayor\u00eda de los estudios de intervenci\u00f3n en diabetes se centran principalmente en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes. Seg\u00fan una recopilaci\u00f3n reciente, s\u00f3lo el 0,6% de estos estudios examinaron espec\u00edficamente poblaciones de pacientes de edad avanzada, casi un tercio excluyeron a pacientes mayores de 65 a\u00f1os y casi todos no incluyeron a personas mayores de 75 a\u00f1os [1]. Adem\u00e1s, a\u00fan no se dispone de datos a largo plazo para la mayor\u00eda de los preparados m\u00e1s recientes. Esto pone en perspectiva la influencia de las directrices basadas en la evidencia [2,3], pero tambi\u00e9n subraya la importancia del enfoque terap\u00e9utico individualizado. Por lo tanto, este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general actualizada y orientada a la pr\u00e1ctica del tratamiento en este grupo diverso de pacientes que se encuentran con frecuencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria.<\/p>\n

Cambios en el metabolismo de los carbohidratos en la vejez<\/h2>\n

Con la edad, la masa de c\u00e9lulas beta funcionantes disminuye, lo que se asocia a una disminuci\u00f3n de la secreci\u00f3n de insulina estimulada por la glucosa y a una menor respuesta de las c\u00e9lulas beta a las incretinas propias del organismo (GLP-1 y GIP). Adem\u00e1s, la resistencia a la insulina ya existente suele empeorar. La causa es un aumento de la masa grasa (visceral) debido a la reducci\u00f3n de la actividad f\u00edsica y una disminuci\u00f3n de la sensibilidad a la insulina debida a la medicaci\u00f3n (por ejemplo, los glucocorticoides). El tejido muscular, que junto con el h\u00edgado y el tejido adiposo es uno de los tres principales \u00f3rganos diana en el metabolismo de los carbohidratos, se est\u00e1 convirtiendo cada vez m\u00e1s en el centro de atenci\u00f3n de los cambios relacionados con la edad en los pacientes con diabetes. La disminuci\u00f3n excesiva y multifactorial de la masa muscular o de la fuerza muscular (sarcopenia) en las personas mayores desempe\u00f1a un papel central en la compleja homeostasis entre la acci\u00f3n de la insulina y el metabolismo de la glucosa y representa otra causa del aumento de la resistencia a la insulina en la vejez [4].<\/p>\n

Aspectos especiales en pacientes ancianos con diabetes mellitus<\/h2>\n

Diversos s\u00edndromes geri\u00e1tricos se dan con mayor frecuencia en pacientes ancianos con diabetes mellitus y tienen un impacto negativo en el control metab\u00f3lico, el estado funcional, la calidad de vida y la mortalidad. Por ejemplo, el deterioro cognitivo y los s\u00edndromes relacionados con la demencia empeoran significativamente la autogesti\u00f3n de la diabetes, aumentan el riesgo de hipoglucemia y, por tanto, dificultan un buen control metab\u00f3lico. La depresi\u00f3n es mucho m\u00e1s frecuente en los diab\u00e9ticos de edad avanzada, pero a menudo no se reconoce ni se trata adecuadamente y -adem\u00e1s de sus efectos sobre las capacidades cognitivas- repercute en el control de la diabetes.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los aspectos geri\u00e1tricos espec\u00edficos, debe prestarse gran atenci\u00f3n a las limitaciones de la funci\u00f3n renal, hep\u00e1tica y cardiaca relacionadas con la edad o la comorbilidad. Esto es especialmente importante en la selecci\u00f3n y dosificaci\u00f3n de los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos y con respecto a las interacciones con otros medicamentos, ya que los par\u00e1metros farmacodin\u00e1micos y farmacocin\u00e9ticos tambi\u00e9n cambian como consecuencia de ello. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que el valor de creatinina, pero tambi\u00e9n la TFG estimada con una f\u00f3rmula (TFGe) per se pueden representar de forma inexacta la funci\u00f3n renal en pacientes de edad avanzada y, por lo tanto, el grado de deterioro de la funci\u00f3n renal suele subestimarse. La tabla 1 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general de los aspectos especiales del tratamiento de los pacientes ancianos con diabetes mellitus.<\/p>\n

