{"id":342603,"date":"2015-10-21T02:01:00","date_gmt":"2015-10-21T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cierre-del-apendice-auricular-en-pacientes-con-fibrilacion-auricular\/"},"modified":"2015-10-21T02:01:00","modified_gmt":"2015-10-21T00:01:00","slug":"cierre-del-apendice-auricular-en-pacientes-con-fibrilacion-auricular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cierre-del-apendice-auricular-en-pacientes-con-fibrilacion-auricular\/","title":{"rendered":"Cierre del ap\u00e9ndice auricular en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular"},"content":{"rendered":"

M\u00e1s del 95% de las embolias en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular se originan en la orejuela auricular izquierda. El cierre del ap\u00e9ndice auricular puede realizarse en un procedimiento de 20 minutos bajo anestesia local y permite suspender inmediatamente la anticoagulaci\u00f3n oral y suspender la terapia antiplaquetaria al cabo de poco tiempo. La profilaxis moderna del ictus en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular consiste en un tratamiento farmacol\u00f3gico de por vida con anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NOAK) o en un cierre \u00fanico de la orejuela auricular. El cierre del ap\u00e9ndice auricular ofrece una mayor protecci\u00f3n contra el ictus y beneficios para la supervivencia en comparaci\u00f3n con los AVK. El cierre del ap\u00e9ndice auricular y la NOAK a\u00fan no se han comparado. En determinadas situaciones cl\u00ednicas, el cierre del ap\u00e9ndice auricular parece superior a los NOAK y es el tratamiento de elecci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular suelen plantear a los m\u00e9dicos tratantes un dilema: la profilaxis del ictus mediante anticoagulantes (antagonistas de la vitamina K [VKA] o anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K [NOAK]) es eficaz, pero expone al paciente a un mayor riesgo de hemorragia. Por lo tanto, es importante evaluar el riesgo de hemorragia e ictus de forma individual.<\/p>\n

El cierre del ap\u00e9ndice auricular, un m\u00e9todo algo menos conocido, es otra opci\u00f3n de tratamiento para la prevenci\u00f3n del ictus. El tubo auricular izquierdo es la fuente de >95% de todos los trombos en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (excluidos los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular debida a estenosis mitral reum\u00e1tica) (Fig. 1) <\/strong>. El cierre intervencionista del ap\u00e9ndice auricular sella la entrada del ap\u00e9ndice auricular, lo que proporciona una prevenci\u00f3n eficaz del ictus y hace obsoleta la anticoagulaci\u00f3n oral con todos sus efectos secundarios [1]. El principio es convincente: se ataja el mal de ra\u00edz y se elimina en una sola intervenci\u00f3n, por lo que el cierre del ap\u00e9ndice auricular tambi\u00e9n puede denominarse inoculaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

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Estudio de caso<\/h2>\n

Un paciente de 56 a\u00f1os con fibrilaci\u00f3n auricular en tratamiento con rivaroxaban (Xarelto\u00ae<\/sup>) y adem\u00e1s hipertensi\u00f3n conocida ingresa en el hospital con un infarto agudo de miocardio con elevaci\u00f3n del ST. La causa de su infarto se encuentra r\u00e1pidamente y se pone remedio: Se abre una arteria coronaria derecha obstruida mediante dilataci\u00f3n con bal\u00f3n e implantaci\u00f3n de un stent. A primera vista, la historia de esta enfermedad relativamente sencilla resulta ser m\u00e1s complicada a segunda vista. \u00bfQu\u00e9 r\u00e9gimen de anticoagulaci\u00f3n debe elegirse para este paciente?<\/p>\n

AVK frente a NOAK<\/h2>\n

\u00bfLa profilaxis del ictus en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular debe administrarse mediante AVK o NOAK? Tres grandes ensayos aleatorizados (ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF) han respondido a esta pregunta: Los NOAK son superiores a los AVK en t\u00e9rminos de eficacia (profilaxis del ictus) y seguridad (prevenci\u00f3n de hemorragias) [2\u20134]. El dabigatr\u00e1n, el rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n redujeron el riesgo de ictus en un 20-30% en comparaci\u00f3n con los AVK en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. As\u00ed pues, estos anticoagulantes son m\u00e1s potentes que los AVK y, sin embargo, reducen el riesgo de hemorragia cerebral en un 30-60%. Sin embargo, parece que el tracto gastrointestinal en particular es algo m\u00e1s susceptible a las hemorragias con los NOAK (50% m\u00e1s de riesgo de hemorragia digestiva grave con el dabigatr\u00e1n), por lo que se recomienda precauci\u00f3n con los NOAK en pacientes sensibles en este sentido.<\/p>\n

