{"id":342654,"date":"2015-10-01T02:00:00","date_gmt":"2015-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estimulacion-cerebral-profunda-para-los-trastornos-del-movimiento-indicaciones-y-resultados\/"},"modified":"2015-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-01T00:00:00","slug":"estimulacion-cerebral-profunda-para-los-trastornos-del-movimiento-indicaciones-y-resultados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estimulacion-cerebral-profunda-para-los-trastornos-del-movimiento-indicaciones-y-resultados\/","title":{"rendered":"Estimulaci\u00f3n cerebral profunda para los trastornos del movimiento: Indicaciones y resultados"},"content":{"rendered":"

La estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) se utiliza sobre todo para los trastornos del movimiento (enfermedad de Parkinson, diston\u00eda, temblor). En la EP, los s\u00edntomas que responden a la ECP son los que tambi\u00e9n mejoran con la levodopa. La afirmaci\u00f3n de que la ECP est\u00e1 indicada “cuando la medicaci\u00f3n ya no funciona” es, por tanto, err\u00f3nea. La localizaci\u00f3n de la estimulaci\u00f3n (subtal\u00e1mica, palidal) influye en el resultado del tratamiento y en la posible reducci\u00f3n de la medicaci\u00f3n tras el procedimiento. Dado que las aclaraciones previas a una ECP son muy complejas, tiene sentido que los pacientes se presenten con un umbral bajo. Con la ayuda de www.earlystimulus.com se puede aclarar si tiene sentido la remisi\u00f3n a un centro de ECP con la pregunta sobre la indicaci\u00f3n de una ECP. <\/strong><\/p>\n

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La estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) es un tratamiento invasivo que implica la neurocirug\u00eda estereot\u00e1ctica para implantar electrodos en zonas centrales espec\u00edficas del cerebro. Estos electrodos emiten impulsos el\u00e9ctricos que act\u00faan sobre una zona estrechamente definida, lo que produce una mejor\u00eda cl\u00ednica de determinados s\u00edntomas.<\/p>\n

La ECP se utiliza desde finales de la d\u00e9cada de 1980, y en la actualidad m\u00e1s de 100.000 pacientes han sido tratados con esta terapia. El neurocirujano Alim-Louis Benabid y el neur\u00f3logo Pierre Pollak realizaron en Grenoble un trabajo pionero decisivo en el desarrollo de la ECP. Mientras tanto, la ECP -aunque sigue siendo un \u00e1rea de la medicina universitaria de vanguardia- se ha convertido en una terapia rutinaria. Los pioneros suizos en el campo de la ECP fueron Jean Siegfried, en Z\u00farich, y Joachim Krauss, que junto con Jean-Marc Burgunder trataron con ECP a los primeros pacientes con diston\u00eda cervical a finales de la d\u00e9cada de 1990.<\/p>\n

Indicaciones para la ECP<\/h2>\n

La aplicaci\u00f3n m\u00e1s amplia de la ECP hasta ahora ha sido en el campo de los trastornos del movimiento. En principio, sin embargo, muchas otras patolog\u00edas que pueden remontarse a una disfunci\u00f3n de \u00e1reas cerebrales circunscritas tambi\u00e9n son susceptibles de tratamiento con ECP, por ejemplo el dolor central, las epilepsias, el s\u00edndrome de Gilles de la Tourette o enfermedades psiqui\u00e1tricas como el trastorno obsesivo-compulsivo grave o, en algunos casos, la depresi\u00f3n refractaria a la terapia.<\/p>\n

\nLos trastornos del movimiento que pueden tratarse con ECP son la enfermedad de Parkinson, la diston\u00eda y las discinesias, y el temblor. Estas indicaciones se discutir\u00e1n brevemente aqu\u00ed. Desgraciadamente, muchos pacientes que podr\u00edan beneficiarse de la ECP siguen sin ser remitidos a esta terapia hoy en d\u00eda, bien porque la ECP es demasiado poco conocida, bien por ideas err\u00f3neas entre los m\u00e9dicos de la consulta, que desempe\u00f1an un papel decisivo a la hora de remitir pacientes al centro. La indicaci\u00f3n correcta y la remisi\u00f3n a tiempo a un centro competente son de gran importancia.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas de la enfermedad de Parkinson<\/h2>\n

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa cr\u00f3nica con mayor prevalencia en los grupos de edad m\u00e1s avanzada. En realidad, la edad media de aparici\u00f3n es de algo m\u00e1s de 70 a\u00f1os, pero en la pr\u00e1ctica y sobre todo en los centros, vemos un n\u00famero superior a la media de pacientes j\u00f3venes con Parkinson porque la aparici\u00f3n a una edad temprana o media es muy dr\u00e1stica. Histopatol\u00f3gicamente, existe una neurodegeneraci\u00f3n que se extiende lentamente con dep\u00f3sitos intracelulares que contienen alfa-sinucle\u00edna (cuerpos de Lewy). Esto conduce a una p\u00e9rdida de neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra pars compacta. Ser\u00eda una simplificaci\u00f3n excesiva atribuir la EP \u00fanicamente a la patolog\u00eda del sistema dopamin\u00e9rgico, ya que tambi\u00e9n se ven afectados otros sistemas neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, etc.). Sin embargo, debido a que el d\u00e9ficit dopamin\u00e9rgico est\u00e1 estrechamente asociado a los s\u00edntomas motores cardinales de la enfermedad (bradicinesia, rigidez, alteraci\u00f3n de la marcha y temblor de reposo facultativo) y a que es posible el tratamiento de sustituci\u00f3n farmacol\u00f3gica de este d\u00e9ficit, el sistema dopamin\u00e9rgico desempe\u00f1a un papel especial en el tratamiento de la EP.<\/p>\n

