{"id":342556,"date":"2015-10-22T02:00:00","date_gmt":"2015-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-eticos-de-las-decisiones-terapeuticas-y-la-planificacion-anticipada-de-cuidados\/"},"modified":"2015-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-22T00:00:00","slug":"aspectos-eticos-de-las-decisiones-terapeuticas-y-la-planificacion-anticipada-de-cuidados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-eticos-de-las-decisiones-terapeuticas-y-la-planificacion-anticipada-de-cuidados\/","title":{"rendered":"Aspectos \u00e9ticos de las decisiones terap\u00e9uticas y la planificaci\u00f3n anticipada de cuidados"},"content":{"rendered":"

Los conflictos \u00e9ticos a la hora de determinar un tratamiento pueden surgir cuando existen diferentes puntos de vista sobre los objetivos terap\u00e9uticos alcanzables y razonables. El primer paso de un tratamiento \u00e9ticamente bien fundamentado es evaluar de forma realista los objetivos terap\u00e9uticos fundamentalmente alcanzables. La segunda es implicar al paciente en las consideraciones b\u00e1sicas de las pruebas m\u00e9dico-cient\u00edficas para definir el objetivo terap\u00e9utico deseable para cada paciente. Antes de iniciar el tratamiento, debe llevarse a cabo una planificaci\u00f3n anticipada de los cuidados para futuras situaciones de toma de decisiones en las que el paciente no tenga capacidad de juicio.<\/strong><\/p>\n

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Una paciente de 77 a\u00f1os ingresa por la noche en la unidad de cuidados intensivos con neumon\u00eda tras un ciclo de quimioterapia intensiva para la leucemia mieloide aguda. Durante las rondas matinales, el m\u00e9dico jefe a cargo pregunta: “\u00bfC\u00f3mo es posible que a un paciente de esta edad se le administre una quimioterapia tan intensiva? \u00bfY hasta d\u00f3nde debemos llegar?”<\/em><\/p>\n

La \u00e9tica no puede separarse de la medicina. La \u00e9tica es el n\u00facleo de la legitimidad de todas las profesiones sanitarias. En todo tratamiento de pacientes surgen cuestiones \u00e9ticas centrales: \u00bfQu\u00e9 puedo, qu\u00e9 puedo, qu\u00e9 debo hacer? No pocas veces nos enfrentamos a dilemas, no a “situaciones en las que todos ganan”: cada opci\u00f3n no s\u00f3lo tiene ventajas e inconvenientes diferentes que deben conocerse y comunicarse y ponderarse de forma distinta por buenas razones, sino que adem\u00e1s viola un principio u objetivo importante del tratamiento m\u00e9dico. No se puede salir de esas situaciones sin ensuciarse las manos. La \u00e9tica cl\u00ednica actual se ocupa, entre otras cosas, de concienciar sobre estas cuestiones y de apoyar a los pacientes y a los equipos de tratamiento en estas situaciones. El objetivo es encontrar soluciones bien razonadas que incorporen de forma transparente las mejores pruebas, as\u00ed como la experiencia y los valores (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Llegados a este punto, se plantea la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 aspectos \u00e9ticos desempe\u00f1an un papel en el tratamiento de las leucemias agudas en edad avanzada. En este contexto, tambi\u00e9n se aborda brevemente el concepto, actualmente muy debatido, de “planificaci\u00f3n anticipada de la atenci\u00f3n sanitaria”. Tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante en estas situaciones de enfermedad para llegar a un plan de tratamiento completo y bien fundamentado que corresponda a la voluntad del paciente.   <\/p>\n

Diferentes objetivos terap\u00e9uticos<\/h2>\n

En los documentos centrales que describen la naturaleza de la medicina, cuatro objetivos son igualmente relevantes y deseables:<\/p>\n

    \n
  1. Evitar la muerte prematura<\/li>\n
  2. Prevenci\u00f3n de enfermedades<\/li>\n
  3. Cuidar a los enfermos (Cuidados)<\/li>\n
  4. Alivio del sufrimiento [1].<\/li>\n<\/ol>\n

