{"id":342608,"date":"2015-10-14T02:00:00","date_gmt":"2015-10-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-se-trata-la-herida-clasica\/"},"modified":"2015-10-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-14T00:00:00","slug":"como-se-trata-la-herida-clasica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-se-trata-la-herida-clasica\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo se trata la herida cl\u00e1sica?"},"content":{"rendered":"

La UCV est\u00e1 causada por una sobrepresi\u00f3n cr\u00f3nica en el sistema venoso de la extremidad inferior. El diagn\u00f3stico correcto se realiza mediante un historial m\u00e9dico detallado, un examen cl\u00ednico y una ecograf\u00eda. La base del \u00e9xito del tratamiento de las \u00falceras es la reducci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n venosa ambulatoria mediante la terapia de compresi\u00f3n. El tratamiento local implica el desbridamiento regular de la herida, el control de la cantidad de exudado, la disminuci\u00f3n de la carga bacteriana y la creaci\u00f3n de un clima ideal para la cicatrizaci\u00f3n (tratamiento h\u00famedo de la herida mediante la elecci\u00f3n de ap\u00f3sitos adecuados adaptados a la fase de cicatrizaci\u00f3n). Si la curaci\u00f3n no tiene \u00e9xito y se verifica el diagn\u00f3stico correcto, un enfoque quir\u00fargico con un amplio desbridamiento\/escisi\u00f3n de la \u00falcera y, si es necesario, el tratamiento simult\u00e1neo de la flebopatolog\u00eda subyacente puede ser \u00fatil como estrategia de avance. Tras la cicatrizaci\u00f3n de la UCV, debe procurarse en todos los casos la correcci\u00f3n de la flebopatolog\u00eda en el sentido de la profilaxis de las recidivas, respectivamente. Establezca una terapia de compresi\u00f3n permanente y preste la m\u00e1xima atenci\u00f3n al cuidado de la piel.<\/strong><\/p>\n

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Entre los diagn\u00f3sticos diferenciales en pacientes con \u00falceras de pierna, la \u00falcera venosa de pierna (UCV) es el diagn\u00f3stico m\u00e1s com\u00fan. Seg\u00fan la bibliograf\u00eda, alrededor del 50-70% de los pacientes con \u00falceras de pierna padecen insuficiencia venosa cr\u00f3nica (IVC) causante [1]. La prevalencia de la IVC avanzada con UCV en la poblaci\u00f3n es de aproximadamente el 1-1,5%.<\/p>\n

Surgimiento de la UCV<\/h2>\n

El desarrollo de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica se basa en una patolog\u00eda del sistema venoso superficial y\/o profundo. Mientras que el reflujo en el sistema venoso superficial (en el sentido estricto de varicosis) s\u00f3lo conduce lentamente al desarrollo de una IVC de mayor grado (CEAP 4-6, Tab. 1)<\/strong>, los trastornos funcionales y normalmente secundarios en el sistema venoso profundo (s\u00edndrome postromb\u00f3tico) conducen a la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de la IVC mucho m\u00e1s r\u00e1pidamente [2]. No est\u00e1 claro si el reflujo o la obstrucci\u00f3n favorecen m\u00e1s el desarrollo de la IVC. Ambas condiciones, el reflujo y la obstrucci\u00f3n, son responsables de la hipertensi\u00f3n venosa. En este contexto, tambi\u00e9n se habla de hipertensi\u00f3n venosa ambulatoria y significa que la presi\u00f3n venosa no disminuye ni siquiera con el movimiento, es decir, que los diversos mecanismos que sirven para devolver la sangre venosa y bajar as\u00ed la presi\u00f3n en las venas se reducen o dejan de ser eficaces en absoluto (bombeo del m\u00fasculo de la pantorrilla, exprimido del plexo plantar, fen\u00f3menos de succi\u00f3n respiratoria y cardiaca, etc.) [3]. La fuga de fluidos y prote\u00ednas de los capilares, los complejos procesos inflamatorios y la correspondiente acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas inflamatorias espec\u00edficas (macr\u00f3fagos y monocitos) provocan una ruptura del suministro fisiol\u00f3gico cut\u00e1neo y subcut\u00e1neo de nutrientes y ox\u00edgeno [4].<\/p>\n

