{"id":342704,"date":"2015-09-23T02:00:00","date_gmt":"2015-09-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lo-que-el-internista-debe-saber\/"},"modified":"2015-09-23T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-23T00:00:00","slug":"lo-que-el-internista-debe-saber","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/lo-que-el-internista-debe-saber\/","title":{"rendered":"Lo que el internista debe saber"},"content":{"rendered":"

En el curso de actualizaci\u00f3n sobre medicina interna celebrado en Z\u00farich, la Dra. Christine Franzini, del hospital de la ciudad de Triemli, explic\u00f3 claramente las tareas que pueden asumir los marcapasos card\u00edacos en la medicina moderna. Habl\u00f3 de las indicaciones, dio una visi\u00f3n general de la programaci\u00f3n de los dispositivos y present\u00f3 diversas complicaciones de los marcapasos que tambi\u00e9n son relevantes para el internista.<\/strong><\/p>\n

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“Las indicaciones para un marcapasos son muy diversas y pueden leerse detalladamente en las directrices [1]”, dice a modo de introducci\u00f3n la Dra. med. Christine Franzini, del Stadtspital Triemli. “En principio, la estimulaci\u00f3n est\u00e1 indicada en el bloqueo AV de grado superior y la bradicardia sintom\u00e1tica sin causa reversible”. En la bradicardia asintom\u00e1tica, est\u00e1 justificado un enfoque de espera (excepci\u00f3n: bloqueo AV de grado superior).<\/p>\n

Un marcapasos que funcione consta de un generador de impulsos (bater\u00eda, componentes electr\u00f3nicos, conectores) y electrodos (c\u00e1todo y \u00e1nodo); tambi\u00e9n requiere siempre un miocardio viable y sano. En el pasado, exist\u00edan exclusivamente electrodos unipolares, en los que el polo positivo representaba la pila y el negativo la punta del electrodo. Hoy en d\u00eda, casi s\u00f3lo se utilizan modelos bipolares. Aqu\u00ed, tanto el \u00e1nodo como el c\u00e1todo est\u00e1n unidos al coraz\u00f3n. Los distintos tipos de marcapasos pueden clasificarse seg\u00fan los nombres abreviados del modo de estimulaci\u00f3n (tab. 1) <\/strong>. Las abreviaturas, junto con otra informaci\u00f3n importante sobre la programaci\u00f3n (estado de la pila, frecuencia b\u00e1sica, frecuencia m\u00e1xima, funciones adicionales como el sensor y la hist\u00e9resis) est\u00e1n escritas en la llamada tarjeta del marcapasos, que el paciente lleva idealmente en su cartera.<\/p>\n

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Funcionamiento y programaci\u00f3n del marcapasos<\/h2>\n

B\u00e1sicamente, el marcapasos tiene dos funciones: Tiene la capacidad de detectar una se\u00f1al el\u00e9ctrica (sensado) y suministra la energ\u00eda suficiente para despolarizar el miocardio (estimulaci\u00f3n). “Al ajustar la sensibilidad, le decimos al marcapasos lo que puede percibir y lo que no. Por tanto, la sensibilidad define la actividad el\u00e9ctrica intr\u00ednseca m\u00ednima del coraz\u00f3n que detecta el marcapasos. Cuanto menor sea el valor programado de sensibilidad, m\u00e1s sensible ser\u00e1 el marcapasos”, explic\u00f3 el doctor Franzini. Hay que evitar la sobredensificaci\u00f3n y la infradensificaci\u00f3n. El umbral de est\u00edmulo se define como la energ\u00eda m\u00ednima necesaria para excitar el miocardio. La energ\u00eda suministrada por el marcapasos se fija como salida con un doble margen de seguridad.  <\/p>\n

