{"id":342604,"date":"2015-10-14T02:00:00","date_gmt":"2015-10-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-en-funcion-de-la-extension-la-localizacion-y-la-comorbilidad\/"},"modified":"2015-10-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-14T00:00:00","slug":"terapia-en-funcion-de-la-extension-la-localizacion-y-la-comorbilidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-en-funcion-de-la-extension-la-localizacion-y-la-comorbilidad\/","title":{"rendered":"Terapia en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n, la localizaci\u00f3n y la comorbilidad"},"content":{"rendered":"

La profundidad y el \u00e1rea de la quemadura, as\u00ed como las enfermedades y lesiones concomitantes, determinan la indicaci\u00f3n de traslado a un centro de quemados graves. Las quemaduras de hasta grado 2a se tratan de forma conservadora. Deben aplicarse los principios del cuidado h\u00famedo moderno de las heridas. Los ap\u00f3sitos de hidrofibra, en particular, han dado buenos resultados. Las quemaduras de grado 2b y superior suelen tratarse quir\u00fargicamente. Las cicatrices deben cuidarse y observarse durante toda la vida con productos externos adecuados. En el caso de quemaduras extensas o en partes expuestas del cuerpo, es necesaria una terapia extensa en el sentido de apoyo psicol\u00f3gico y reintegraci\u00f3n social gradual.<\/strong><\/p>\n

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En primer lugar, unas palabras sobre la estructura de la piel. El manto de tejido blando de la piel epifascial est\u00e1 formado por epidermis, dermis y subcutis. La fascia separa el manto de tejido blando de la piel de estructuras subfasciales como m\u00fasculos, huesos y, en su caso, v\u00edsceras. La epidermis avascular se renueva en las personas sanas aproximadamente cada 28 d\u00edas. Por lo tanto, las lesiones que no atraviesan la epidermis se curan sin dejar cicatrices. Adem\u00e1s de los queratinocitos, los melanocitos, que protegen la piel de la radiaci\u00f3n UV produciendo melanina, son un componente importante de la epidermis. La membrana basal separa la epidermis de la dermis subyacente. En ella se encuentran numerosos tipos de c\u00e9lulas y ap\u00e9ndices cut\u00e1neos que configuran esencialmente el car\u00e1cter del manto de tejidos blandos de la piel, por ejemplo, las gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas y seb\u00e1ceas, cuyas secreciones cuidan la piel y, debido al valor \u00e1cido del pH, representan una barrera contra las bacterias. El subcutis var\u00eda de grosor seg\u00fan la regi\u00f3n del cuerpo y funciona como capa amortiguadora.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y etiolog\u00eda<\/h2>\n

En nuestro mundo occidental, la mayor\u00eda de las lesiones por quemaduras se producen en el entorno dom\u00e9stico. Las causas m\u00e1s comunes en adultos son las quemaduras por llama, seguidas de las lesiones por l\u00edquidos calientes, las explosiones y, por \u00faltimo, las lesiones el\u00e9ctricas. Las escaldaduras accidentales son muy frecuentes en los ni\u00f1os. Piense en agua derramada o en una bolsa de agua caliente que gotea. Adem\u00e1s, siempre hay que tener en cuenta el maltrato infantil en el caso de los ni\u00f1os.<\/p>\n

Terapia inicial<\/h2>\n

La termorregulaci\u00f3n propia del organismo se ve alterada en las v\u00edctimas de quemaduras. Por lo tanto, ya no se recomienda una refrigeraci\u00f3n agresiva, por ejemplo con unidades de refrigeraci\u00f3n. Existe el riesgo de sufrir da\u00f1os adicionales por congelaci\u00f3n. Tambi\u00e9n debe evitarse la limpieza o la aplicaci\u00f3n de productos externos o la extracci\u00f3n de ampollas. La cobertura est\u00e9ril de las heridas y el transporte r\u00e1pido a un centro m\u00e9dico adecuado son fundamentales. Dependiendo de la extensi\u00f3n de la quemadura, deben iniciarse otras medidas como la terapia del dolor y la sustituci\u00f3n de fluidos. En caso de traumatismo por inhalaci\u00f3n adicional con insuficiencia pulmonar progresiva, est\u00e1 indicada la intubaci\u00f3n.<\/p>\n

