{"id":342511,"date":"2015-10-31T02:00:00","date_gmt":"2015-10-31T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-puede-hacer-el-medico-de-familia-y-cuando-debe-acudir-el-paciente-a-un-neumologo\/"},"modified":"2015-10-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-31T01:00:00","slug":"que-puede-hacer-el-medico-de-familia-y-cuando-debe-acudir-el-paciente-a-un-neumologo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-puede-hacer-el-medico-de-familia-y-cuando-debe-acudir-el-paciente-a-un-neumologo\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 puede hacer el m\u00e9dico de familia y cu\u00e1ndo debe acudir el paciente a un neum\u00f3logo?"},"content":{"rendered":"

En el curso de actualizaci\u00f3n, se dedic\u00f3 una conferencia a la EPOC y el enfisema. Se demostr\u00f3 qu\u00e9 cuestiones deben aclararse ya en la consulta del m\u00e9dico de cabecera y c\u00f3mo se puede apoyar al paciente espec\u00edficamente desde el punto de vista farmacol\u00f3gico y con medidas relacionadas con el estilo de vida. Si los pacientes con enfisema siguen sintom\u00e1ticos a pesar de una atenci\u00f3n m\u00e9dica \u00f3ptima, la reducci\u00f3n del volumen pulmonar es una posible opci\u00f3n de tratamiento. En los \u00faltimos a\u00f1os se han establecido aqu\u00ed diversos procedimientos endosc\u00f3picos.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Seis preguntas en particular son importantes para el m\u00e9dico de cabecera en el caso de la EPOC, seg\u00fan el Dr. Lukas Schlatter, de la Cl\u00ednica Pulmonar Wohlen:<\/p>\n

    \n
  1. \u00bfMi paciente tiene realmente EPOC?<\/li>\n
  2. En caso afirmativo, \u00bfcu\u00e1l es el fenotipo?<\/li>\n
  3. \u00bfMi paciente (todav\u00eda) fuma?<\/li>\n
  4. \u00bfSe est\u00e1 moviendo?<\/li>\n
  5. \u00bfInhala? Y si es as\u00ed, \u00bfcon qu\u00e9 preparaci\u00f3n y c\u00f3mo?<\/li>\n
  6. \u00bfNecesitamos los servicios de un neum\u00f3logo?<\/li>\n<\/ol>\n

    Para aclarar la primera pregunta, es importante hacer un diagn\u00f3stico diferencial preciso, lo que puede ser todo un reto. Los principales hallazgos de la EPOC – tos, expectoraci\u00f3n, obstrucci\u00f3n, disnea y d\u00e9ficit de O2 – abren un amplio campo de posibles cuadros cl\u00ednicos. Algunos ejemplos son el asma bronquial, las bronquiectasias o la insuficiencia cardiaca en caso de tos, expectoraci\u00f3n y obstrucci\u00f3n. Esta \u00faltima es tambi\u00e9n un diagn\u00f3stico diferencial importante en la disnea y la deficiencia de O2, al igual que la hipertensi\u00f3n arterial pulmonar (HAP), la enfermedad arterial coronaria o los trastornos de la ventilaci\u00f3n.<\/p>\n

    En funci\u00f3n del fenotipo, se utilizan sustancias y principios activos diferentes. La tabla 1 ofrece una visi\u00f3n general.<\/p>\n

    Dejar de fumar y hacer ejercicio tienen sentido en cualquier momento<\/h2>\n

    “Dejar de fumar no s\u00f3lo reduce el riesgo de desarrollar EPOC en primer lugar, sino que tambi\u00e9n es la medida m\u00e1s eficaz para todas las fases de la enfermedad ya instaurada”, afirm\u00f3 el ponente. “Esto ralentiza el declive del FEV1 y reduce significativamente la mortalidad, tanto la de la propia EPOC como la de las comorbilidades asociadas [1\u20133].” Es importante abordar espec\u00edficamente el tema de dejar de fumar en la consulta. Con un asesoramiento m\u00e9dico m\u00ednimo (“\u00bfFuma? \u00bfHa pensado en dejar de fumar?”), seg\u00fan un estudio [4], ya se consiguen tasas de abstinencia significativamente m\u00e1s altas que con la consulta est\u00e1ndar. A\u00fan m\u00e1s eficaz es el asesoramiento intensivo, por ejemplo mediante el llamado “modelo escalonado de cambio de comportamiento” seg\u00fan Prochaska et al. Sin embargo, el mayor efecto en t\u00e9rminos de abstinencia se consigue con un asesoramiento intensivo combinado con farmacoterapia (por ejemplo, Zyban\u00ae<\/sup> o Champix\u00ae<\/sup>). El impresionante efecto de dejar de fumar puede complementarse con la actividad f\u00edsica. Tambi\u00e9n en este caso las pruebas son claras: el ejercicio reduce la mortalidad y el riesgo de exacerbaciones [5\u20137].<\/p>\n

    Inhalativa<\/h2>\n

    La gran variedad de inhalantes no facilita la decisi\u00f3n terap\u00e9utica. Seg\u00fan la nueva clasificaci\u00f3n multidimensional de la EPOC (la llamada regla ABCD), se recomiendan diferentes terapias de primera l\u00ednea en funci\u00f3n de la gravedad:<\/p>\n