La p\u00e9rdida de neuronas dopamin\u00e9rgicas es compensada por las estructuras intactas durante a\u00f1os antes de que aparezcan los s\u00edntomas motores, que entonces conducen al diagn\u00f3stico. El tratamiento inicial suele conllevar una mejora considerable de los s\u00edntomas (“fase de luna de miel”). Sin embargo, debido a la neurodegeneraci\u00f3n progresiva y a la cin\u00e9tica puls\u00e1til (no fisiol\u00f3gica) de los f\u00e1rmacos dopamin\u00e9rgicos, especialmente la levodopa, al cabo de unos a\u00f1os aparecen las llamadas complicaciones motoras, es decir, fluctuaciones del efecto y discinesias.<\/p>\n

Un paciente con fluctuaciones sigue respondiendo en principio a la medicaci\u00f3n, pero en distinta medida a lo largo del d\u00eda, por lo que a menudo se producen bloqueos imprevisibles. Por otro lado, el efecto de la medicaci\u00f3n puede sobrepasarse en ocasiones, dando lugar a sobremovimientos involuntarios, es decir, discinesias. La interacci\u00f3n, a menudo impredecible, entre la buena movilidad (“on”), las discinesias y la mala movilidad (“off”, bloqueo) es uno de los principales problemas de la EP avanzada, junto con los s\u00edntomas no motores de la enfermedad.<\/p>\n

ECP en la enfermedad de Parkinson<\/h2>\n

La estimulaci\u00f3n cerebral profunda puede mejorar los s\u00edntomas motores de la EP, es decir, aquellos s\u00edntomas que responden a la ECP y que tambi\u00e9n mejoran con la levodopa. Por lo tanto, la afirmaci\u00f3n de que la ECP est\u00e1 indicada “cuando la medicaci\u00f3n ya no funciona” es fundamentalmente err\u00f3nea. Es la respuesta a la levodopa lo que predice el resultado de la ECP. La ventaja decisiva de la ECP es que su efecto no fluct\u00faa, lo que significa que el tiempo diario en el “on” sin discinesias molestas se prolonga considerablemente. Durante la fase de luna de miel, cuando el efecto de la medicaci\u00f3n se mantiene constante a lo largo del d\u00eda, la ECP es sin duda prematura y puede no aportar ning\u00fan beneficio adicional. Sin embargo, una vez que comienzan las complicaciones motoras, aunque sean leves, la ECP tiene el potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

En cuanto a la estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica, varios ensayos controlados aleatorios han demostrado una ventaja sobre la terapia farmacol\u00f3gica sola en la EP avanzada y las fluctuaciones motoras marcadas. En pacientes de hasta 60 a\u00f1os, el beneficio significativo ya est\u00e1 demostrado desde la aparici\u00f3n de complicaciones motoras, incluso leves. Con la estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica, una vez fijados los par\u00e1metros de estimulaci\u00f3n, la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica puede reducirse una media del 50% y, a veces, incluso puede pausarse por completo. Sin embargo, esto puede conllevar el riesgo de s\u00edntomas de abstinencia dopamin\u00e9rgicos no motores: mientras que los s\u00edntomas motores se controlan bien con la estimulaci\u00f3n, el tono dopamin\u00e9rgico demasiado profundo puede provocar apat\u00eda y disforia. A la inversa, demasiada estimulaci\u00f3n puede conducir a un comportamiento impulsivo. Esto ilustra lo delicado que es el ajuste postoperatorio de los par\u00e1metros de estimulaci\u00f3n y la medicaci\u00f3n; debe estar en manos de especialistas experimentados.<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica es una t\u00e9cnica exigente y puede provocar efectos secundarios como un aumento de la disartria, inestabilidad postural o disminuci\u00f3n de la fluidez verbal. Estos riesgos podr\u00edan estar relacionados con la reducci\u00f3n de la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica.<\/p>\n

