{"id":342601,"date":"2015-10-16T02:00:00","date_gmt":"2015-10-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-pacientes-se-benefician-de-la-trombectomia-con-stent-retriever\/"},"modified":"2015-10-16T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-16T00:00:00","slug":"que-pacientes-se-benefician-de-la-trombectomia-con-stent-retriever","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-pacientes-se-benefician-de-la-trombectomia-con-stent-retriever\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 pacientes se benefician de la trombectom\u00eda con stent retriever?"},"content":{"rendered":"

La trombectom\u00eda mec\u00e1nica con stent retrievers para el tratamiento del ictus isqu\u00e9mico con oclusi\u00f3n proximal de vasos cerebrales es superior a la tromb\u00f3lisis intravenosa sola. En concreto, se benefician los pacientes con oclusi\u00f3n probada de un vaso cerebral proximal, d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos cl\u00ednicamente graves, un volumen de infarto peque\u00f1o y una recanalizaci\u00f3n satisfactoria en las primeras seis horas tras el inicio de los s\u00edntomas. Los pacientes seleccionados con oclusi\u00f3n proximal de vasos cerebrales con mayores vol\u00famenes de infarto y en una ventana temporal m\u00e1s tard\u00eda tambi\u00e9n parecen beneficiarse de la recanalizaci\u00f3n endovascular si \u00e9sta tiene \u00e9xito, pero en menor medida. En la actualidad, no existen datos que demuestren la superioridad de la trombectom\u00eda endovascular sin tromb\u00f3lisis intravenosa simult\u00e1nea. Por lo tanto, los pacientes que re\u00fanan los requisitos para la tromb\u00f3lisis intravenosa tambi\u00e9n deber\u00edan recibirla para la oclusi\u00f3n proximal de vasos cerebrales y la trombectom\u00eda mec\u00e1nica planificada. El mayor efecto del tratamiento se consigue en una red de ictus con un centro de ictus endovascular con v\u00edas de derivaci\u00f3n claras y un equipo de ictus multidisciplinar experimentado.<\/strong><\/p>\n

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En la fase aguda del ictus isqu\u00e9mico, la reapertura del vaso cerebral ocluido (recanalizaci\u00f3n y reperfusi\u00f3n), el tiempo transcurrido desde el inicio de los s\u00edntomas hasta la recanalizaci\u00f3n y la aparici\u00f3n de complicaciones asociadas al tratamiento son algunos de los factores m\u00e1s importantes que pueden influir en un buen resultado cl\u00ednico sin discapacidad grave. Una recanalizaci\u00f3n exitosa y r\u00e1pida es de la mayor importancia pron\u00f3stica. En el transcurso, se desarrollaron diferentes t\u00e9cnicas endovasculares para la eliminaci\u00f3n mec\u00e1nica del trombo, la llamada trombectom\u00eda mec\u00e1nica. Las ventajas de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica son las tasas de recanalizaci\u00f3n potencialmente m\u00e1s r\u00e1pidas y elevadas para las oclusiones de vasos proximales con una gran carga de trombo en comparaci\u00f3n con la tromb\u00f3lisis intravenosa o intraarterial, la posible eliminaci\u00f3n completa de los trombol\u00edticos y, por tanto, una menor tasa de complicaciones de hemorragia intracerebral sintom\u00e1tica, as\u00ed como la ampliaci\u00f3n de la ventana temporal terap\u00e9utica y, por tanto, la posibilidad de tratar a m\u00e1s pacientes.<\/p>\n

Las primeras t\u00e9cnicas de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica inclu\u00edan el avance endovascular de un cat\u00e9ter de aspiraci\u00f3n por delante de la oclusi\u00f3n y la posterior aspiraci\u00f3n del trombo (trombectom\u00eda proximal), el paso por el lugar de la oclusi\u00f3n y la colocaci\u00f3n de instrumentos en forma de sacacorchos o cepillo por detr\u00e1s del trombo, extrayendo as\u00ed el trombo mientras se retiraba el instrumento (trombectom\u00eda distal), y la implantaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis intracraneales. Estas t\u00e9cnicas de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica de primera generaci\u00f3n se compararon con la terapia est\u00e1ndar de trombolisis intravenosa en tres ensayos aleatorios (publicados en 2013 en el New England Journal of Medicine: IMS III, EXPANSI\u00d3N DE S\u00cdNTESIS, RESCATE DE MR). Sin embargo, en ninguno de los estudios la terapia endovascular fue superior a la terapia est\u00e1ndar en t\u00e9rminos de resultados cl\u00ednicos (Tab. 1) <\/strong>[1\u20133].<\/p>\n