La programaci\u00f3n b\u00e1sica incluye la frecuencia base y, para los marcapasos bicamerales, el tiempo AV\/PV y la frecuencia m\u00e1xima. Otras funciones dependen de la empresa o del producto. La frecuencia base es la frecuencia cardiaca m\u00ednima a la que estimula el marcapasos en ausencia de actividad intr\u00ednseca. El tiempo AV es el tiempo que transcurre entre un est\u00edmulo auricular y uno ventricular. El tiempo PV es el tiempo transcurrido entre un evento auricular detectado y un est\u00edmulo ventricular. La tasa m\u00e1xima incluye la denominada “tasa rastreada”, es decir, la estimulaci\u00f3n ventricular m\u00e1xima en respuesta a la actividad intr\u00ednseca de la aur\u00edcula, y la “tasa detectada”, es decir, la tasa de estimulaci\u00f3n m\u00e1xima impulsada por el sensor en la aur\u00edcula\/ventr\u00edculo.
\nUna importante funci\u00f3n adicional que permite que la frecuencia natural del paciente caiga por debajo de la frecuencia b\u00e1sica de estimulaci\u00f3n se denomina hist\u00e9resis. De este modo, se programa una frecuencia m\u00e1s baja adem\u00e1s de la frecuencia b\u00e1sica, evitando as\u00ed la estimulaci\u00f3n en fases fisiol\u00f3gicamente bradic\u00e1rdicas, por ejemplo, durante el sue\u00f1o. Esto fomenta la autoactividad.<\/p>\n

Complicaciones<\/h2>\n

Especialmente las disfunciones de los marcapasos y las complicaciones relacionadas tambi\u00e9n deben ser conocidas por los internistas. La anamnesis incluye la fecha de implantaci\u00f3n, la encuesta sobre los s\u00edntomas (disnea, s\u00edncope, s\u00edntomas de estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica, nuevas enfermedades independientes del marcapasos) y la pregunta sobre el control del marcapasos que se ha realizado. La mencionada tarjeta de marcapasos ya proporciona informaci\u00f3n importante; un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo largo tambi\u00e9n ayudan. Tambi\u00e9n es pr\u00e1ctica para comprobar la posici\u00f3n y continuidad de los electrodos una radiograf\u00eda de t\u00f3rax pa\/lateral. “Si a\u00fan no est\u00e1 seguro, tiene que interrogar al marcapasos y medir su funcionamiento”, dijo. Las complicaciones conocidas son:<\/p>\n

S\u00edndrome de Twiddler (poco frecuente): <\/strong>Las personas que giran constantemente la unidad en el bolsillo del marcapasos hacen que los electrodos se desenrollen. Esto provoca una disfunci\u00f3n del marcapasos. El diagn\u00f3stico se realiza mediante radiograf\u00edas. Por desgracia, es necesaria una revisi\u00f3n quir\u00fargica. Para evitar una nueva disfunci\u00f3n, el agregado puede coserse en el bolsillo.<\/p>\n

Perforaci\u00f3n del electrodo (poco frecuente, 0,1-0,8%): <\/strong>Esta complicaci\u00f3n puede ser aguda, subaguda o cr\u00f3nica. A veces hay pocos o ning\u00fan s\u00edntoma porque la zona de punci\u00f3n es peque\u00f1a y el cuerpo la autotapona. Si se producen s\u00edntomas, \u00e9stos son variados y van desde la pericarditis, el dolor de hombros, el m\u00fasculo esquel\u00e9tico o el marcapasos diafragm\u00e1tico hasta la falta de aliento, la hipotensi\u00f3n y el hipo. La exploraci\u00f3n puede realizarse mediante un esc\u00e1ner de aparato, una radiograf\u00eda, un ecocardiograma y un TAC. En este caso tambi\u00e9n es necesaria una revisi\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Rotura de electrodos (1-4% de los electrodos): <\/strong>“Desgraciadamente, los electrodos pueden romperse con el tiempo porque est\u00e1n expuestos a m\u00faltiples fuerzas mec\u00e1nicas. Las personas activas en el deporte se ven especialmente afectadas”, explic\u00f3 el Dr. Franzini. La fractura suele localizarse entre la clav\u00edcula y la primera costilla. Provoca un mal funcionamiento del marcapasos con los conocidos s\u00edntomas. El esclarecimiento tiene lugar mediante la interrogaci\u00f3n del aparato y los rayos X. La revisi\u00f3n quir\u00fargica es la \u00fanica soluci\u00f3n.<\/p>\n