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Cl\u00ednica<\/h2>\n

El dolor de la UCV var\u00eda en funci\u00f3n de su localizaci\u00f3n y no es infrecuente que est\u00e9 causado por un rascado inicial de la piel. La hipertensi\u00f3n ambulatoria, acompa\u00f1ada de los cambios metab\u00f3licos descritos anteriormente, provoca picores, que los afectados intentan aliviar rasc\u00e1ndose. Normalmente, las \u00falceras se encuentran en la llamada zona de la polaina, es decir, proximales al plano maleolar, algo agrupadas medialmente. El tegumento muestra los signos t\u00edpicos de una congesti\u00f3n venosa de larga duraci\u00f3n, con zonas de color ocre (“p\u00farpura derm\u00edtica amarilla de ocre”) y zonas blanquecinas y esclerosadas (“atrofia blanca”) (Fig. 1)<\/strong>.
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Las lesiones, que al principio son peque\u00f1as, pueden agrandarse muy r\u00e1pidamente. Numerosos remedios caseros tienen un efecto desfavorable sobre la evoluci\u00f3n de la enfermedad. Los extractos de plantas o las compresas de alcohol desestabilizan a\u00fan m\u00e1s la piel y el borde de la herida, intensifican los procesos inflamatorios y pueden provocar reacciones al\u00e9rgicas. La gravedad de la inflamaci\u00f3n se expresa cl\u00ednicamente por la cantidad de exudado. Las \u00falceras con una carga bacteriana elevada tambi\u00e9n exudan m\u00e1s l\u00edquido. A menudo, la exudaci\u00f3n grave es m\u00e1s decisiva para la p\u00e9rdida de calidad de vida que el problema del dolor local.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Dado que el desarrollo de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica tiene lugar durante un largo periodo de tiempo, suele haber indicios claros en el historial m\u00e9dico del paciente. La atenci\u00f3n se centra principalmente en la cuesti\u00f3n de las trombosis venosas previas y las intervenciones anteriores en el sistema venoso superficial como expresi\u00f3n de la insuficiencia venosa superficial. En los pacientes de edad avanzada, no siempre se recuerda un acontecimiento tromb\u00f3tico en el pasado o \u00e9ste pas\u00f3 desapercibido sin un diagn\u00f3stico y una terapia adecuados. Si la historia y el aspecto cl\u00ednico de la \u00falcera confirman la sospecha de UCV, se lleva a cabo una aclaraci\u00f3n flebol\u00f3gica adicional con el objetivo de equilibrar la patolog\u00eda\/fisiopatolog\u00eda flebol\u00f3gica causante. El patr\u00f3n oro para el examen del sistema venoso es la ecograf\u00eda d\u00faplex codificada por colores (FKDS). la ecograf\u00eda de compresi\u00f3n. Aunque el examen Doppler cw por s\u00ed solo permite postular la sospecha de una enfermedad venosa, no es suficiente en t\u00e9rminos de reproducibilidad y precisi\u00f3n [5,6]. En el caso de ulceraciones presentes desde hace a\u00f1os, siempre debe considerarse una posible degeneraci\u00f3n y descartarse biopticamente en consecuencia.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Dado que la UCV est\u00e1 causada por la hipertensi\u00f3n venosa ambulatoria, el principal enfoque terap\u00e9utico causal es contrarrestar esta sobrepresi\u00f3n venosa. Esto se hace de forma conservadora prescribiendo una compresi\u00f3n adecuada. Cu\u00e1nta compresi\u00f3n es “adecuada” es siempre una cuesti\u00f3n controvertida. En la actualidad, debe llevarse al menos una media de compresi\u00f3n de clase II (23-32 mmHg), pero existe la tendencia a creer que las medias con una presi\u00f3n inferior tambi\u00e9n son eficaces. Debe tenerse en cuenta que, sobre todo en pacientes de edad avanzada, debe descartarse una restricci\u00f3n grave simult\u00e1nea del flujo sangu\u00edneo arterial (PAVK). Con pulsos palpables en los pies o un ABI de >0,8, la terapia de compresi\u00f3n es muy factible.<\/p>\n

