{"id":342698,"date":"2015-09-30T03:00:00","date_gmt":"2015-09-30T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/beneficiarse-de-una-relacion-de-confianza-y-proporcionar-una-atencion-sostenible-a-los-pacientes\/"},"modified":"2015-09-30T03:00:00","modified_gmt":"2015-09-30T01:00:00","slug":"beneficiarse-de-una-relacion-de-confianza-y-proporcionar-una-atencion-sostenible-a-los-pacientes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/beneficiarse-de-una-relacion-de-confianza-y-proporcionar-una-atencion-sostenible-a-los-pacientes\/","title":{"rendered":"Beneficiarse de una relaci\u00f3n de confianza y proporcionar una atenci\u00f3n sostenible a los pacientes"},"content":{"rendered":"

El diagn\u00f3stico y el tratamiento a largo plazo de las personas que sufren psicosis es inconcebible sin los m\u00e9dicos de familia. Sus actividades tambi\u00e9n son cruciales para desestigmatizar la enfermedad – y a los afectados por ella. Si se sospechan trastornos psic\u00f3ticos, es indispensable un cuidadoso diagn\u00f3stico neurol\u00f3gico e interno que incluya pruebas de imagen y de laboratorio. El m\u00e9dico de familia puede explicar la necesidad de estos ex\u00e1menes complementarios y remitir a los afectados. Las situaciones de urgencia son m\u00e1s bien raras en la medicina de familia. En este caso, dependiendo de las circunstancias, se puede recurrir a la polic\u00eda, al psiquiatra de urgencias y al funcionario de salud p\u00fablica o a la medicaci\u00f3n de urgencia (controvertida). Los m\u00e9dicos de cabecera pueden aportar informaci\u00f3n importante sobre el mejor curso de acci\u00f3n (medicaci\u00f3n y\/o psicoterapia). Las interacciones entre la medicaci\u00f3n psiqui\u00e1trica y la GP se evitan con una buena comunicaci\u00f3n entre los cuidadores.<\/strong><\/p>\n

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Son los proveedores de atenci\u00f3n primaria los primeros a los que consultan las familias o los enfermos cuando aparecen los primeros s\u00edntomas de psicosis. Hacen un diagn\u00f3stico provisional, explican el cuadro cl\u00ednico y explican a los afectados la necesidad de acudir a un especialista o a una instituci\u00f3n psiqui\u00e1trica para un diagn\u00f3stico y tratamiento m\u00e1s profundos. Los j\u00f3venes en particular, o sus familiares preocupados, lo revelan a su m\u00e9dico de cabecera.<\/p>\n

Gracias a la especial relaci\u00f3n de confianza, los m\u00e9dicos de familia pueden reducir el miedo de los enfermos de psicosis a ser ingresados en instituciones psiqui\u00e1tricas contra su voluntad y a ser tratados con violencia, alienados e incapacitados. Informan a sus pacientes y a sus familiares de que existen terapias eficaces, tambi\u00e9n no farmacol\u00f3gicas, para las distintas formas de psicosis y aclaran las causas m\u00e9dicas de los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos (que est\u00e1n presentes en aproximadamente el 20% de los casos).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de los trastornos psic\u00f3ticos<\/h2>\n

La percepci\u00f3n, el pensamiento y los sentimientos suelen estar alterados en los trastornos psic\u00f3ticos. La capacidad para afrontar adecuadamente las tensiones cotidianas se ve mermada. Sin embargo, a menudo el comportamiento s\u00f3lo cambia m\u00ednimamente, por lo que el diagn\u00f3stico precoz de los trastornos psic\u00f3ticos es dif\u00edcil y existen centros especializados para ello. A los pacientes y a quienes les rodean les suele resultar dif\u00edcil aceptar que detr\u00e1s de las dificultades de la vida cotidiana pueda haber una afecci\u00f3n mental que requiera tratamiento.<\/p>\n

Los llamados “s\u00edntomas negativos” como la desgana, la apat\u00eda y la disminuci\u00f3n del rendimiento son dif\u00edciles de clasificar. No s\u00f3lo pueden ser signos de un trastorno psic\u00f3tico, sino tambi\u00e9n derivarse de trastornos de adaptaci\u00f3n tras acontecimientos vitales estresantes, episodios depresivos, “crisis de adolescencia” y sufrimiento som\u00e1tico. Esto debe tenerse en cuenta en el diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Los “s\u00edntomas positivos” como los trastornos del pensamiento relacionados con el contenido, especialmente los pensamientos delirantes y las ilusiones sensoriales como las alucinaciones auditivas, hacen pensar r\u00e1pidamente en una psicosis. Sin embargo, la etiolog\u00eda no siempre est\u00e1 clara. Incluso los estados agudos de agitaci\u00f3n pueden tener una gran variedad de causas, que van desde trastornos de la personalidad, intoxicaciones con sustancias legales y no legales, trastornos afectivos bipolares hasta da\u00f1os org\u00e1nicos cerebrales y\/o enfermedades internas. Si se sospechan trastornos psic\u00f3ticos, es por tanto indispensable un cuidadoso diagn\u00f3stico neurol\u00f3gico e interno que incluya pruebas de imagen y de laboratorio.<\/p>\n