Cuadro cl\u00ednico<\/h2>\n

Para poder evaluar la extensi\u00f3n de la quemadura y tomar las medidas adecuadas, son necesarios tanto el c\u00e1lculo de la superficie corporal quemada como una evaluaci\u00f3n de la profundidad.<\/p>\n

Aunque la superficie quemada del cuerpo a\u00fan puede determinarse relativamente bien mediante la regla de 9 (Fig. 1) <\/strong>, no es f\u00e1cil distinguir entre diferentes profundidades de quemadura. Especialmente la distinci\u00f3n entre grado 2a y 2b es un reto. Sin embargo, esta distinci\u00f3n es eminentemente importante, ya que tiene consecuencias terap\u00e9uticas cruciales. Por lo general, una quemadura de tipo 2a puede tratarse de forma conservadora, mientras que una de tipo 2b suele requerir tratamiento quir\u00fargico.
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Ampliaci\u00f3n de la profundidad<\/h2>\n

La expansi\u00f3n en profundidad es el resultado de la temperatura de actuaci\u00f3n y del tiempo de exposici\u00f3n. Las quemaduras de grado 1 y grado 2a se denominan quemaduras superficiales. Los grados 2b, 3 y 4 se clasifican como quemaduras profundas.<\/p>\n

Para diferenciar entre la combusti\u00f3n profunda y la superficial, resulta \u00fatil la llamada prueba del compresor. Se aplica una compresa est\u00e9ril a la herida. Si el paciente siente dolor y no hay vello corporal en la compresa, se supone que se trata de una lesi\u00f3n superficial. Por el contrario, la ausencia de dolor o de vello corporal remanente en la compresa se considera una quemadura profunda.<\/p>\n

Otra prueba cl\u00ednica es la prueba de la esp\u00e1tula. Presione una esp\u00e1tula est\u00e9ril sobre el lecho de la herida. Si se produce recapilarizaci\u00f3n, la lesi\u00f3n es superficial (prueba de la esp\u00e1tula positiva) – si no hay recapilarizaci\u00f3n, debe suponerse una lesi\u00f3n profunda (prueba de la esp\u00e1tula negativa).<\/p>\n

El color del tejido tambi\u00e9n ayuda a distinguir entre quemaduras superficiales y profundas. Normalmente, las quemaduras superficiales aparecen rojas y est\u00e1n h\u00famedas. Las heridas por quemaduras profundas tienden a ser entre amarillentas y blanquecinas y a estar secas.<\/p>\n

Grados de combusti\u00f3n<\/h2>\n

Grado 1: <\/strong>Enrojecimiento doloroso de la piel, quemadura superficial con da\u00f1os en la epidermis a temperaturas superiores a 45\u00b0C. Ejemplo cl\u00ednico: quemadura solar.
\nGrado 2a:<\/strong> Quemadura superficial, da\u00f1os en la epidermis y las capas superficiales de la dermis. Ap\u00e9ndices cut\u00e1neos intactos, ampollas dolorosas. Lecho de la herida h\u00famedo. Debe gestionarse de forma conservadora.
\nGrado 2b:<\/strong> Quemadura profunda, ampollas dolorosas, lecho de la herida seco. Generalmente terapia quir\u00fargica, cicatrizaci\u00f3n.
\nGrado 3:<\/strong> Da\u00f1os profundos en la piel con destrucci\u00f3n del subcutis. Generalmente indoloro debido a la destrucci\u00f3n del nervio. Base de la herida gris-blanquecina, cori\u00e1cea y seca.
\nGrado 4: <\/strong>Herida con carbonizaci\u00f3n. El defecto se extiende a las estructuras subfasciales. Se necesitan cuidados m\u00e9dicos intensivos. Es necesario cubrir los defectos de pl\u00e1stico. Amputaci\u00f3n en caso necesario (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Superficie<\/h2>\n

