{"id":342706,"date":"2015-09-29T02:00:00","date_gmt":"2015-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-apoyo-central-de-una-persona-de-referencia-es-util\/"},"modified":"2015-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-29T00:00:00","slug":"el-apoyo-central-de-una-persona-de-referencia-es-util","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-apoyo-central-de-una-persona-de-referencia-es-util\/","title":{"rendered":"El apoyo central de una persona de referencia es \u00fatil"},"content":{"rendered":"

En la atenci\u00f3n a drogodependientes con enfermedades som\u00e1ticas, a menudo se plantea la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 profesional m\u00e9dico debe hacerse cargo de qu\u00e9 tareas. En principio, la respuesta es: cada uno hace lo que puede. Sin embargo, el m\u00e9dico de cabecera tiene un papel muy importante, ya que a menudo los pacientes no acuden a las citas con los especialistas y, como consecuencia, no se pueden llevar a cabo los procedimientos programados. Si es posible, debe haber una persona de referencia central que se encargue de todo. El curso cl\u00ednico es a menudo m\u00e1s importante que el propio diagn\u00f3stico. El reconocimiento de las “se\u00f1ales de alarma” y una estrategia prudente de vigilancia-espera son de vital importancia en este caso. Precauci\u00f3n y moderaci\u00f3n en la abstinencia de opi\u00e1ceos: la falta de tolerancia y el sue\u00f1o conducen r\u00e1pidamente a la muerte en caso de reca\u00edda. <\/strong><\/p>\n

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La drogadicci\u00f3n suele ir acompa\u00f1ada de enfermedades som\u00e1ticas (Tabla 1) <\/strong>. La mayor\u00eda de los cuadros cl\u00ednicos tambi\u00e9n los conocemos de pacientes no medicados. Sin embargo, la enfermedad de la adicci\u00f3n y a menudo tambi\u00e9n las comorbilidades psicol\u00f3gicas plantean retos especiales y a menudo hay que desviarse del camino diagn\u00f3stico-terap\u00e9utico habitual para tener \u00e9xito.<\/p>\n

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Lo m\u00e1s importante es sin duda que un paciente con un problema som\u00e1tico grave acuda a la ayuda m\u00e9dica. No es infrecuente que los pacientes drogodependientes reh\u00fayan la consulta y prefieran presentarnos los hallazgos o s\u00edntomas ya en la puerta. Por lo tanto, debe realizarse un triaje inicial con el objetivo de identificar las “banderas rojas” lo antes posible y con umbrales bajos. Al remitirse al procedimiento normal con cita previa, a menudo se pasan por alto diagn\u00f3sticos importantes o se realizan demasiado tarde (por ejemplo, la espondilodiscitis) porque los pacientes no acuden.<\/p>\n

Patrones de enfermedad – \u00bfCu\u00e1ndo tiene sentido implicar a especialistas?<\/h2>\n

Los cuadros cl\u00ednicos son muy diversos y la multimorbilidad es la regla. La pregunta “\u00bfQui\u00e9n hace qu\u00e9?” es especialmente apremiante en este caso. Involucrar a especialistas suele dar lugar a experiencias frustrantes para todas las partes, ya que no se pueden cumplir los plazos ni el procedimiento propuesto. En la pr\u00e1ctica, lo mejor es que el paciente tenga una persona de referencia que se ocupe de todos los problemas.<\/p>\n

En esta situaci\u00f3n, es especialmente importante que el propio m\u00e9dico general se convierta lo antes posible en un “especialista” de los cuadros cl\u00ednicos que presenta el paciente e intente desarrollar un procedimiento adaptado a sus necesidades y posibilidades. Tambi\u00e9n son importantes las habilidades de trabajo social y su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