AVK frente al cierre del ap\u00e9ndice auricular<\/h2>\n

La superioridad del cierre del ap\u00e9ndice auricular sobre los AVK qued\u00f3 impresionantemente demostrada en el ensayo PROTECT-AF [5]: Tras 3,8 a\u00f1os de seguimiento, los pacientes tratados con cierre del ap\u00e9ndice auricular mostraron una reducci\u00f3n anual significativa del riesgo del 39% de ictus, embolia sist\u00e9mica y muerte cardiovascular. A diferencia de los estudios con NOAK, tambi\u00e9n se demostr\u00f3 un beneficio en la mortalidad con el cierre del ap\u00e9ndice auricular: El riesgo de muerte se redujo significativamente en un 35% anual de media con el cierre del ap\u00e9ndice auricular; el riesgo de muerte cardiovascular se redujo en un 60% anual. Los an\u00e1lisis de subgrupos mostraron una ventaja especialmente clara del cierre del ap\u00e9ndice auricular en hombres y pacientes con bajo riesgo de ictus (reducci\u00f3n de la mortalidad del 55% y el 71%, respectivamente).<\/p>\n

El riesgo de sufrir una hemorragia grave aumenta con la anticoagulaci\u00f3n oral al aumentar la edad y la duraci\u00f3n de la terapia. Esto no se aplica al cierre del ap\u00e9ndice auricular, ya que el riesgo de intervenci\u00f3n es \u00fanico. Por lo tanto, no es sorprendente que con un seguimiento m\u00e1s prolongado la ventaja del cierre del ap\u00e9ndice auricular sea m\u00e1s clara. Con nuestros datos a largo plazo, pudimos demostrar una tasa anual a\u00fan m\u00e1s baja de acontecimientos neurol\u00f3gicos, embolia sist\u00e9mica o muerte cardiovascular (2,5%) que en el ensayo PROTECT-AF [6].<\/p>\n

El cierre del ap\u00e9ndice auricular puede realizarse bajo anestesia general y mediante fluoroscopia y ecograf\u00eda (especialmente ecocardiograf\u00eda transoesof\u00e1gica [TEE]). Para minimizar los riesgos del procedimiento (evitar la anestesia general y la gu\u00eda ETE), existe la alternativa de realizar el cierre del ap\u00e9ndice auricular en el paciente despierto bajo anestesia local y s\u00f3lo con fluoroscopia. Esta \u00faltima variante es m\u00e1s c\u00f3moda para el paciente.<\/p>\n

Dado que el cierre del ap\u00e9ndice auricular es un procedimiento t\u00e9cnicamente exigente, pueden producirse complicaciones incluso en manos experimentadas. Se dan en aproximadamente el 4% de los pacientes. Estos son, entre otros<\/p>\n

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  • Derrames peric\u00e1rdicos; normalmente pueden tratarse de forma conservadora<\/li>\n
  • Perforaciones del tubo auricular; \u00e9stas requieren cirug\u00eda cardiaca de urgencia en casos raros.<\/li>\n
  • Embolizaci\u00f3n aguda del oclusor auricular; en este caso debe recapturarse mediante un cat\u00e9ter lazo o extirparse quir\u00fargicamente.<\/li>\n
  • Hemorragia en la zona de punci\u00f3n con punci\u00f3n arterial simult\u00e1nea<\/li>\n
  • Deterioro de la funci\u00f3n renal (principalmente temporal).<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00bfNOAK o cierre del ap\u00e9ndice auricular?<\/h2>\n

    Bas\u00e1ndose en los datos expuestos, las dos opciones de tratamiento (NOAK o cierre del ap\u00e9ndice auricular) deben discutirse con los pacientes que sufren fibrilaci\u00f3n auricular. Ambas son terapias modernas, eficaces y seguras. Actualmente no existe ning\u00fan gran ensayo aleatorizado que compare ambas terapias. La terapia que se utilice para cada paciente suele depender de \u00e9l: \u00bfPrefiere el paciente una soluci\u00f3n definitiva con un riesgo de intervenci\u00f3n \u00fanica, o prefiere un tratamiento farmacol\u00f3gico de por vida con un riesgo anual bajo de hemorragia grave (aprox. 2-3%)?<\/p>\n

    Situaciones cl\u00ednicas especiales con cierre ventajoso del ap\u00e9ndice auricular<\/h2>\n

    En pacientes individuales y en situaciones cl\u00ednicas especiales, existe, en nuestra opini\u00f3n, una ventaja del cierre del ap\u00e9ndice auricular; entonces deber\u00eda recomendarse.<\/p>\n