La recopilaci\u00f3n de hallazgos psicopatol\u00f3gicos requiere conocimientos especiales. Los obst\u00e1culos surgen de simples malentendidos ling\u00fc\u00edsticos. Esto no s\u00f3lo ocurre con los hablantes extranjeros cuando describen “voces interiores”, por ejemplo, por lo que los int\u00e9rpretes profesionales deben preguntar sobre la experiencia exacta. Incluso los hablantes nativos pueden expresar temores que hacen dif\u00edcil sopesar si se trata de temores comprensibles en un mundo altamente tecnificado en el que el individuo se convierte en una “persona transparente” o si se trata de pensamientos paranoicos de deterioro y persecuci\u00f3n.<\/p>\n

Dominar las situaciones de emergencia<\/h2>\n

Es bastante raro que en la consulta del m\u00e9dico de familia surja una situaci\u00f3n en la que haya que tomar una decisi\u00f3n r\u00e1pidamente y con poca informaci\u00f3n previa sobre si un paciente que puede ser psic\u00f3tico es un peligro para s\u00ed mismo o para los dem\u00e1s y qu\u00e9 curso de acci\u00f3n es el adecuado. La seguridad tiene aqu\u00ed la m\u00e1xima prioridad. Si los pacientes tienen la impresi\u00f3n subjetiva de encontrarse en una situaci\u00f3n extrema amenazante en el contexto de su enfermedad, pueden mostrarse agitados, agresivos o suicidas.<\/p>\n

Si ya no se puede hablar con la persona afectada, se vuelve violenta o tiene tendencias suicidas, entonces est\u00e1 indicada la retirada inmediata y la intervenci\u00f3n de la polic\u00eda, el psiquiatra de urgencias y – seg\u00fan el cant\u00f3n – el funcionario de salud p\u00fablica. Sin embargo, si el paciente sigue respondiendo a las ofertas de comunicaci\u00f3n, se le puede ofrecer medicaci\u00f3n. El lorazepam (como comprimido fundente, en casos agudos al menos 2,5 mg) es eficaz en 10-40 minutos para los estados de ansiedad y agitaci\u00f3n y tambi\u00e9n est\u00e1 indicado para el delirio y la catatonia. Sin embargo, el lorazepam no combate los delirios y las alucinaciones, sino que s\u00f3lo tiene un efecto atemorizante. Por lo tanto, la administraci\u00f3n de benzodiacepinas por s\u00ed sola puede seguir fomentando un acto o hecho suicida. Por lo tanto, lo ideal es combinar haloperidol con lorazepam (5 mg de haloperidol para los delirios y 2,5 mg de lorazepam para aliviar la ansiedad) o tratar todos los s\u00edntomas con olanzapina (20 mg como comprimido fundente, sedante, para los delirios, las alucinaciones y en gran medida sin efectos secundarios motores extrapiramidales). Al utilizar 20 mg de olanzapina como dosis \u00fanica, se cubrir\u00e1n muy bien los s\u00edntomas man\u00edacos, psic\u00f3ticos, catat\u00f3nicos y suicidas. Se recomienda precauci\u00f3n s\u00f3lo en casos de delirio, en los que las propiedades anticolin\u00e9rgicas de la olanzapina pueden empeorar los s\u00edntomas. La cuesti\u00f3n de si la medicaci\u00f3n debe administrarse ya en situaciones de emergencia en la consulta del m\u00e9dico generalista es controvertida. Esto se ve respaldado por un tratamiento m\u00e1s r\u00e1pido de los pacientes y un entorno menos traumatizante. En \u00faltima instancia, los conocimientos y la experiencia del proveedor de atenci\u00f3n primaria son decisivos en este caso.<\/p>\n

