{"id":342561,"date":"2015-10-22T02:00:00","date_gmt":"2015-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-de-tratamiento-actuales-para-el-linfoma-de-hodgkin\/"},"modified":"2015-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-22T00:00:00","slug":"opciones-de-tratamiento-actuales-para-el-linfoma-de-hodgkin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-tratamiento-actuales-para-el-linfoma-de-hodgkin\/","title":{"rendered":"Opciones de tratamiento actuales para el linfoma de Hodgkin"},"content":{"rendered":"

La opci\u00f3n de la tomograf\u00eda computarizada PET secuencial abre nuevas posibilidades en el tratamiento del linfoma de Hodgkin. La terapia est\u00e1ndar actual para pacientes de bajo riesgo consiste en dos ciclos de ABVD y 20 Gy de radiaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se est\u00e1 probando la terapia primaria sin radioterapia guiada por PET. Los reg\u00edmenes terap\u00e9uticos guiados por PET tambi\u00e9n se est\u00e1n estableciendo cada vez m\u00e1s en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o avanzada. La esperanza de mejorar las tasas de supervivencia tambi\u00e9n reside en nuevas sustancias como el brentuximab vedotin o el nivolumab.<\/strong><\/p>\n

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Debido a la singularidad de su biolog\u00eda y aparici\u00f3n, el linfoma de Hodgkin sigue siendo la entidad linfomatosa mejor caracterizada. Seg\u00fan el Grupo de Trabajo sobre la Carga Global del C\u00e1ncer, la incidencia ha disminuido entre 1990 y 2013. En el mismo periodo, la incidencia del linfoma no Hodgkin ha aumentado significativamente. Este art\u00edculo se centra en las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin.<\/p>\n

Reducci\u00f3n de la intensidad de la terapia gracias al PET<\/h2>\n

Hasta hace poco, la pl\u00e9tora de estudios se centraba en maximizar el \u00edndice terap\u00e9utico de una terapia de primera l\u00ednea. La atenci\u00f3n se centr\u00f3 en lograr las tasas m\u00e1s altas posibles de ausencia de enfermedad y de supervivencia global. La opci\u00f3n de las exploraciones secuenciales con tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de positrones (PET) abre nuevas posibilidades. Los resultados de la PET no s\u00f3lo tienen un valor pron\u00f3stico, sino cada vez m\u00e1s un valor predictivo. Con la PET provisional, puede reducirse potencialmente la dosis citost\u00e1tica total y omitirse parcialmente la radioterapia. Lo que es bastante novedoso es que esto se hace en parte a costa de una menor eficacia de la terapia inicial. Si la terapia inicial fracasa, se conf\u00eda en el efecto de la terapia intensiva de rescate.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es la opini\u00f3n de los pacientes? Un colega afectado hace 50 a\u00f1os escribi\u00f3: “Creo que la mayor\u00eda de la gente elegir\u00e1 una mayor certeza de curaci\u00f3n sobre la incertidumbre de los efectos futuros. Si viven lo suficiente como para tener secuelas, puede seguir pareciendo la elecci\u00f3n correcta” [1]. \u00bfCorresponde esta afirmaci\u00f3n a la realidad actual? No del todo: cada vez m\u00e1s pacientes con tumores de c\u00e9lulas germinales en estadios tempranos optan ahora por un enfoque de “esperar y observar”. Estos pacientes aceptan un riesgo y, en el peor de los casos, aceptan una quimioterapia m\u00e1s intensiva. El m\u00e9dico y el paciente deben estar absolutamente convencidos de que la supervivencia global es id\u00e9ntica con ambas estrategias terap\u00e9uticas.<\/p>\n

El siguiente an\u00e1lisis de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin cl\u00e1sico est\u00e1 dedicado a tres grupos de pacientes: Pacientes de bajo riesgo, pacientes de riesgo intermedio y pacientes con enfermedad avanzada. El tratamiento del linfoma de Hodgkin no cl\u00e1sico, CD20 positivo y con predominio linfoc\u00edtico sigue el tratamiento del linfoma de Hodgkin cl\u00e1sico, especialmente en los estadios avanzados. Los 10-20 pacientes que reciben este diagn\u00f3stico cada a\u00f1o en Suiza deber\u00edan presentarse en conferencias regionales sobre tumores.<\/p>\n