La opci\u00f3n de tratamiento invasivo se centra en la correcci\u00f3n quir\u00fargica de la hipertensi\u00f3n venosa. Sin embargo, el tratamiento del sistema venoso funcionalmente alterado no contribuye a una curaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la UCV, sino que debe considerarse como profilaxis de las recidivas. Las opciones de tratamiento del sistema venoso superficial tienen como objetivo eliminar el circuito de recirculaci\u00f3n (cirug\u00eda cl\u00e1sica, cirug\u00eda endoluminal, escleroterapia). Las opciones terap\u00e9uticas en el sistema venoso profundo est\u00e1n menos establecidas y requieren una indicaci\u00f3n cuidadosa y estricta (reconstrucci\u00f3n valvular, transposici\u00f3n valvular).<\/p>\n

La terapia local se basa en las recomendaciones generales actuales para el tratamiento de las heridas cr\u00f3nicas. Tras medir y documentar la herida y su estado de la forma m\u00e1s normalizada posible, el tratamiento local debe basarse principalmente en la colonizaci\u00f3n bacteriana y el grado de exudaci\u00f3n. En caso de sospecha cl\u00ednica de una infecci\u00f3n local, los ex\u00e1menes microbiol\u00f3gicos tienen por objeto identificar los g\u00e9rmenes pat\u00f3genos. Un frotis correctamente realizado puede dar lugar a resultados utilizables, pero es inferior a la biopsia de herida en cuanto a valor informativo [7].<\/p>\n

En lugar de antibi\u00f3ticos t\u00f3picos, son preferibles los antis\u00e9pticos locales y, en caso de evidencia de infecci\u00f3n, la terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica. En opini\u00f3n del autor, el uso emp\u00edrico de un antibi\u00f3tico de amplio espectro ha demostrado su eficacia en infecciones cl\u00ednicamente manifiestas incluso sin detecci\u00f3n del pat\u00f3geno.<\/p>\n

En funci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n de la cantidad de exudado, se aplican ap\u00f3sitos muy absorbentes o se aporta humedad adicional a la zona de la herida si la situaci\u00f3n de \u00e9sta es demasiado seca. La cantidad de exudado y la correcta gesti\u00f3n del mismo pueden deducirse siempre del ap\u00f3sito antiguo y del grado de maceraci\u00f3n en la zona del margen de la herida.<\/p>\n

El lecho de la herida se limpia y desbrida antes de aplicar el ap\u00f3sito [8]. El ap\u00f3sito debe aplicarse de forma que el borde de la herida quede protegido de forma \u00f3ptima frente a la maceraci\u00f3n y el exceso de secreciones de la herida pueda recogerse en el ap\u00f3sito secundario [9]. Los ap\u00f3sitos no adhesivos y permeables en forma de gasas grasas, ap\u00f3sitos de silicona, etc. (los llamados espaciadores de heridas), as\u00ed como los ap\u00f3sitos de pel\u00edcula semioclusiva, son adecuados como ap\u00f3sitos primarios. Si las visitas a la herida muestran que los ap\u00f3sitos est\u00e1n demasiado h\u00famedos, deber\u00e1 aumentarse la frecuencia de los cambios de ap\u00f3sito y la capacidad de absorci\u00f3n ajustando el ap\u00f3sito secundario (tabla 2<\/strong>).
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Para mantener los ap\u00f3sitos en la posici\u00f3n prevista, puede utilizarse una media de compresi\u00f3n fina debajo de la media de compresi\u00f3n (fig. 2) <\/strong>. Con el objetivo terap\u00e9utico de la “curaci\u00f3n de la \u00falcera”, suele bastar con una media para la parte inferior de la pierna (AD). En la pr\u00e1ctica, la terapia de compresi\u00f3n con vendas de corta elasticidad es preferible a las medias en relaci\u00f3n con el tratamiento local de la herida al principio, porque los vendajes de la herida pueden fijarse mejor y la presi\u00f3n\/el acolchado inferior pueden dise\u00f1arse individualmente. Los vendajes de corta elasticidad crean una gran presi\u00f3n de trabajo y, a diferencia del material el\u00e1stico, casi no ejercen presi\u00f3n en reposo. Por lo tanto, es importante que los pacientes con un vendaje compresivo de corta elasticidad se muevan todo lo posible para desarrollar plenamente el efecto de compresi\u00f3n. La aplicaci\u00f3n correcta de un vendaje compresivo requiere pr\u00e1ctica y cierta experiencia (Fig. 3 y 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Objetivos de la terapia<\/h2>\n