    Paciente con indicaci\u00f3n adicional de antiagregantes plaquetarios:<\/strong> En el ejemplo de caso se describi\u00f3 una situaci\u00f3n de este tipo: paciente con fibrilaci\u00f3n auricular y una intervenci\u00f3n coronaria. Uno quisiera prescribir un agente antiplaquetario en esta situaci\u00f3n. Sin embargo, se sabe por grandes estudios que la combinaci\u00f3n de NOAK y antiagregantes plaquetarios provoca un n\u00famero significativamente mayor de hemorragias. En este contexto, el cierre del ap\u00e9ndice auricular es una opci\u00f3n de tratamiento especialmente atractiva.<\/p>\n

    Paciente con hemorragia gastrointestinal:<\/strong> En el estudio RE-LY, la terapia con 150 mg de dabigatr\u00e1n mostr\u00f3 un aumento del 50% del riesgo de hemorragia gastrointestinal grave. Estas hemorragias no son en absoluto benignas, pero presentan una mortalidad del 10% (en las hemorragias de pacientes hospitalizados la mortalidad es incluso del 26%). Este riesgo puede reducirse significativamente mediante el cierre del ap\u00e9ndice auricular.<\/p>\n

    Paciente con insuficiencia renal: <\/strong>Los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n, a veces estrictos, de los estudios NOAK no permiten aplicar los resultados a todos los pacientes. Los pacientes con insuficiencia renal grave fueron excluidos de dichos estudios. Se trata de una poblaci\u00f3n de riesgo tanto de derrames cerebrales como de hemorragias graves. El cierre del ap\u00e9ndice auricular puede reducir el riesgo (significativamente mayor) de hemorragia en esta poblaci\u00f3n en un 60%, por lo que el cierre del ap\u00e9ndice auricular debe ser la terapia de primera l\u00ednea. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la toxicidad renal del agente de contraste utilizado en el procedimiento.<\/p>\n

    Paciente con ocupaci\u00f3n o afici\u00f3n de alto riesgo: <\/strong>Si un agricultor o carnicero sufre fibrilaci\u00f3n auricular, la oclusi\u00f3n auricular tambi\u00e9n es preferible a la anticoagulaci\u00f3n oral. Las hemorragias tambi\u00e9n pueden ser un problema potencialmente mortal durante las actividades en lugares remotos, en Suiza o en el resto del mundo. El cierre del ap\u00e9ndice auricular reduce este riesgo. La tabla 1<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de las constelaciones que indican el cierre del ap\u00e9ndice auricular.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Paciente con mal cumplimiento terap\u00e9utico:<\/strong> La terapia farmacol\u00f3gica requiere un buen cumplimiento terap\u00e9utico. Esto se aplica en particular a los AVK, pero tambi\u00e9n a los NOAK. Por lo tanto, en los pacientes con un cumplimiento deficiente o los que toman muchos medicamentos (y el riesgo a\u00f1adido de interacciones farmacol\u00f3gicas), es preferible el cierre del ap\u00e9ndice auricular. Aunque muchos pacientes requieren terapia de por vida con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico u otro inhibidor plaquetario tras la oclusi\u00f3n del ap\u00e9ndice auricular. Sin embargo, es m\u00e1s probable que estas terapias se asocien a un cumplimiento deficiente.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    Seg\u00fan los datos actuales, el cierre del ap\u00e9ndice auricular debe considerarse una terapia de primera l\u00ednea. En pacientes con contraindicaci\u00f3n para la anticoagulaci\u00f3n oral, es la \u00fanica protecci\u00f3n posible contra el ictus. En pacientes sin contraindicaci\u00f3n para la anticoagulaci\u00f3n oral, el cierre del ap\u00e9ndice auricular es superior a los AVK y es al menos una alternativa igual a los NOAK.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Nietlispach F, et al: Cierre percut\u00e1neo del ap\u00e9ndice auricular izquierdo. Medicina Geri\u00e1trica Europea 2012; 3: 308-311.<\/li>\n
    2. Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.<\/li>\n
    3. Connolly SJ, et al: Dabigatr\u00e1n frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.<\/li>\n
    4. Patel MR, et al: Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.<\/li>\n
    5. Reddy VY, et al: Cierre percut\u00e1neo de la orejuela auricular izquierda frente a warfarina para la fibrilaci\u00f3n auricular: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2014; 312: 1988-1998.<\/li>\n
    6. Nietlispach F, et al: Amplatzer left atrial appendage occlusion: Single centre 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 82(2): 283-289.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCARDIOVASC 2015; 14(5): 7-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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