    Estos objetivos pueden diferenciarse a\u00fan m\u00e1s (Tab. 1) <\/strong>. Muy a menudo, estos objetivos pasan uno tras otro en el curso de una enfermedad. Sin embargo, siempre se trata tambi\u00e9n de la calidad de vida y a menudo tambi\u00e9n de la calidad de la muerte. A menudo surgen conflictos \u00e9ticos a la hora de determinar el tratamiento dentro del equipo de tratamiento o tambi\u00e9n entre el equipo de tratamiento y el paciente, ya que existen diferentes puntos de vista sobre los objetivos terap\u00e9uticos alcanzables y razonables. Tampoco es infrecuente pensar que prolongar la vida es siempre el objetivo deseable para los pacientes, que no alcanzar este objetivo significa un fracaso del tratamiento y que, adem\u00e1s, aliviar el sufrimiento y prolongar la vida son fundamentalmente excluyentes. En la mayor\u00eda de los casos, los conflictos surgen en la transici\u00f3n de los objetivos terap\u00e9uticos de “prolongar la vida con una enfermedad determinada” a “aumentar\/mantener la calidad de vida” en la fase paliativa estable y del “control de los s\u00edntomas\/control del sufrimiento” primario a “posibilitar una buena muerte” en la fase paliativa inestable (“diagnosticar la muerte”). Esto tambi\u00e9n se aplica al tratamiento de los pacientes ancianos en general y, en particular, a los pacientes ancianos con leucemia aguda.<\/p>\n

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    \u00bfQu\u00e9 objetivos son alcanzables?<\/h2>\n

    El primer paso de un tratamiento \u00e9ticamente bien fundamentado debe ser evaluar de forma realista los objetivos terap\u00e9uticos fundamentalmente alcanzables. Los m\u00e9dicos no est\u00e1n obligados a ofrecer un tratamiento que no sea m\u00e9dicamente \u00fatil ni a llevarlo a cabo a petici\u00f3n del paciente. Sin embargo, la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 constituye un tratamiento m\u00e9dicamente in\u00fatil, por ejemplo d\u00f3nde est\u00e1 el l\u00edmite con el tratamiento justificable para prolongar la vida, no es trivial y se define de forma muy diferente para los mismos grupos de pacientes en todo el mundo [2]. Una buena pr\u00e1ctica \u00e9tica cl\u00ednica exige hacer transparentes las valoraciones y los valores profesionales que ya est\u00e1n incorporados a la indicaci\u00f3n supuestamente objetiva. A partir de ah\u00ed, hay que examinar si las medidas aplicadas o propuestas tambi\u00e9n son adecuadas para lograr este objetivo.<\/p>\n

    Por ejemplo, si los pacientes con un tumor se encuentran todav\u00eda en una situaci\u00f3n paliativa estable, a menudo tiene sentido continuar con el anticoagulante para la fibrilaci\u00f3n auricular que ya se ha iniciado con el fin de reducir el riesgo a largo plazo de ictus cerebrales y, dependiendo del tumor, tambi\u00e9n el riesgo de trombosis relacionada con el tumor. Sin embargo, no es infrecuente que los pacientes en fase paliativa inestable, con un claro enfoque en el mejor control posible de los s\u00edntomas, reciban anticoagulantes para la fibrilaci\u00f3n auricular que se iniciaron hace diez a\u00f1os hasta poco antes de la muerte. Por lo tanto, debe examinarse continuamente si una medida destinada a prolongar la vida sigue siendo en el fondo adecuada para lograr este objetivo, y si las cargas asociadas hacen justicia al objetivo -que se hace cada vez m\u00e1s relevante en el curso de la enfermedad- de mantener la mejor calidad de vida posible. Del mismo modo, debe examinarse si las terapias dirigidas principalmente al control de los s\u00edntomas logran este objetivo igual o mejor que las medidas que tambi\u00e9n sirven para prolongar la vida.  <\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n del pron\u00f3stico, riesgo y beneficio<\/h2>\n