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Tratamiento<\/h2>\n

Los cuatro principios m\u00e1s importantes en la gesti\u00f3n de la diabetes mellitus en pacientes ancianos son:<\/p>\n

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  • Evitar la hipoglucemia<\/li>\n
  • Definici\u00f3n individual del intervalo objetivo de HbA1c<\/sub><\/li>\n
  • Selecci\u00f3n de f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos seg\u00fan el efecto esperado de reducci\u00f3n de la glucemia, el perfil de efectos secundarios y el ajuste de la dosis del f\u00e1rmaco en caso de insuficiencia renal.<\/li>\n
  • Empiece poco a poco y vaya despacio<\/li>\n<\/ul>\n

    Evite la hipoglucemia (Fig. 1): <\/strong>El riesgo de hipoglucemia aumenta con la duraci\u00f3n de la diabetes. A menudo, los pacientes mayores no son suficientemente conscientes de los s\u00edntomas hipogluc\u00e9micos adren\u00e9rgicos. No es infrecuente que los s\u00edntomas neuroglucop\u00e9nicos se interpreten como s\u00edntomas de demencia o de trastornos circulatorios cerebrales, lo que subestima significativamente la verdadera prevalencia de la hipoglucemia en la vida cotidiana de estos pacientes. La hipoglucemia grave recurrente es un importante factor de riesgo de demencia [5]. Provocan ca\u00eddas, aumentan el riesgo de fracturas y causan m\u00e1s hospitalizaciones [6]. Cualquier hipoglucemia activa el sistema simpatoadrenal, por lo que puede desencadenar arritmias y aumentar la presi\u00f3n arterial, lo que incrementa la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La hipoglucemia puede reducirse, por un lado, evitando los factores de riesgo relevantes que predisponen al paciente a la hipoglucemia y, por otro, eligiendo los agentes terap\u00e9uticos adecuados. El creciente n\u00famero de nuevos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos (terapias basadas en la incretina e inhibidores de SGLT-2) constituye un valioso complemento, ya que estos preparados no presentan ning\u00fan riesgo hipogluc\u00e9mico intr\u00ednseco.<\/p>\n

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    Determine el intervalo objetivo individual de HbA1c<\/sub>(Tab. 2) <\/strong>: El objetivo de la terapia integral de la diabetes es prevenir o reducir las complicaciones secundarias microvasculares y macrovasculares mediante un control metab\u00f3lico adecuado y el tratamiento de los factores de riesgo conjuntos. Adem\u00e1s de la hipoglucemia, deben prevenirse los estados hipergluc\u00e9micos persistentes (es decir, valores superiores a 15-20 mmol\/l), ya que \u00e9stos -adem\u00e1s de influir desfavorablemente en la funci\u00f3n cerebral y la agudeza visual- provocan deshidrataci\u00f3n y un balance cal\u00f3rico negativo debido a la glucosuria y agravan la malnutrici\u00f3n. Los valores objetivo se fijan en funci\u00f3n de una amplia gama de factores (esperanza de vida, riesgo de hipoglucemia, recursos del paciente, etc.) como en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes y en las recomendaciones actuales [7] (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Selecci\u00f3n de f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos seg\u00fan el efecto esperado de reducci\u00f3n de la glucemia y el perfil de efectos secundarios (Fig. 2, Tab. 3) <\/strong>: Una vez definido el rango objetivo [7,8] adecuado para el paciente, se determinan los reg\u00edmenes terap\u00e9uticos correspondientes. Debe tenerse en cuenta el efecto esperado de reducci\u00f3n de la glucemia, as\u00ed como los perfiles de efectos secundarios. Cualquier deterioro de la funci\u00f3n renal con una disminuci\u00f3n de la TFG por debajo de 60 ml\/min requiere una reevaluaci\u00f3n cr\u00edtica del tratamiento antidiab\u00e9tico [9]. Si es necesario, debe ajustarse la dosis o suspender la medicaci\u00f3n (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Visi\u00f3n general de las terapias m\u00e1s utilizadas<\/h2>\n