La superficie de la piel lesionada se expresa como porcentaje de la superficie corporal (%KOF). Entre otras cosas, se utiliza la regla del 9 de Wallace. En el caso de los ni\u00f1os, esto se modifica debido a las diferentes proporciones corporales. La regla de la palma establece que la palma de la mano del herido equivale al 1% de su superficie corporal. La superficie determinada es la base para calcular la necesidad de fluidos, as\u00ed como un criterio importante para decidir si el paciente debe ser trasladado a un centro de quemados.<\/p>\n

Criterios para el traslado a un centro de quemados<\/h2>\n

Numerosos criterios hacen necesario el traslado a un centro de quemados. Factores como la localizaci\u00f3n de la quemadura, su extensi\u00f3n (profundidad y superficie) y las enfermedades o lesiones concomitantes desempe\u00f1an un papel importante. Las quemaduras graves son potencialmente mortales. El shock y la amenaza de sepsis hacen inevitable el tratamiento m\u00e9dico intensivo. Las indicaciones para el traslado a un centro de quemados son:<\/p>\n

    \n
  • Sospecha de traumatismo por inhalaci\u00f3n<\/li>\n
  • Infracciones actuales<\/li>\n
  • Pacientes muy j\u00f3venes o mayores (<8 a\u00f1os,<\/li>\n
  • >60 a\u00f1os)<\/li>\n
  • Quemaduras en la cara\/cuello, manos, pies, regi\u00f3n anogenital, axilas, en la zona de las grandes articulaciones<\/li>\n
  • >20% de superficie corporal quemada de segundo grado<\/li>\n
  • >10% de superficie corporal quemada de tercer grado<\/li>\n
  • Quemaduras del 10% de la superficie corporal en ni\u00f1os.<\/li>\n<\/ul>\n

    Terapia<\/h2>\n

    La decisi\u00f3n de si el paciente requiere una terapia ambulatoria, hospitalaria, conservadora o quir\u00fargica depende de varios factores y a menudo no puede tomarse con certeza desde el principio.<\/p>\n

    Las quemaduras de primer grado no requieren tratamiento hospitalario, siempre que no haya otras lesiones o enfermedades concomitantes. Las quemaduras de grado 2a no suelen requerir tratamiento quir\u00fargico. En este caso, est\u00e1 indicada una terapia contempor\u00e1nea de heridas h\u00famedas. Los pacientes con quemaduras de hasta un 5% KOF pueden ser atendidos como pacientes ambulatorios.<\/p>\n

    No debe olvidarse un tratamiento analg\u00e9sico suficiente y la aclaraci\u00f3n del estado del t\u00e9tanos.<\/p>\n

    Terapia conservadora: <\/strong>Actualmente se dispone de un gran n\u00famero de ap\u00f3sitos para el tratamiento de las quemaduras de grado 2a. El objetivo es un tratamiento h\u00famedo de las heridas adaptado a cada fase. Se utilizan geles antis\u00e9pticos para heridas (por ejemplo, octenidina, polihexanida), alginatos, ap\u00f3sitos de espuma o hidrofibras con o sin plata (Fig. 3) <\/strong>. Salvo algunas excepciones, estos nuevos materiales para ap\u00f3sitos hacen innecesarios los cambios diarios de ap\u00f3sito.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Terapia <\/strong>quir\u00fargica: Las quemaduras de grado 2b y superior deben tratarse quir\u00fargicamente. El tejido necr\u00f3tico se extirpa quir\u00fargicamente. Esto priva a las bacterias de la base para alimentarse y de la oportunidad de retroceder y contrarresta las infecciones y la posible sepsis. Dependiendo de la profundidad de la quemadura y de la localizaci\u00f3n, existen diferentes m\u00e9todos de cobertura. Merece la pena mencionar el injerto cut\u00e1neo de malla de grosor dividido. Por razones cosm\u00e9ticas y debido a la tendencia a encogerse, no se utiliza en la cara, las manos, los pies y las articulaciones de gran tama\u00f1o. Tambi\u00e9n se utilizan sustitutos cut\u00e1neos alopl\u00e1sticos como Suprathel\u00ae<\/sup> y Matriderm\u00ae<\/sup>, as\u00ed como xenoinjertos para grandes quemaduras. Otros m\u00e9todos de cobertura incluyen t\u00e9cnicas de expansi\u00f3n de la piel, por ejemplo, seg\u00fan Meek. Una opci\u00f3n adicional es la sustituci\u00f3n aut\u00f3loga de la piel mediante queratinocitos.<\/p>\n