    En el caso de los pacientes mayores, debe realizarse una evaluaci\u00f3n igualmente diferenciada de la situaci\u00f3n. Ahora es indiscutible que no s\u00f3lo la edad, sino tambi\u00e9n las comorbilidades y el estado funcional son decisivos para el pron\u00f3stico y la relaci\u00f3n riesgo-beneficio de las intervenciones m\u00e9dicas. Por ejemplo, los grandes datos del registro estadounidense sobre reanimaci\u00f3n intrahospitalaria muestran que la curva de supervivencia y de supervivencia de buena calidad tiene forma de U con respecto a la edad: los pacientes reanimados a los 18 a\u00f1os tienen de media una tasa de supervivencia igual de alta o de baja. una peque\u00f1a posibilidad del 10%, como los pacientes de 80 a\u00f1os, de sobrevivir a la reanimaci\u00f3n y con un buen resultado. Esto se debe a que los pacientes j\u00f3venes que necesitan reanimaci\u00f3n suelen estar ya muy enfermos – y los ancianos de 80 a\u00f1os que son reanimados a pesar de su avanzada edad suelen estar espabilados de antemano [3,4].<\/p>\n

    La misma diferenciaci\u00f3n debe hacerse para los estadios de la enfermedad en las enfermedades oncol\u00f3gicas. Los pacientes que requieren reanimaci\u00f3n en la aplasia s\u00f3lo tienen entre un 0 y un 1% de posibilidades de sobrevivir a la reanimaci\u00f3n; el consenso mundial es que es in\u00fatil. Por lo tanto, estar\u00eda \u00e9ticamente bien fundado -pero asociado a grandes retos de comunicaci\u00f3n- debatir, a pesar de la quimioterapia intensiva claramente dirigida a prolongar o incluso curar la vida, que no se practique ninguna reanimaci\u00f3n en el caso muy raro de parada cardiaca bajo aplasia. Los pacientes con tumores s\u00f3lidos tienen m\u00e1s posibilidades de sobrevivir que los pacientes con enfermedades hematol\u00f3gicas. Para el resultado de la reanimaci\u00f3n en el c\u00e1ncer, lo decisivo no es la met\u00e1stasis, sino el \u00edndice de Karnofsky. Si \u00e9ste sigue siendo superior a 50, la probabilidad de sobrevivir a la reanimaci\u00f3n es casi la media normal (15% para todos los pacientes tras la reanimaci\u00f3n); si el \u00edndice de Karnofsky es inferior a 50, la probabilidad desciende por debajo del 5% [5].<\/p>\n

    \n“El consentimiento informado o la toma de decisiones compartida<\/h2>\n

    El segundo paso de un tratamiento \u00e9ticamente bien fundamentado es implicar al paciente -en la medida de lo posible y deseado por \u00e9ste- en las consideraciones b\u00e1sicas de la evidencia y la experiencia m\u00e9dico-cient\u00edfica descritas anteriormente, con el fin de definir el objetivo terap\u00e9utico deseable para el paciente individual. No todas las personas mayores de 80 a\u00f1os tienen una mala calidad de vida, ni todas las personas menores de 60 quieren ser reanimadas con un buen conocimiento de los riesgos y beneficios de la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar.<\/p>\n

    En este sentido, la norma m\u00ednima del “consentimiento informado” difiere fundamentalmente de la norma de la “toma de decisiones compartida”, que ahora se defiende a menudo como el patr\u00f3n oro de la toma de decisiones con los pacientes. En el caso del “consentimiento informado”, el m\u00e9dico (o la junta tumoral) lleva a cabo por s\u00ed solo las evaluaciones de riesgos y beneficios y comunica al paciente una recomendaci\u00f3n de tratamiento o incluso una decisi\u00f3n sin hacer transparentes las consideraciones realizadas, y el paciente s\u00f3lo puede aceptar o rechazar esta opci\u00f3n. La toma de decisiones compartida implica al paciente en estas consideraciones de riesgo-beneficio, a menudo con el apoyo de herramientas de toma de decisiones basadas en la evidencia y habilidades de comunicaci\u00f3n espec\u00edficas [6\u20138]. Entre tanto, se han desarrollado este tipo de ayudas para la toma de decisiones, sujetas a altos est\u00e1ndares de calidad, para varias 100 situaciones de enfermedad, por ejemplo para sopesar si se debe o no reanimar, para muchos procedimientos de cribado y diagn\u00f3stico (por ejemplo, la prueba del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico, la mamograf\u00eda de cribado) y tambi\u00e9n para opciones terap\u00e9uticas (por ejemplo, la anticoagulaci\u00f3n para la fibrilaci\u00f3n auricular, los procedimientos de tratamiento para el c\u00e1ncer de mama o de colon, las quimioterapias para enfermedades hematol\u00f3gicas) [8].<\/p>\n