A diferencia de la estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica, la estimulaci\u00f3n palidal, que se utiliza demasiado poco, no reduce la medicaci\u00f3n, o s\u00f3lo ligeramente. No cabe esperar un empeoramiento de los s\u00edntomas axiales con la estimulaci\u00f3n palidal. De nuevo, la estimulaci\u00f3n act\u00faa sobre los s\u00edntomas parkinsonianos sensibles a la levodopa, pero la estimulaci\u00f3n palidal tambi\u00e9n tiene un potente efecto directo contra las discinesias y, por tanto, no permite reducir la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica. La estimulaci\u00f3n palidal es algo menos potente que la subtal\u00e1mica, pero es muy adecuada para pacientes ancianos y fr\u00e1giles con contraindicaciones relativas a la estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Sopesar los pros y los contras del ECP es complicado. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes se planteen la cuesti\u00f3n de la ECP en un umbral bastante bajo. Las contraindicaciones absolutas de la ECP son, adem\u00e1s de las razones quir\u00fargicas (por ejemplo, la anticoagulaci\u00f3n obligatoria), la falta de respuesta a la levodopa (s\u00edndrome de Parkinson at\u00edpico) y la depresi\u00f3n grave activa o la psicosis. Estos s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos deben tratarse con medicaci\u00f3n antes de la cirug\u00eda electiva. Las contraindicaciones relativas a la estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica son la presencia de s\u00edntomas axiales que no respondan a la levodopa y la edad superior a 70-72 a\u00f1os. Sin embargo, estas contraindicaciones relativas no se aplican a la estimulaci\u00f3n palidal y tal\u00e1mica, que tambi\u00e9n son opciones terap\u00e9uticas para los pacientes ancianos cuando est\u00e1n indicadas.<\/p>\n

La indicaci\u00f3n (tab. 2)<\/strong> debe sopesarse cuidadosamente con los riesgos. Los riesgos de la intervenci\u00f3n son la hemorragia (<1%), la infecci\u00f3n y la colocaci\u00f3n sub\u00f3ptima del electrodo con necesidad de revisi\u00f3n quir\u00fargica. El programa en l\u00ednea EARLYSTIMULUS puede ser de gran ayuda para evaluar si la derivaci\u00f3n a un centro de ECP es adecuada con la pregunta sobre la indicaci\u00f3n de la ECP: www.earlystimulus.com. La propia estimulaci\u00f3n es reversible; si un ajuste provoca efectos secundarios, puede reprogramarse sin dejar da\u00f1os permanentes. Sin embargo, la estimulaci\u00f3n es una terapia puramente sintom\u00e1tica; la EP sigue progresando.<\/p>\n

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Dado que los s\u00edntomas dopamin\u00e9rgicos pueden tratarse con f\u00e1rmacos y las complicaciones de \u00e9stos con estimulaci\u00f3n, nos enfrentamos en el siglo XXI a una nueva manifestaci\u00f3n de la EP muy avanzada: una enfermedad con demencia, ca\u00eddas, disfagia y disartria tras 20-25 a\u00f1os de enfermedad. En tal situaci\u00f3n, la estimulaci\u00f3n sigue siendo eficaz, pero mientras tanto otros s\u00edntomas resistentes a la estimulaci\u00f3n pasan a primer plano.<\/p>\n

ECP para la diston\u00eda<\/h2>\n

La terapia de la diston\u00eda con medicaci\u00f3n oral no tiene mucho \u00e9xito, en parte debido a los efectos secundarios. Cuanto m\u00e1s focal es una diston\u00eda (blefaroespasmo, diston\u00eda cervical), m\u00e1s f\u00e1cil es tratarla con inyecciones de toxina botul\u00ednica. Sin embargo, esta terapia tiene sus l\u00edmites, especialmente en el caso de la diston\u00eda segmentaria y generalizada; en este caso, la ECP est\u00e1 indicada y puede ayudar. Ciertas formas de diston\u00eda (y discinesias) responden especialmente bien a la estimulaci\u00f3n palidal (DYT1, 6, 11, diston\u00eda tard\u00eda\/disquinesias). Sin embargo, en muchos casos no es posible predecir la respuesta a la ECP antes de la intervenci\u00f3n. Esto supone una dificultad importante para el asesoramiento pron\u00f3stico de los candidatos a la ECP. Las diston\u00edas con da\u00f1os estructurales en los ganglios basales (IRM patol\u00f3gica) suelen responder mucho menos o nada a la ECP que las formas gen\u00e9ticas idiop\u00e1ticas. La respuesta de la diston\u00eda es mucho m\u00e1s lenta que en la enfermedad de Parkinson y a menudo s\u00f3lo es visible y evaluable al cabo de semanas. Como la diston\u00eda no es una enfermedad neurodegenerativa progresiva, es probable que los beneficios de la ECP se mantengan durante toda la vida.<\/p>\n

ECP para el temblor<\/h2>\n

Todos los temblores responden a la estimulaci\u00f3n en el n\u00facleo ventral intermedius (VIM), independientemente de la fisiopatolog\u00eda del temblor. Recientemente, la zona objetivo se ha desplazado un poco, ya que la estimulaci\u00f3n del tractus dentato-rubro-tal\u00e1mico, que se encuentra justo debajo del VIM, probablemente pueda lograr mejores efectos con menos efectos secundarios al mismo tiempo. La VIM-DBS tambi\u00e9n puede utilizarse en personas muy mayores y nunca provoca s\u00edntomas psico-org\u00e1nicos como efecto secundario de la estimulaci\u00f3n. La ECP para el temblor (temblor esencial, enfermedad de Parkinson, s\u00edndrome de Holmes, esclerosis m\u00faltiple, post-ictus, etc.) es una potente terapia significativamente infrautilizada.<\/p>\n

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InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(5): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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