Estos estudios han sido muy criticados debido a deficiencias metodol\u00f3gicas y se ha dudado de sus resultados. En particular, hay que criticar en estos estudios la falta de im\u00e1genes cerebrales suficientes con im\u00e1genes vasculares espec\u00edficas para la detecci\u00f3n fiable de la oclusi\u00f3n proximal de los vasos cerebrales en una gran proporci\u00f3n de los pacientes incluidos, la baja tasa de inclusi\u00f3n de pacientes de diferentes centros durante un periodo de estudio de varios a\u00f1os y la p\u00e9rdida de tiempo relativamente grande entre el inicio de los s\u00edntomas y la intervenci\u00f3n endovascular. Sin embargo, la principal cr\u00edtica se dirige al uso casi exclusivo de t\u00e9cnicas de trombectom\u00eda mec\u00e1nica de primera generaci\u00f3n.
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Trombectom\u00eda con stent retriever<\/h2>\n

Desde 2009, se han desarrollado e introducido en el uso cl\u00ednico nuevos sistemas de trombectom\u00eda, los llamados recuperadores de stents. Estos sistemas son instrumentos autoexpandibles, desmontables y similares a endopr\u00f3tesis que se colocan sobre la oclusi\u00f3n cerebrovascular. En el proceso, el trombo se enreda en las mallas de la endopr\u00f3tesis de modo que el trombo puede extraerse cuando se retira el sistema de endopr\u00f3tesis reutilizable. (Fig.1). <\/strong>La tecnolog\u00eda del stent retriever combina las ventajas de un stent cl\u00e1sico con restablecimiento inmediato del flujo por compresi\u00f3n del trombo gracias a la fuerza radial del stent (efecto bypass temporal) con las ventajas de un sistema de trombectom\u00eda con extracci\u00f3n definitiva del trombo incluso de grandes cantidades de trombo y con recanalizaci\u00f3n sin tener que dejar el sistema implantado in situ (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Los primeros estudios cl\u00ednicos multic\u00e9ntricos no aleatorizados mostraron unas tasas de recanalizaci\u00f3n de oclusiones de vasos cerebrales proximales prometedoras de hasta el 90%, tiempos de intervenci\u00f3n cortos y bajas tasas de complicaciones que condujeron a un buen resultado (mRS \u22642) en hasta el 58% de los pacientes [4]. Adem\u00e1s, ensayos prospectivos aleatorizados demostraron la superioridad de la trombectom\u00eda con stent retriever sobre la trombectom\u00eda mec\u00e1nica de primera generaci\u00f3n en una comparaci\u00f3n directa [5]. La situaci\u00f3n poco clara de los estudios dio lugar a varios ensayos prospectivos aleatorios que comparaban la tromb\u00f3lisis intravenosa como terapia est\u00e1ndar y la tromb\u00f3lisis intravenosa con trombectom\u00eda mec\u00e1nica adicional con uso mayoritario de stents retrievers en el ictus cerebral agudo con oclusi\u00f3n proximal de vasos cerebrales demostrada por imagen. En la actualidad se han publicado cinco estudios que aportan pruebas de nivel 1 sobre la superioridad de la terapia endovascular frente a la tromb\u00f3lisis intravenosa sola para la oclusi\u00f3n proximal de vasos cerebrales (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) [6\u201310].<\/p>\n

A diferencia de las publicaciones anteriores, los cinco estudios exigieron pruebas de imagen de la oclusi\u00f3n proximal del vaso cerebral de la arteria car\u00f3tida interna distal o del tronco medial mediante angiograf\u00eda por TC o RM. En algunos estudios, los pacientes con infartos cerebrales mayores avanzados o colaterales leptomen\u00edngeas deficientes tambi\u00e9n se excluyeron bas\u00e1ndose en criterios de imagen mejorada. En tres estudios se prescribi\u00f3 el uso de un recuperador de endopr\u00f3tesis; en el resto, la decisi\u00f3n sobre qu\u00e9 sistema de trombectom\u00eda utilizar se dej\u00f3 en manos del intervencionista, aunque de nuevo se utiliz\u00f3 un recuperador de endopr\u00f3tesis en el 80% de los casos. El inicio de la intervenci\u00f3n endovascular tuvo que producirse dentro de las seis horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas en tres estudios, dentro de las ocho horas en el cuarto estudio y dentro de las doce horas en el quinto estudio, por lo que en estos estudios el inicio de la intervenci\u00f3n tambi\u00e9n se produjo dentro de las seis horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas en m\u00e1s del 80% de los pacientes.<\/p>\n