    Decisiones de tratamiento en pacientes ancianos con leucemias agudas<\/h2>\n

    Que la autora sepa, no existen ayudas basadas en pruebas para la toma de decisiones sobre la leucemia aguda en pacientes ancianos. Sin embargo, los aspectos esenciales desde una perspectiva \u00e9tico-cl\u00ednica corresponden inicialmente a las consideraciones b\u00e1sicas descritas. Las pruebas y la opini\u00f3n de los expertos sobre los beneficios de la quimioterapia intensiva en la leucemia aguda en pacientes ancianos difieren, especialmente en lo que respecta a los objetivos terap\u00e9uticos centrales de calidad y prolongaci\u00f3n de la vida. Algunos autores ven un beneficio, otros dudan de ello [9,10]. El innovador estudio de Temel et al. demostraron b\u00e1sicamente que la integraci\u00f3n temprana de los cuidados paliativos puede prolongar significativamente la vida [11,12]. Sin embargo, seg\u00fan los an\u00e1lisis del registro sueco, los pacientes de m\u00e1s edad tambi\u00e9n se benefician de la quimioterapia intensiva (en comparaci\u00f3n con las terapias principalmente paliativas) en t\u00e9rminos de calidad de vida [9]. En general, deben tenerse en cuenta las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de la enfermedad  (Tab. <\/strong> 2), que requieren consideraciones centrales (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Para un paciente anciano con leucemia aguda, es esencial en la planificaci\u00f3n de la terapia que se elicite el objetivo del tratamiento que es principalmente deseable para el paciente (en funci\u00f3n de los objetivos terap\u00e9uticos alcanzables, el perfil de riesgo espec\u00edfico y la situaci\u00f3n cl\u00ednica general, especialmente las comorbilidades y el estado funcional). No es infrecuente que, tras una cuidadosa reflexi\u00f3n y la implicaci\u00f3n del paciente, resulte que el objetivo prioritario sea una muerte en casa lo mejor acompa\u00f1ada posible, ya que el paciente siente en \u00faltima instancia que ha vivido la vida. En tal situaci\u00f3n, tiene sentido renunciar a la quimioterapia intensiva, ya que el riesgo de morir en el hospital es bastante alto. Si se considera que la calidad de vida es alta y que la posibilidad de vivir m\u00e1s tiempo es prioritaria, debe considerarse la quimioterapia intensiva, adaptada al perfil de riesgo individual.<\/p>\n

    Planificaci\u00f3n anticipada de la atenci\u00f3n sanitaria<\/h2>\n

    En ambos casos, es importante planificar con suficiente antelaci\u00f3n lo que ocurrir\u00e1 en caso de deterioro de la salud. Si el paciente se decide por el objetivo terap\u00e9utico de la mejor paliaci\u00f3n primaria posible, debe evaluarse bien d\u00f3nde puede llevarse a cabo. Si el paciente desea morir en casa, es necesario un complejo plan de cuidados paliativos con una intensa implicaci\u00f3n de los servicios ambulatorios. En el caso de la decisi\u00f3n por el objetivo de la prolongaci\u00f3n de la vida, tambi\u00e9n hay que planificar las situaciones en las que este “Plan A” no se materialice. Antes de iniciar el tratamiento, es esencial que se discuta intensamente, entre otras cosas, la reanimaci\u00f3n en caso de aplasia y los l\u00edmites individuales del tratamiento para prolongar la vida.<\/p>\n