Terapia aguda y de mantenimiento por especialistas<\/h2>\n

Los m\u00e9dicos de cabecera, que a menudo conocen bien a sus pacientes y durante mucho tiempo, pueden aportar una importante contribuci\u00f3n a la hora de decidir junto con los pacientes, tras el diagn\u00f3stico, si lo mejor es un tratamiento farmacol\u00f3gico o psicoterap\u00e9utico, o una combinaci\u00f3n de ambos procedimientos. Debe prestarse la m\u00e1xima atenci\u00f3n a la informaci\u00f3n de los pacientes y sus familiares sobre la enfermedad y al apoyo del entorno (incluida la participaci\u00f3n de los servicios sociales).<\/p>\n

Los psic\u00f3logos especializados est\u00e1n muy familiarizados con los m\u00e9todos de psicoterapia espec\u00edficos para la psicosis, por ejemplo el entrenamiento metacognitivo, que puede descargarse gratuitamente de la p\u00e1gina web del Hospital Universitario de Hamburgo [1]. En el tratamiento de las enfermedades mentales, incluido el tratamiento agudo, se ha demostrado que la farmacoterapia y la psicoterapia est\u00e1n en pie de igualdad [2].<\/p>\n

Si se desea medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica, el psiquiatra especialista deber\u00e1 elaborar propuestas a medida. Un cambio en la medicaci\u00f3n, especialmente interrupciones en la terapia de antipsic\u00f3ticos, tambi\u00e9n debe hacerse en cooperaci\u00f3n con el psiquiatra. Seg\u00fan el caso, tambi\u00e9n puede estar indicada una hospitalizaci\u00f3n para la conversi\u00f3n.<\/p>\n

Comparaci\u00f3n de los efectos de los f\u00e1rmacos<\/h2>\n

El efecto de las farmacoterapias en la esquizofrenia y la man\u00eda est\u00e1 bien establecido. En la profilaxis de la fase esquizofr\u00e9nica, los antipsic\u00f3ticos reducen las reca\u00eddas del 57 al 22% en un a\u00f1o. En el trastorno bipolar, el 58% de los pacientes responden a la medicaci\u00f3n. Las reca\u00eddas descienden del 81 al 36% gracias al litio. En la man\u00eda aguda, la tasa de respuesta a diversos antipsic\u00f3ticos es del 50%, al litio del 52%, a la carbamazepina del 51% y al valproato del 47%. La risperidona y la olanzapina son comparativamente buenas, su eficacia es mejor que la del valproato, la ziprasidona, la lamotrigina, el topiramato y la gabapentina. En un amplio metaan\u00e1lisis, se descubri\u00f3 que los neurol\u00e9pticos m\u00e1s eficaces para la esquizofrenia eran la clozapina, seguida de la amisulprida, la olanzapina y, a continuaci\u00f3n, la risperidona y la paliperidona. Es importante se\u00f1alar que la clozapina en particular reduce la mortalidad hasta diez veces, en parte porque puede reducir los suicidios seis veces en comparaci\u00f3n con los otros neurol\u00e9pticos [3]. Tambi\u00e9n hay que mencionar que los neurol\u00e9pticos se dejan de tomar la mayor\u00eda de las veces porque no funcionan. En este sentido, un impacto absolutamente bueno es fundamental para un buen cumplimiento. La zotepina (que ya no se comercializa desde 2010) le sigui\u00f3 en 6\u00ba lugar, despu\u00e9s el haloperidol, la quetiapina, el aripiprazol, el sertindol, la ziprasidona, la clorpromazina, la asenapina, la lurasidona y en 15\u00ba lugar la iloperidona [3].<\/p>\n

Cumplimiento terap\u00e9utico, efectos y efectos secundarios<\/h2>\n

La confianza en el terapeuta es el factor m\u00e1s importante para la adherencia a la terapia. Cuanto m\u00e1s leves son los s\u00edntomas de una enfermedad, m\u00e1s importantes son los efectos secundarios de un medicamento y m\u00e1s cr\u00edtica es su evaluaci\u00f3n. Esto tambi\u00e9n se aplica a los trastornos psic\u00f3ticos y a los antipsic\u00f3ticos recomendados, que tienen una serie de efectos adversos. Una de las principales preocupaciones de muchos pacientes es el aumento de peso, que tambi\u00e9n tiene consecuencias som\u00e1ticas. Es m\u00e1s fuerte con olanzapina y clozapina, y m\u00e1s d\u00e9bil con haloperidol, lurasidona y sertindol [3].<\/p>\n