      \n
    • A: anticolin\u00e9rgico de acci\u00f3n corta si es necesario o \u03b2-2-agonista de acci\u00f3n corta si es necesario<\/li>\n
    • B: anticolin\u00e9rgico de acci\u00f3n prolongada (LAMA) o \u03b2-2-agonista de acci\u00f3n prolongada (LABA).<\/li>\n
    • C: <\/strong>corticosteroide inhalado (CSI) + agonista \u03b2-2 de acci\u00f3n prolongada (LABA) o anticolin\u00e9rgico de acci\u00f3n prolongada (LAMA).<\/li>\n
    • D: <\/strong>corticosteroide inhalado (CSI) + agonista \u03b2-2 de acci\u00f3n prolongada (LABA) o anticolin\u00e9rgico de acci\u00f3n prolongada (LAMA).<\/li>\n<\/ul>\n

      “Las numerosas opciones alternativas (en primera y segunda l\u00ednea) dificultan la elecci\u00f3n de la mejor terapia. Una posible salida es el enfoque individual que se muestra en la Tabla 1 <\/strong>“, aconsej\u00f3 el Dr. Schlatter.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      \u00bfNecesita el paciente un neum\u00f3logo?<\/h2>\n

      Los siguientes puntos pueden llevarse a cabo f\u00e1cilmente en la consulta del m\u00e9dico de cabecera: realizar un diagn\u00f3stico, evaluar la gravedad, dejar de fumar, establecer inhalaciones, vacunaci\u00f3n, promoci\u00f3n de la actividad y seguimiento. Lo \u00f3ptimo es controlar los s\u00edntomas, evitar las exacerbaciones y estabilizar el curso. La calidad de vida y el rendimiento aumentan.<\/p>\n

      Sin embargo, si el paciente sigue sin encontrarse bien despu\u00e9s de todas estas medidas, debe plantearse en cualquier caso un consejo neumol\u00f3gico, que permitir\u00e1 realizar ex\u00e1menes y terapias adicionales espec\u00edficas (por ejemplo, terapia del enfisema, trasplante).<\/p>\n

      Tratamiento del enfisema<\/h2>\n

      El Dr. Peter Grendelmeier, m\u00e9dico jefe de neumolog\u00eda del Hospital Universitario de Basilea, habl\u00f3 sobre una de estas terapias, la reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Esta terapia est\u00e1 indicada sobre todo para los llamados “fumadores rosas”, pacientes con enfisema t\u00edpicamente por debajo de su peso, con una marcada disnea y tos seca e irritable. “Lo que buscamos son signos de sobreinflaci\u00f3n”, afirma el Dr. Grendelmeier. En la pletismograf\u00eda corporal, esto se muestra por un aumento del volumen residual (VR) o un aumento de la relaci\u00f3n entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total (CPT): En pulmones normales, la capacidad vital es de aproximadamente el 65% y el volumen residual del 35% – en pulmones sobreinflados, los valores pueden ser de entre el 50% y el 50%.<\/p>\n

      Reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar: <\/strong>El gran estudio NETT [8] de 2003 demostr\u00f3 que la reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar beneficiaba espec\u00edficamente a los pacientes que ten\u00edan predominantemente enfisema del l\u00f3bulo superior y una capacidad de ejercicio basal baja. En este caso, el riesgo de mortalidad se redujo significativamente. Por el contrario, las personas sin enfisema del l\u00f3bulo superior y con gran capacidad de ejercicio que se hab\u00edan sometido a cirug\u00eda tuvieron una tasa de mortalidad significativamente mayor que el grupo de comparaci\u00f3n con tratamiento farmacol\u00f3gico. En concreto, los individuos con FEV1 <20% objetivo y capacidad de difusi\u00f3n de CO (DLCO) <20% objetivo o enfisema homog\u00e9neo tambi\u00e9n obtuvieron resultados significativamente peores con la cirug\u00eda que el grupo de control no operado. Las oportunidades y los riesgos de la reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar se muestran en la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      Reducci\u00f3n endosc\u00f3pica del volumen pulmonar: <\/strong>Con nuevas t\u00e9cnicas como las v\u00e1lvulas, los espirales o los stents, surgi\u00f3 la pregunta de si realmente es necesario un bistur\u00ed para la reducci\u00f3n del volumen pulmonar o si basta con un endoscopio. En el \u00e1mbito de los espirales, un estudio de 2012 [9] demostr\u00f3 que la prueba de la marcha de 6 minutos y la calidad de vida relacionada con la enfermedad en particular pueden mejorar significativamente. Los efectos secundarios posiblemente asociados al procedimiento o al dispositivo incluyeron neumot\u00f3rax, neumon\u00eda, exacerbaciones, dolor tor\u00e1cico y (lo m\u00e1s frecuente) hemoptisis leve <5 ml hasta 30 d\u00edas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n. Despu\u00e9s de este mes, la neumon\u00eda y las exacerbaciones de EPOC fueron las m\u00e1s comunes. Los efectos secundarios eran reversibles con las medidas de atenci\u00f3n est\u00e1ndar.<\/p>\n