    Cuidado posterior<\/h2>\n

    Un reto no es s\u00f3lo el tratamiento de la propia herida por quemadura. No es infrecuente que el propio paciente est\u00e9 gravemente traumatizado. Esto requiere atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y medidas de reintegraci\u00f3n social. Adem\u00e1s, la fisioterapia y la terapia ocupacional son necesarias para prevenir las contracturas. Las prendas de compresi\u00f3n hechas a medida contrarrestan las cicatrices y deben llevarse durante seis meses. Dependiendo de la gravedad de la lesi\u00f3n, la piel requiere cuidados de por vida. Las gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas y sudor\u00edparas que ya no est\u00e1n presentes permiten que la piel se seque y no pueda establecer un manto \u00e1cido protector. Si los melanocitos ya no est\u00e1n presentes, la cicatriz queda expuesta a la luz solar sin protecci\u00f3n. Los carcinomas cicatriciales interv\u00e1licos no son infrecuentes. Por lo tanto, la cicatriz como expresi\u00f3n de un tejido de sustituci\u00f3n inferior necesita cuidados y atenci\u00f3n de por vida.<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Pallua N, Low JFA: Lesiones t\u00e9rmicas, el\u00e9ctricas y qu\u00edmicas. En: Berger A, Hierner R (eds.): Plastic Surgery – Fundamentals, Principles, Techniques. Springer, Berl\u00edn, Heidelberg, Nueva York, Tokio 2003.<\/li>\n<\/ol>\n

      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

        \n
      • Achauer BM, Sood R: Cirug\u00eda de quemaduras. Saunders, Filadelfia 2006.<\/li>\n
      • Barret-Nerin JP, Herndon DN: Principios y pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda de quemados. 1\u00aa ed. CRC Press 2004.<\/li>\n
      • Cuttle L, et al: La duraci\u00f3n y el retraso \u00f3ptimos del tratamiento de primeros auxilios en las quemaduras profundas de espesor parcial. Quemaduras 2010; 36(5): 673-679.<\/li>\n
      • Herndon DN: Cuidado total de quemados. Saunders Elsevier, Filadelfia 2012.<\/li>\n
      • Hettiaratchy S, Dziewulski P: ABC de las quemaduras: fisiopatolog\u00eda y tipos de quemaduras. BMJ 2004; 328(7453): 1427-1429.<\/li>\n
      • Jackson DM: El diagn\u00f3stico de la profundidad de la quemadura. Br J Surg 1953; 40(164): 588-596.<\/li>\n
      • Jeschke MG, et al: Manual de quemaduras. Vol. 1. Springer, Heidelberg 2012.<\/li>\n
      • Kamolz LP, Herndon DN, Jeschke MG: Quemaduras. Springer, Berl\u00edn, Heidelberg, Nueva York 2009.<\/li>\n
      • Latarjet L: El tratamiento del dolor asociado a los cambios de ap\u00f3sito en pacientes con quemaduras. Revista de la EWMA 2002; 2(2): 5-9.<\/li>\n
      • Richardson, P Mustard L: El tratamiento del dolor en la unidad de quemados. Quemaduras 2009; 35(7): 921-936.<\/li>\n
      • Tobalem M, et al: Los primeros auxilios con agua caliente retrasan la progresi\u00f3n de la quemadura y aumentan la supervivencia de la piel. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66(2): 260-266.<\/li>\n
      • Vogt MP: Pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda pl\u00e1stica. Springer, Berl\u00edn 2011.<\/li>\n
      • Wolf SE, Herndon DN: Manual de cuidados de quemados (Vadem\u00e9cum). Landes Bioscience, Austin 1999.<\/li>\n<\/ul>\n

        PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2015; 25(5): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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