    Metformina: <\/strong>La metformina sigue siendo la primera elecci\u00f3n en el tratamiento farmacol\u00f3gico de la diabetes mellitus de tipo 2. En los pacientes de edad avanzada con un FG inferior a 60 ml\/min, por lo general ya no debe utilizarse metformina. El riesgo de acidosis l\u00e1ctica aumenta especialmente en presencia de otras enfermedades (insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia hep\u00e1tica, EPOC grave). Debe indicarse a los pacientes que la metformina debe pausarse obligatoriamente en condiciones de deshidrataci\u00f3n y riesgo de desarrollo r\u00e1pido de insuficiencia renal prerrenal (por ejemplo, fiebre alta, gastroenteritis) y antes de la aplicaci\u00f3n de medios de contraste radiol\u00f3gico. Debe tenerse en cuenta que la metformina reduce la absorci\u00f3n intestinal de vitamina B12 y puede provocar un d\u00e9ficit de vitamina B12, que puede empeorar la polineuropat\u00eda o la funci\u00f3n cognitiva.<\/p>\n

    Sulfonilureas: <\/strong>Las sulfonilureas conllevan un riesgo de hipoglucemia y son un problema particular en pacientes con desnutrici\u00f3n e ingesta irregular de alimentos (\u00a1s\u00edndromes de demencia!). De los preparados disponibles en Suiza, principalmente s\u00f3lo debe utilizarse la gliclazida (por ejemplo, Diamicron\u00ae<\/sup>), ya que esta sustancia tiene el menor potencial hipogluc\u00e9mico y -a diferencia de la glibenclamida y la glimepirida- se degrada hep\u00e1ticamente a metabolitos inactivos. La gliclazida debe suspenderse con un FG inferior a 40 ml\/min.<\/p>\n

    Gliptinas: <\/strong>Debido a la buena tolerabilidad, al bajo potencial de efectos secundarios (peso neutro), a la ingesta peroral y a la falta de riesgo intr\u00ednseco de hipoglucemia, las gliptinas son una buena opci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes de edad avanzada. Debe tenerse en cuenta que – excepto en el caso de la linagliptina (Trajenta\u00ae<\/sup>) – la dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal (tab. 3) <\/strong>. Sin embargo, el efecto reductor de la glucemia es menor en comparaci\u00f3n con las sulfonilureas o los an\u00e1logos del GLP-1.<\/p>\n

    Agonistas de los receptores de GLP-1:<\/strong> la liraglutida (Victoza\u00ae<\/sup>) y la exenatida (Byetta\u00ae\/Bydureon\u00ae<\/sup>) deben inyectarse por v\u00eda subcut\u00e1nea y se asocian a efectos secundarios gastrointestinales en un 10-20%, sobre todo en la fase inicial. Provocan una p\u00e9rdida de peso y, por lo tanto, no son adecuados para los pacientes con desnutrici\u00f3n. En los diab\u00e9ticos con sobrepeso y resistentes a la insulina, son una opci\u00f3n sensata y pueden combinarse con insulina (liraglutida, exenatida o la combinaci\u00f3n de insulina degludec y liraglutida Xultophy\u00ae<\/sup>). Los agonistas de los receptores del GLP-1 se interrumpen cuando el FG es inferior a 30 ml\/min.<\/p>\n

    Inhibidores SGLT-2:<\/strong> Estos nuevos preparados inhiben la reabsorci\u00f3n tubular renal de glucosa y act\u00faan independientemente de la funci\u00f3n residual de las c\u00e9lulas beta y de la resistencia a la insulina. Esto la convierte -aparte de la ausencia de riesgo de hipoglucemia y del efecto reductor de peso- en una opci\u00f3n terap\u00e9utica v\u00e1lida tambi\u00e9n para los diab\u00e9ticos de edad avanzada con una diabetes de larga duraci\u00f3n. Los inhibidores SGLT-2 pueden combinarse con insulina. Tenga en cuenta el mayor riesgo de infecciones urogenitales (especialmente en mujeres) y el riesgo de depleci\u00f3n de volumen (hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica) cuando las sustancias se combinan con diur\u00e9ticos de asa. El efecto se limita con el aumento de la insuficiencia renal, por lo que los preparados se interrumpen a partir de cierto grado de deterioro de la funci\u00f3n renal (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