Todos los estudios mostraron sistem\u00e1ticamente una clara superioridad de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica sobre la tromb\u00f3lisis intravenosa sola, con altas tasas de recanalizaci\u00f3n (TICI 2b\/3 59-88%), tasas significativamente m\u00e1s altas de resultados neurol\u00f3gicamente buenos sin discapacidad neurol\u00f3gica grave (mRS \u22642 33-71% frente a 19-40%), y en estudios individuales tambi\u00e9n tasas de mortalidad significativamente m\u00e1s bajas (9-21% frente a 12-22%). El n\u00famero necesario a tratar (NNT) para evitar una discapacidad neurol\u00f3gica significativa o la muerte es de 3-7 en el brazo endovascular. Adem\u00e1s, no hubo un aumento de las tasas de complicaciones t\u00e9cnicas ni diferencias en la aparici\u00f3n de hemorragias intracerebrales sintom\u00e1ticas (0-7%) (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 conclusiones pueden extraerse de los resultados?<\/h2>\n

Bas\u00e1ndose en estos datos, los pacientes con ictus con oclusiones probadas de vasos cerebrales proximales deben ser tratados endovascularmente mediante trombectom\u00eda mec\u00e1nica en las seis horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas, si es posible. Siguiendo las directrices actuales para el tratamiento del ictus isqu\u00e9mico [11,12], el Centro de Ictus de Berna ha seguido desarrollando el algoritmo de decisi\u00f3n para la indicaci\u00f3n y selecci\u00f3n de terapia en el ictus isqu\u00e9mico agudo y lo ha aplicado con \u00e9xito cl\u00ednicamente [13]. Adem\u00e1s de la cl\u00ednica neurol\u00f3gica y la duraci\u00f3n desde el inicio de los s\u00edntomas, las im\u00e1genes cerebrales multimodales, incluido el examen neurol\u00f3gico, desempe\u00f1an un papel especialmente importante. La imagen de los vasos cerebrales intra y extracraneales y la imagen de perfusi\u00f3n mediante TC o RM desempe\u00f1an un papel decisivo en la elecci\u00f3n de la terapia. Para tomar decisiones se utiliza informaci\u00f3n de imagen sobre la anatom\u00eda del vaso, el lugar de la oclusi\u00f3n (proximal frente a perif\u00e9rico), el tama\u00f1o del infarto, la penumbra\/el desajuste y la elocuencia de las zonas cerebrales afectadas o potencialmente en riesgo (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Resumen<\/h2>\n

Varios ensayos prospectivos aleatorios publicados recientemente han demostrado la superioridad de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica con sistemas de trombectom\u00eda de segunda generaci\u00f3n (stent retrievers) en combinaci\u00f3n con tromb\u00f3lisis intravenosa sobre la tromb\u00f3lisis intravenosa sola en el ictus isqu\u00e9mico agudo. La trombectom\u00eda mec\u00e1nica con stent retrievers dio lugar a tasas de recanalizaci\u00f3n muy elevadas, un resultado cl\u00ednico significativamente mejor y, en algunos casos, una mortalidad significativamente menor sin un aumento de las tasas de complicaciones. En concreto, se benefician los pacientes con oclusi\u00f3n probada de un vaso cerebral proximal (arteria car\u00f3tida interna distal, tronco principal de la arteria cerebral media), s\u00edntomas neurol\u00f3gicos cl\u00ednicamente graves, bajo volumen de infarto y recanalizaci\u00f3n satisfactoria en las primeras seis horas tras el inicio de los s\u00edntomas. A este grupo de pacientes deber\u00eda ofrec\u00e9rseles la trombectom\u00eda mec\u00e1nica con stent retrievers como terapia est\u00e1ndar.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Broderick JP, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
  2. Ciccone A, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
  3. Kidwell CS, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n
  4. Pereira VM, et al: Ictus 2013; 44: 2802-2807.<\/li>\n
  5. Saver JL, et al: Lancet 2012; 380(9849): 1241-1249.<\/li>\n
  6. Berkhemer OA, et al: N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n
  7. Campbell BC, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.<\/li>\n
  8. Goyal M, et al: N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.<\/li>\n
  9. Saver JL, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.<\/li>\n
  10. Jovin TG, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.<\/li>\n
  11. ESO-Karolinksa Stroke Update 2014: Declaraci\u00f3n de consenso sobre la trombectom\u00eda mec\u00e1nica en el ictus isqu\u00e9mico agudo. Una colaboraci\u00f3n de la ESO-Karolinska Stroke Update, ESMINT y ESNR. www.eso-stroke.org\/eso-stroke\/strokeinformation\/thrombectomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr.html<\/li>\n
  12. Powers WJ, et al: Ictus 2015 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  13. Directrices sobre el ictus Centro de ictus de Berna. www.neurologie.insel.ch\/de\/unser-angebot\/stroke-center\/strokerichtlinien\/<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(5): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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