Linfoma de Hodgkin de bajo riesgo<\/h2>\n

Para la estadificaci\u00f3n del linfoma de Hodgkin se requiere una PET pero no un examen de la m\u00e9dula \u00f3sea seg\u00fan el Sistema Ann Arbor revisado de 2014 [2]. Los estadios bajos deben presentar una sedimentaci\u00f3n sangu\u00ednea baja, ausencia de volumen (v\u00e9ase la definici\u00f3n en la secci\u00f3n sobre riesgo intermedio), un m\u00e1ximo de dos estaciones ganglionares y ausencia de lesiones extraganglionares (E), seg\u00fan las directrices del Grupo Alem\u00e1n de Estudio del Hodgkin (GHSG) utilizadas en Suiza. La terapia est\u00e1ndar actual se estableci\u00f3 en el estudio HD10 [3]. Con dos ciclos de ABVD y 20 Gy de radiaci\u00f3n, tras un periodo de observaci\u00f3n de cinco a\u00f1os, m\u00e1s del 90% de los pacientes est\u00e1n libres de enfermedad y m\u00e1s del 95% sobreviven. A\u00fan se desconoce la toxicidad a largo plazo de este r\u00e9gimen. En estudios pedi\u00e1tricos, los 20 Gy tambi\u00e9n muestran toxicidad.<\/p>\n

Desde hace alg\u00fan tiempo se viene probando la terapia primaria sin radioterapia con dosis de quimioterapia mayoritariamente aumentadas. El examen PET parece suponer un gran avance en este sentido. El estudio H10 de la EORTC\/Lysa y el estudio RAPID de los brit\u00e1nicos [4] muestran el mismo panorama. Si un PET es ABVD negativo despu\u00e9s de algunos ciclos, puede omitirse la radiaci\u00f3n. En el ensayo RAPID, la supervivencia sin progresi\u00f3n a los tres a\u00f1os fue del 95% en el grupo de radioterapia y del 92% en el grupo de s\u00f3lo quimioterapia. El ensayo H10 se interrumpi\u00f3 prematuramente tras un a\u00f1o de observaci\u00f3n debido a una diferencia de SLP del 97,3% frente al 94,7%. En ambos estudios, sin embargo, no hubo absolutamente ninguna diferencia en la supervivencia. En el estudio RAPID, el 25% de los pacientes dieron positivo en la PET. Recibieron radioterapia local y el 88% estaban libres de enfermedad al cabo de cinco a\u00f1os.<\/p>\n

\u00bfDeber\u00eda ofrecerse hoy a los pacientes esta terapia guiada por PET para el linfoma de Hodgkin de bajo riesgo? \u00bfNo es demasiado corto el tiempo de observaci\u00f3n? \u00bfCu\u00e1ntos ciclos de quimioterapia son necesarios? \u00bfCuatro, como sugieren el Grupo de Vancouver o la Red Nacional Integral del C\u00e1ncer (NCCN)? \u00bfTres como en el estudio RAPID? \u00bfDos como en el reci\u00e9n finalizado estudio HD16 (Fig. 1 <\/strong>) del Grupo Alem\u00e1n de Estudio del Hodgkin (GHSG)? La HD16 incluy\u00f3 a m\u00e1s de 1.000 pacientes y no se interrumpi\u00f3 prematuramente. As\u00ed pues, el concepto de dos ciclos no puede estar demasiado alejado de la realidad. El hecho es que actualmente en Norteam\u00e9rica \u00a1s\u00f3lo la mitad de los pacientes de Hodgkin de bajo riesgo reciben radioterapia!<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 significa PET-positivo en PET provisional?<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n de una PET provisional debe realizarse seg\u00fan la escala de 5 puntos de la puntuaci\u00f3n de Deauville. Las puntuaciones 1 y 2 suelen considerarse remisi\u00f3n completa. En el Hodgkin, seg\u00fan Barrington, esto es independiente de la remisi\u00f3n morfol\u00f3gica [5]. Las puntuaciones Deauville de 4 y 5 se consideran remisi\u00f3n insuficiente. Cada nueva lesi\u00f3n se considera una progresi\u00f3n hasta que se demuestre lo contrario. A menudo es necesario realizar nuevas biopsias. Una puntuaci\u00f3n de 3 se trata de forma diferente. Tanto en el estudio RAPID como en el H10, una puntuaci\u00f3n de 3 se consider\u00f3 TEP-positiva; en el estudio RATHL mencionado m\u00e1s adelante, los pacientes con un Deauville 3 se consideraron TEP-negativos.<\/p>\n