      Selecci\u00f3n de pacientes<\/h2>\n

      Seg\u00fan el Dr. Grendelmeier, la decisi\u00f3n sobre la posibilidad y el tipo de reducci\u00f3n del volumen pulmonar debe tomarse de forma interdisciplinar. Las siguientes preguntas, por ejemplo, pueden utilizarse para seleccionar pacientes:<\/p>\n

        \n
      • \u00bfSe est\u00e1 anticoagulando al paciente?<\/li>\n
      • \u00bfHay ventilaci\u00f3n colateral?<\/li>\n
      • \u00bfQu\u00e9 comorbilidades existen?<\/li>\n
      • Por ejemplo, \u00bfexiste hipertensi\u00f3n pulmonar?<\/li>\n
      • \u00bfSe trata de una reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar?<\/li>\n
      • \u00bfSe trata de un enfisema grave con p\u00e9rdida de tejido?<\/li>\n
      • \u00bfSe trata de un enfisema homog\u00e9neo?<\/li>\n
      • \u00bfY la reversibilidad de la terapia?<\/li>\n<\/ul>\n

        Dependiendo de si la respuesta a estas preguntas es afirmativa o negativa, se llevar\u00e1 a cabo una reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar, una reducci\u00f3n endosc\u00f3pica del volumen pulmonar o ninguna reducci\u00f3n del volumen pulmonar. “Como cuesti\u00f3n de principio, deber\u00eda considerarse la reducci\u00f3n para los “sopladores rosas” tras una terapia m\u00e1xima u \u00f3ptima (farmacol\u00f3gica, ox\u00edgeno domiciliario, rehabilitaci\u00f3n) que tengan un volumen residual objetivo de >175% y EPOC en estadio III\/IV de la GOLD”, concluy\u00f3 el ponente.<\/p>\n

        Fuente: “Diagn\u00f3stico y opciones de tratamiento de la EPOC y el enfisema”, conferencia en el Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de junio de 2015, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Anthonisen NR, et al: Efectos de la intervenci\u00f3n sobre el tabaquismo y el uso de un broncodilatador anticolin\u00e9rgico inhalado en la velocidad de descenso del FEV1. El estudio sobre la salud pulmonar. JAMA 1994 Nov 16; 272(19): 1497-1505.<\/li>\n
        2. Anthonisen NR1, Connett JE, Murray RP: Tabaquismo y funci\u00f3n pulmonar de los participantes en el Lung Health Study despu\u00e9s de 11 a\u00f1os. Am J Respir Crit Care Med 2002 Sep 1; 166(5): 675-679.<\/li>\n
        3. Anthonisen NR, et al: Los efectos de una intervenci\u00f3n para dejar de fumar sobre la mortalidad a los 14,5 a\u00f1os: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. Ann Intern Med 2005 Feb 15; 142(4): 233-239.<\/li>\n
        4. Hoogendoorn M, et al: Eficacia a largo plazo y rentabilidad de las intervenciones para dejar de fumar en pacientes con EPOC. Thorax 2010 ago; 65(8): 711-718.<\/li>\n
        5. Garc\u00eda-Aymerich J, et al: La actividad f\u00edsica regular reduce los ingresos hospitalarios y la mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica: un estudio de cohortes basado en la poblaci\u00f3n. Thorax 2006 Sep; 61(9): 772-778.<\/li>\n
        6. Waschki B, et al: La actividad f\u00edsica es el factor predictivo m\u00e1s potente de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con EPOC: un estudio prospectivo de cohortes. T\u00f3rax 2011 ago; 140(2): 331-342.<\/li>\n
        7. Gimeno-Santos E, et al: Determinantes y resultados de la actividad f\u00edsica en pacientes con EPOC: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Thorax 2014 ago; 69(8): 731-739.<\/li>\n
        8. Fishman A, et al: Un ensayo aleatorio que compara la cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar con la terapia m\u00e9dica para el enfisema grave. N Engl J Med 2003 22 de mayo; 348(21): 2059-2073.<\/li>\n
        9. Slebos DJ, et al: Tratamiento broncosc\u00f3pico de reducci\u00f3n del volumen pulmonar en bobina en pacientes con enfisema heterog\u00e9neo grave. Chest 2012 Sep; 142(3): 574-582.<\/li>\n<\/ol>\n

          PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(10): 33-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          En el curso de actualizaci\u00f3n, se dedic\u00f3 una conferencia a la EPOC y el enfisema. Se demostr\u00f3 qu\u00e9 cuestiones deben aclararse ya en la consulta del m\u00e9dico de cabecera y…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":53270,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia de la EPOC y el enfisema","footnotes":""},"category":[11483,11424,11552],"tags":[44466,44443,12125,44458,44451],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342511","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-neumologia","category-rx-es","tag-actualizacion-es","tag-enfisema-pulmonar-es","tag-epoc","tag-neumologos","tag-terapia-del-enfisema-pulmonar","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-07 02:39:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342511","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342511"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342511\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/53270"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342511"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342511"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342511"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342511"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}