    Insulina: <\/strong>La terapia con insulina suele iniciarse demasiado tarde, pero ofrece muchos beneficios y puede mejorar significativamente la calidad de vida de los diab\u00e9ticos de edad avanzada [10]. La insulina sigue siendo el f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico con mayor potencia terap\u00e9utica y puede corregir eficazmente los s\u00edntomas de la hiperglucemia como la fatiga, la diuresis osm\u00f3tica, la deshidrataci\u00f3n y los cambios en la agudeza visual. La insulina carece pr\u00e1cticamente de potencial de interacci\u00f3n y tiene un efecto anab\u00f3lico, lo que supone una ventaja decisiva en pacientes desnutridos y sarcop\u00e9nicos. La insuficiencia renal ralentiza la descomposici\u00f3n de la insulina, por lo que debe reducirse la dosis. La hipoglucemia puede reducirse significativamente eligiendo el r\u00e9gimen adecuado y una titulaci\u00f3n lenta de la dosis. La terapia con insulina basal, que suele combinarse con antidiab\u00e9ticos orales, tiene el menor potencial hipogluc\u00e9mico. La formaci\u00f3n de los pacientes y la identificaci\u00f3n de las deficiencias cognitivas que imposibilitan la autoadministraci\u00f3n de insulina o ponen en peligro al paciente debido a un manejo incorrecto o a una mala administraci\u00f3n de insulina son de vital importancia.<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Lakey, WC, et al: \u00bfEst\u00e1n abordando los ensayos cl\u00ednicos actuales en diabetes cuestiones importantes en la atenci\u00f3n diab\u00e9tica? Diabetologia 2013; 56(6): 1226-1235.<\/li>\n
    2. Kirkman MS, et al: Diabetes en adultos mayores. Diabetes Care 2012; 35(12): 2650-2664.<\/li>\n
    3. Sinclair AJ, et al.: Directrices cl\u00ednicas para la diabetes mellitus tipo 2 del Grupo Europeo de Trabajo sobre Diabetes para Personas Mayores 2011. Resumen ejecutivo. Diabetes Metab 2011; 37(Suppl 3): S27-S38.<\/li>\n
    4. Kalyani RR, Egan JM: Diabetes y alteraci\u00f3n del metabolismo de la glucosa con el envejecimiento. Endocrinol Metab Clin North Am 2013; 42(2): 333-347.<\/li>\n
    5. Yaffe K, et al: Asociaci\u00f3n entre hipoglucemia y demencia en una cohorte birracial de adultos mayores con diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013; 173(14): 1300-1306.<\/li>\n
    6. Yau RK, et al: Diabetes y riesgo de lesiones por ca\u00eddas hospitalizadas entre los adultos mayores. Diabetes Care 2013; 36(12): 3985-3991.<\/li>\n
    7. Inzucchi SE, et al: Gesti\u00f3n de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un enfoque centrado en el paciente: declaraci\u00f3n de posici\u00f3n de la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) y la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6): 1364-1379.<\/li>\n
    8. Girlich C, Hoffmann U, Bollheimer C: Tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes ancianos. Internist (Berl) 2014; 55(7): 762-768.<\/li>\n
    9. Zanchi A, Lehmann R, Philippe J: F\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos y enfermedad renal: recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13629.<\/li>\n
    10. Reza M, et al: La insulina mejora el bienestar de los ancianos diab\u00e9ticos de tipo 2 seleccionados. Diabetes Res Clin Pract 2002; 55(3): 201-207.<\/li>\n
    11. Meneghini LF, et al: Tratamientos beneficiosos para el peso en la diabetes tipo 2. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(11): 3337-3353.<\/li>\n
    12. Vasilakou D, et al: Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa para la diabetes tipo 2: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Ann Intern Med 2013; 159(4): 262-274.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(10): 20-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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