Linfoma de Hodgkin de riesgo intermedio<\/h2>\n

Un riesgo intermedio se define de forma ligeramente diferente. B\u00e1sicamente, se trata de pacientes con enfermedad locorregionalmente avanzada, pero a\u00fan confinada a un lado del diafragma. Un bulto es frecuente y se indica como >10 cm o superior a un tercio del di\u00e1metro transtor\u00e1cico seg\u00fan los criterios revisados de Ann Arbor. Para ello ya no es necesaria una radiograf\u00eda de t\u00f3rax convencional. Estos criterios contrastan con la definici\u00f3n de bulto del estudio HD17 del SAKK\/GHSG (Fig. 2<\/strong> ). Un bulto se define aqu\u00ed como >5 cm en TC, un bulto mediast\u00ednico como m\u00e1s de un tercio del di\u00e1metro del t\u00f3rax medido en una radiograf\u00eda convencional de t\u00f3rax.<\/p>\n

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El estudio HD17 se est\u00e1 llevando a cabo con pacientes en estadio intermedio (AA estadio I, II con volumen, alto hundimiento, afectaci\u00f3n extraganglionar, tres o m\u00e1s estaciones ganglionares). Se est\u00e1 probando si puede omitirse la radioterapia en caso de PET negativo y si puede reducirse el campo de radiaci\u00f3n en los pacientes con PET positivo. El r\u00e9gimen 2+2 (2 ABVD+2 escBEACOPP) seg\u00fan el estudio HD14 del GHSG se utiliza como quimioterapia de base. El uso del r\u00e9gimen escBEACOPP en este entorno es controvertido. Sin embargo, es probable que la fertilidad y los tumores secundarios constituyan un problema menor en comparaci\u00f3n con seis ciclos. En el ensayo EORTC H10, a los pacientes en estadio intermedio -un 40% con volumen mediast\u00ednico- se les program\u00f3 una PET tras dos ciclos de ABVD. Los pacientes con TEP negativo recibieron cuatro ciclos adicionales de ABVD, los pacientes con TEP positivo recibieron escBEACOPP dos veces y radiaci\u00f3n. El estudio finaliz\u00f3 antes de tiempo debido a criterios predefinidos. S\u00f3lo cabe esperar resultados s\u00f3lidos en 2016\/17.<\/p>\n

Linfoma de Hodgkin avanzado<\/h2>\n

Los estadios AA III y IV se consideran generalmente avanzados. El GHSG tambi\u00e9n incluye aqu\u00ed los estadios IIB con lesiones grandes en el mediastino o E. La controversia ABVD\/escBEACOPP se ha debatido ampliamente en otros lugares. Todos los ensayos aleatorizados han mostrado una supervivencia libre de enfermedad significativamente mejor, y el ensayo HD15 es posiblemente el mejor resultado de tratamiento jam\u00e1s publicado en linfoma de Hodgkin avanzado [6]. Sin embargo, las pruebas del beneficio para la supervivencia de la escBEACOPP sobre la ABVD s\u00f3lo se mostraron de forma indirecta en el ensayo HD9 o en un modelo matem\u00e1tico en un an\u00e1lisis Cochrane.<\/p>\n