    Esta Planificaci\u00f3n Anticipada de Cuidados se define como un proceso de planificaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n para futuras situaciones de toma de decisiones relacionadas con la salud en las que los pacientes no son capaces de juzgar. En el proceso participan personas de referencia centrales y representantes de toda la cadena de tratamiento: m\u00e9dico de cabecera, personal de enfermer\u00eda en atenci\u00f3n ambulatoria, param\u00e9dicos, m\u00e9dicos de urgencias, especialistas en el sector hospitalario. Debe apoyarse al paciente en la formulaci\u00f3n de una directiva anticipada que tenga sentido desde el punto de vista m\u00e9dico y est\u00e9 adaptada a \u00e9l, y en la elaboraci\u00f3n de planes de emergencia adaptados a sus valores. Este concepto, cada vez m\u00e1s asentado en la oncolog\u00eda mundial [13\u201315], tambi\u00e9n est\u00e1 integrado en la directriz de cuidados paliativos S3 basada en la evidencia, y tambi\u00e9n se est\u00e1 evaluando en el Hospital Universitario de Z\u00farich en colaboraci\u00f3n con las Cl\u00ednicas de Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda como parte de un estudio financiado por la Fundaci\u00f3n Nacional Suiza para la Ciencia [16].<\/p>\n

    La planificaci\u00f3n anticipada de cuidados completa un plan de tratamiento bien fundamentado desde el punto de vista cl\u00ednico y \u00e9tico para la terapia de la leucemia aguda en pacientes ancianos. La planificaci\u00f3n anticipada de la atenci\u00f3n sanitaria contribuir\u00eda a que, en el caso descrito al principio, el m\u00e9dico responsable supiera tambi\u00e9n con mayor certeza si el tratamiento de la neumon\u00eda de la paciente de 77 a\u00f1os ser\u00eda lo mejor para ella o si deber\u00eda cambiarse a una situaci\u00f3n de cuidados paliativos.<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Cassel EJ: N Engl J Med 1982; 306: 639-645.<\/li>\n
    2. Bagheri A, (ed.): Medical futility: A cross-national study. Imperial College Press: Londres, 2014.<\/li>\n
    3. Larkin GL, et al: Resuscitation 2010; 81: 302-311.<\/li>\n
    4. Levy PD, et al: Circ Heart Fail 2009; 2: 572-581.<\/li>\n
    5. Myrianthefs P, et al: J de BUON 2010; 15: 25-28.<\/li>\n
    6. Stiggelbout AM, et al: BMJ 2012; 344: e256.<\/li>\n
    7. Krones T: Las relaciones entre los pacientes y los equipos de tratamiento\/cuidados y la toma de decisiones compartida. En Marckmann G (ed.): Praxishandbuch Ethik in der Medizin. Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berl\u00edn (en prensa).<\/li>\n
    8. Stacey D, et al: Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431.<\/li>\n
    9. Juliusson G: Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011; 11 Suppl 1: S54-59.<\/li>\n
    10. Kantarjian H, et al: Blood 2010; 116: 4422-4429.<\/li>\n
    11. Temel JS, et al: N Engl J Med 2010; 363(8): 733-742.<\/li>\n
    12. Davis MP, et al: Ann Palliat Med 2015; 4(3): 99-121.<\/li>\n
    13. Marckmann G, In der Schmitten J: Zschr Med Ethik 2014; 59: 213-227.<\/li>\n
    14. Butler M, et al: Ann Intern Med 2014; 161: 408-418.<\/li>\n
    15. Directriz S3, Cuidados paliativos para pacientes con c\u00e1ncer no curable. Mayo de 2015  N\u00famero de registro AWMF: 128\/001OL.<\/li>\n
    16. Ensayo MAPS: www.nfp67.ch\/D\/projekte\/entscheidungen-motive-haltungen\/planung-des-lebensendes\/Seiten\/default.aspx.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 14(5): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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