Otros efectos adversos importantes son los s\u00edntomas motores extrapiramidales, la sedaci\u00f3n, la elevaci\u00f3n de la prolactina y la prolongaci\u00f3n del tiempo QT [3]. Cuando hable con los pacientes que toman antipsic\u00f3ticos, debe preguntarles regularmente sobre los efectos adversos. El seguimiento de estos pacientes incluye ex\u00e1menes neurol\u00f3gicos internos f\u00edsicos regulares, ECG y pruebas de laboratorio. Las determinaciones de los niveles de f\u00e1rmacos proporcionan informaci\u00f3n no s\u00f3lo sobre el cumplimiento terap\u00e9utico, sino tambi\u00e9n sobre las peculiaridades farmacocin\u00e9ticas. La absorci\u00f3n, el metabolismo y la excreci\u00f3n pueden variar mucho de un individuo a otro y requieren ajustes en la sustancia y la administraci\u00f3n.<\/p>\n

Sin embargo, los efectos secundarios no parecen ser tan decisivos para la interrupci\u00f3n de la terapia con antipsic\u00f3ticos como la eficacia insatisfactoria del f\u00e1rmaco respectivo. La amisulprida provoc\u00f3 el menor n\u00famero de interrupciones del tratamiento seg\u00fan los estudios, seguida de la clozapina y la olanzapina. La mayor\u00eda de las interrupciones del tratamiento se produjeron con haloperidol, sertindol y lurasidona [3].<\/p>\n

Las interacciones entre la medicaci\u00f3n psiqui\u00e1trica y la del m\u00e9dico de cabecera se evitan con una buena comunicaci\u00f3n entre el psiquiatra tratante y el m\u00e9dico de cabecera. En los cantones donde no existe la autodispensaci\u00f3n, es \u00fatil la colaboraci\u00f3n del farmac\u00e9utico, que dispone de sistemas electr\u00f3nicos que indican las interacciones y contribuyen a la seguridad en la prescripci\u00f3n de medicamentos.<\/p>\n

No hay gesti\u00f3n de la psicosis sin la consulta del m\u00e9dico de cabecera<\/h2>\n

Una buena gesti\u00f3n de la psicosis en la consulta familiar conlleva un diagn\u00f3stico precoz del paciente, confianza y adherencia real a trav\u00e9s de una terapia eficaz, y la capacidad de ver, interpretar y equilibrar la psicosis en el contexto familiar. Las terapias eficaces (m\u00e1s que terapias con pocos efectos secundarios) son tomadas por los afectados durante un largo periodo de tiempo y estabilizan a los pacientes, evitan cualquier p\u00e9rdida profesional y privada debida a la psicosis, reducen el tiempo de vida perdido y crean confianza en las cada vez mejores y, en \u00faltima instancia, excelentes opciones de tratamiento. De hecho, los neurol\u00e9pticos son muy eficaces en la profilaxis de fases, significativamente m\u00e1s eficaces que muchos preparados de medicina interna, y han experimentado fuertes mejoras en los \u00faltimos a\u00f1os en lo que respecta a las tasas de efectos secundarios y al uso basado en pruebas en el sentido de las directrices [4]. Los procedimientos psicoterap\u00e9uticos espec\u00edficos y las t\u00e9cnicas de conversaci\u00f3n tambi\u00e9n han demostrado ser al menos tan eficaces como la medicaci\u00f3n, y el m\u00e9dico de cabecera puede ayudar a iniciar dicha asistencia psicoterap\u00e9utica. Las terapias oportunas y sostenibles son menos intrusivas y evitan las exacerbaciones y las escaladas. Esto ayuda a los enfermos y a su entorno y reduce la estigmatizaci\u00f3n de los afectados.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Moeller J, Moritz S: Entrenamiento metacognitivo (MKT) para la psicosis: promover el pensamiento sobre el pensamiento. Psiquiatr\u00eda y Neurolog\u00eda 2015; 1: 4-9.<\/li>\n
  2. Huhn M, et al.: Eficacia de la farmacoterapia y la psicoterapia para los trastornos psiqui\u00e1tricos del adulto. Una visi\u00f3n sistem\u00e1tica de los metaan\u00e1lisis. JAMA Psiquiatr\u00eda 2014; 71: 706-715.<\/li>\n
  3. Leucht S, et al: Eficacia comparativa y tolerabilidad de 15 f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos en la esquizofrenia: un metaan\u00e1lisis de tratamientos m\u00faltiples. Lancet 2013; 382: 951-962.<\/li>\n
  4. Leucht S, et al: Poniendo en perspectiva la eficacia de la medicaci\u00f3n psiqui\u00e1trica y de medicina general: Revisi\u00f3n de metaan\u00e1lisis. The British Journal of Psychiatry 2012; 200: 97-106.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(9): 15-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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