Con la PET secuencial, esta discusi\u00f3n est\u00e1 cada vez m\u00e1s obsoleta. Los resultados iniciales del ensayo HD15 establecieron la radioterapia guiada por PET con un esc\u00e1ner PET al final de la quimioterapia. En general, s\u00f3lo el 10% de todos los pacientes segu\u00edan irradiados. Los resultados del estudio brit\u00e1nico RATHL se mostraron en el 13\u00ba Congreso ICML de Lugano 2015. Por primera vez se dispone de datos provisionales significativos de PET de un gran ensayo de fase III. Una TEP negativa tras dos ciclos de ABVD permite omitir la bleomicina durante los cuatro ciclos siguientes con una reducci\u00f3n significativa de la toxicidad de la bleomicina. Es discutible si una supervivencia libre de enfermedad del 84% despu\u00e9s de tres a\u00f1os con PET negativo es un buen punto de referencia. Incluso con un PET negativo, casi uno de cada seis pacientes tuvo que someterse a una segunda terapia. En el estudio HD15, que no estaba guiado por PET con respecto al BEACOPP, s\u00f3lo uno de cada diez pacientes hab\u00eda recibido una segunda terapia tras cinco a\u00f1os de observaci\u00f3n. Varios grupos de investigaci\u00f3n est\u00e1n estudiando la intensificaci\u00f3n de la terapia de ABVD a escBEACOPP en pacientes con TEP provisional positiva. Estos datos a\u00fan no est\u00e1n maduros.<\/p>\n

En el tratamiento del linfoma de Hodgkin avanzado, nos encontramos actualmente en un dilema en Suiza. HD18 est\u00e1 cerrado. El nuevo estudio Hodgkin (HD21) con aplicaci\u00f3n de brentuximab vedotin est\u00e1 a la espera hasta 2016. El concepto de Viviani de llevar a cabo en general una terapia basada en ABVD y tratar todos los “fracasos” con una terapia de rescate de dosis altas, si es posible, suena tentador [7]. Esto significar\u00eda que al menos el 20% de los pacientes tendr\u00edan que recibir quimioterapia a dosis altas en los cinco a\u00f1os siguientes al diagn\u00f3stico. En realidad, en estos casos, un tercio de los pacientes se deciden en contra de la quimioterapia a altas dosis y lo cierto es que la quimioterapia a altas dosis s\u00f3lo es curativa en la mitad de los casos. Hay muchas esperanzas puestas en nuevas sustancias como el brentuximab vedotin, el nivolumab, etc. Aqu\u00ed todav\u00eda se requiere mucha paciencia.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En resumen, todas las pruebas sugieren que alrededor del 80% de los pacientes de Hodgkin experimentar\u00e1n una toxicidad significativamente menor con una terapia basada principalmente en ABVD y guiada por PET en comparaci\u00f3n con los est\u00e1ndares actuales. El 20% restante necesitar\u00e1 terapias m\u00e1s intensivas. Los pacientes y los m\u00e9dicos s\u00f3lo aceptar\u00e1n este concepto si se maximiza la supervivencia.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Bishop G: Terapia dirigida por PET para el linfoma de Hodgkin (correspondencia). New Engl J Med 2015; 373: 392.<\/li>\n
  2. Cheson BD, et al: Recomendaciones para la evaluaci\u00f3n inicial, la estadificaci\u00f3n y la valoraci\u00f3n de la respuesta del linfoma Hodgkin y no Hodgkin: la Clasificaci\u00f3n de Lugano. J Clin Oncol 2014; 32: 3059-3067.<\/li>\n
  3. Engert A, et al: Reducci\u00f3n de la intensidad del tratamiento en pacientes con linfoma de Hodgkin en fase inicial. N Engl J Med 2010; 363: 640-652.<\/li>\n
  4. Radford J, et al: Resultados de un ensayo de terapia dirigida por PET para el linfoma de Hodgkin en estadio temprano. N Engl J Med 2015; 372: 1598-1607.<\/li>\n
  5. Barrington SF, et al: Papel de la imagen en la estadificaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n de la respuesta del linfoma: Consenso del grupo de trabajo de imagen de la conferencia internacional sobre linfomas malignos. J Clin Oncol 2014; 32: 3048-3058.<\/li>\n
  6. Engert A, et al: Quimioterapia de intensidad reducida y radioterapia guiada por PET en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado (ensayo HD15): un ensayo aleatorizado, abierto, de fase 3 de no inferioridad.Lancet 2012; 379: 1791-1799.<\/li>\n
  7. Viviani S, et al: ABVD frente a BEACOPP para el linfoma de Hodgkin cuando se planifican dosis altas de rescate. Engl J Med 2011; 365: 203-212.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 14(5): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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