El objetivo de la terapia de compresi\u00f3n es reducir el edema. Esto tambi\u00e9n reduce las reacciones inflamatorias, con el resultado de que el borde y el lecho de la herida experimentan ya en los primeros d\u00edas un claro apaciguamiento, que se manifiesta en una disminuci\u00f3n del dolor y una reducci\u00f3n de la cantidad de exudado. Si, al mismo tiempo, es posible crear un clima en la herida que cumpla los principios del tratamiento moderno de heridas h\u00famedas mediante la aplicaci\u00f3n de ap\u00f3sitos adecuados, la UCV suele curarse. Sin embargo, la experiencia demuestra que, incluso con una estrategia terap\u00e9utica \u00f3ptima, hay que invertir mucho tiempo y paciencia.<\/p>\n

Siempre es necesario reconsiderar y, en caso necesario, ajustar el tratamiento o el diagn\u00f3stico si la curaci\u00f3n se estanca o la situaci\u00f3n cl\u00ednica vuelve a deteriorarse. Si no se consiguen progresos a pesar de un diagn\u00f3stico verificado y de los ajustes terap\u00e9uticos, debe considerarse la cirug\u00eda. La operaci\u00f3n incluye el desbridamiento y, si es necesario, la cobertura directa del defecto con un injerto de piel dividida. Hablamos entonces de desbridamiento quir\u00fargico extensivo, rasurado de la \u00falcera o escisi\u00f3n de la \u00falcera.<\/p>\n

Si la situaci\u00f3n cl\u00ednica lo permite y el estado general del paciente permite una intervenci\u00f3n mayor, la correcci\u00f3n del estado flebopatol\u00f3gico tambi\u00e9n es concebible en la misma intervenci\u00f3n o durante la misma hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

\nLa tabla 3<\/strong> resume de nuevo el procedimiento pr\u00e1ctico para el tratamiento de la UCV.
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Literatura:<\/p>\n

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  1. Tatsioni A, et al: Cuidados habituales en el tratamiento de las heridas cr\u00f3nicas: una revisi\u00f3n de la literatura reciente. J Am Coll Surg 2007; 205: 617-624.<\/li>\n
  2. Labropoulos N, et al: La enfermedad venosa cr\u00f3nica secundaria progresa m\u00e1s r\u00e1pido que la primaria. J Vasc Surg 2009; 49: 704-710.<\/li>\n
  3. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insuficiencia venosa cr\u00f3nica. Circulation 2005; 111: 2398-2409.<\/li>\n
  4. Raffetto JD: Inflamaci\u00f3n en las \u00falceras venosas cr\u00f3nicas. Flebolog\u00eda 2013; 28(Suppl 1): 61-67.<\/li>\n
  5. Rautio T, et al: Precisi\u00f3n del Doppler manual en la planificaci\u00f3n de la operaci\u00f3n de varices primarias. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450-455.<\/li>\n
  6. Haenen JH, et al: Exploraci\u00f3n d\u00faplex venosa de la pierna: Alcance, variabilidad y reproducibilidad. Clin Sci 1999; 96: 271-277.<\/li>\n
  7. Rhoads DD, et al: Comparaci\u00f3n del cultivo y la identificaci\u00f3n molecular de bacterias en heridas cr\u00f3nicas. Int J Mol Sci 2012; 13: 2535-2550.<\/li>\n
  8. Williams D, et al: Efecto del desbridamiento cortante con cureta en las \u00falceras venosas recalcitrantes de la pierna que no cicatrizan: un estudio de cohortes prospectivo y controlado simult\u00e1neamente. Reparaci\u00f3n de heridas Regen 2005; 13: 131-137.<\/li>\n
  9. Trengove NJ, et al: An\u00e1lisis del entorno de las heridas agudas y cr\u00f3nicas: El papel de las proteasas y sus inhibidores. Wound Rep Regen 1999; 7: 442-452.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2015; 25(5): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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