Infecci\u00f3n del marcapasos (1,9% por 1000 dispositivos-a\u00f1o):<\/strong> El “peor caso” indiscutible de todas las complicaciones es la infecci\u00f3n, ya que dos tercios de los casos son infecciones de la bolsa. Los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal\/card\u00edaca y estado post endocarditis corren especial riesgo. Tambi\u00e9n son favorables un marcapasos provisional previo, un tiempo de operaci\u00f3n largo, el cambio o la actualizaci\u00f3n del generador. En el momento de la presentaci\u00f3n, por ejemplo, hay hinchaz\u00f3n local, enrojecimiento, fluctuaci\u00f3n, erosi\u00f3n, adherencia de la piel y los pacientes tambi\u00e9n pueden tener dolor. Adem\u00e1s, puede haber inapetencia y agotamiento. La fiebre y los signos sist\u00e9micos suelen estar ausentes. El diagn\u00f3stico se realiza cl\u00ednicamente, mediante cultivos de laboratorio\/sangre, ecocardiograf\u00eda (ETT\/ETE) con pregunta sobre endocarditis, muestra de tejido intraoperatorio y frotis. S\u00f3lo las infecciones superficiales (por ejemplo, abscesos de sutura) pueden tratarse exclusivamente con antibi\u00f3ticos durante siete a diez d\u00edas; todas las dem\u00e1s infecciones de bolsas o electrodos requieren una extirpaci\u00f3n in toto con terapia antibi\u00f3tica coadyuvante.<\/p>\n

S\u00edndrome del marcapasos (hasta un 20%): <\/strong>Se trata de un empeoramiento de los s\u00edntomas tras la implantaci\u00f3n (m\u00e1s frecuente con los marcapasos unicamerales). El principio: la contracci\u00f3n ventricular iniciada por el marcapasos tiene lugar antes que la contracci\u00f3n auricular natural. La acci\u00f3n cardiaca es por tanto no fisiol\u00f3gica, falta la sincron\u00eda AV. Esto provoca la dilataci\u00f3n de la aur\u00edcula y de las venas yugulares. Se producen signos de insuficiencia cardiaca y vasodepresi\u00f3n refleja. Los s\u00edntomas incluyen fatiga, intolerancia al rendimiento, tos, dolor tor\u00e1cico e hinchaz\u00f3n. Afortunadamente, un tercio de los pacientes se adapta r\u00e1pidamente y los s\u00edntomas se resuelven, otro tercio necesita una actualizaci\u00f3n a un marcapasos bicameral y el tercio final no entra en ninguna de estas categor\u00edas.<\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica y marcapasos<\/h2>\n

“Durante mucho tiempo, la IRM caus\u00f3 problemas con los marcapasos. Sin embargo, desde 2008 se comercializan marcapasos y electrodos compatibles con la resonancia magn\u00e9tica”, afirm\u00f3. “Por lo tanto, en determinadas condiciones, las resonancias magn\u00e9ticas pueden realizarse en pacientes con dispositivos aptos para ellas”. En principio, hay que decir sobre el tema de las “interferencias electromagn\u00e9ticas” que se trata principalmente de una amenaza en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica cotidiana (resonancia magn\u00e9tica, desfibrilaci\u00f3n, electrocauterizaci\u00f3n, radiaci\u00f3n terap\u00e9utica, litotricia, etc.), pero que rara vez se produce en la vida diaria del paciente.<\/p>\n

Fuente: “Marcapasos. Lo que el internista debe saber”, ponencia en el Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de junio de 2015, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Brignole M, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Asociaci\u00f3n Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA). Eur Heart J 2013 ago; 34(29): 2281-2329.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2015; 10(9): 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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