Por tanto, la pregunta “\u00bfQui\u00e9n hace qu\u00e9?” puede responderse con “Cada uno hace lo que puede”. Es importante que la cuesti\u00f3n de la “capacidad” no se responda con un certificado de capacidad, sino con la pregunta. Por ejemplo, el examen ecogr\u00e1fico requiere mucha pericia en la cuesti\u00f3n de las malformaciones fetales. En una mujer con enfermedad hep\u00e1tica que se queja de un vientre gordo repentino, el diagn\u00f3stico diferencial de ascitis, embarazo, vientre gordo tambi\u00e9n puede decidirse con un aparato antiguo y por alguien con poca experiencia. Tampoco se necesita un cardi\u00f3logo para medir el tiempo QTc en un paciente de metadona con un s\u00edncope dudoso.<\/p>\n

En contraste con una aclaraci\u00f3n policl\u00ednica, a menudo no tenemos que hacer un diagn\u00f3stico, sino simplemente no pasar por alto nada grave. Con una estrategia de espera vigilante, podemos esperar a que el curso espont\u00e1neo de los acontecimientos sea mayoritariamente favorable. De este modo se ahorrar\u00e1 muchos ex\u00e1menes. Es importante conocer bien al paciente y tener una relaci\u00f3n de confianza. La distancia adecuada en la relaci\u00f3n es igualmente central. Aunque normalmente es mejor ce\u00f1irse al “t\u00fa”, puede desarrollarse una buena relaci\u00f3n respetuosa.<\/p>\n

Especialmente en La espera vigilante, la accesibilidad es fundamental. Las im\u00e1genes enviadas por smartphone tambi\u00e9n suelen ayudar. Si un paciente ha acabado en una cl\u00ednica como urgencia, las llamadas telef\u00f3nicas breves con el m\u00e9dico de la cl\u00ednica son muy \u00fatiles, sobre todo para problemas complejos. Seg\u00fan mi experiencia, casi nunca se hace un uso indebido de la entrega del n\u00famero de tel\u00e9fono m\u00f3vil privado.<\/p>\n

Aunque los trastornos adictivos est\u00e1n clasificados en realidad como enfermedades mentales, los pacientes drogodependientes s\u00f3lo son atendidos de forma limitada por psiquiatras que trabajan en r\u00e9gimen ambulatorio y en su mayor\u00eda son tratados por m\u00e9dicos generalistas o, en las ciudades, por centros especializados. Las charlas breves regulares -por ejemplo, con ocasi\u00f3n de la distribuci\u00f3n personal de la medicaci\u00f3n de sustituci\u00f3n- son \u00fatiles y los problemas psicol\u00f3gicos o som\u00e1ticos pueden detectarse en una fase temprana.<\/p>\n

VIH y hepatitis<\/h2>\n

El tratamiento del VIH y la hepatitis ha progresado enormemente en las \u00faltimas d\u00e9cadas y se ha vuelto mucho m\u00e1s f\u00e1cil. En particular, la continuaci\u00f3n de una terapia establecida contra el VIH puede ser bien gestionada por un m\u00e9dico general experimentado. Lo m\u00e1s importante es que el paciente tenga acceso a la terapia en primer lugar y la tome.<\/p>\n

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Debido a los elevados costes, el tratamiento de la infecci\u00f3n por el VHC es actualmente m\u00e1s un problema de pol\u00edtica sanitaria que m\u00e9dico. Dado que los costes de los f\u00e1rmacos -similares a los de los programas inform\u00e1ticos- est\u00e1n relacionados en gran medida con el desarrollo y no con la producci\u00f3n, los enfoques de tratar a todos los seropositivos al ARN del VHC frente a tratar s\u00f3lo a los que corren riesgo de cirrosis ser\u00edan te\u00f3ricamente igual de caros. El tratamiento de todos los individuos VHC-ARN positivos tendr\u00eda beneficios epidemiol\u00f3gicos. Los nuevos f\u00e1rmacos son tan eficaces, c\u00f3modos de tomar y tienen pocos efectos secundarios que el tratamiento apenas requiere conocimientos especiales en comparaci\u00f3n con las terapias anteriores basadas en el interfer\u00f3n.<\/p>\n

Absceso de jeringa<\/h2>\n

En el caso del absceso de la jeringa (fig. 2) <\/strong>, el momento correcto de la incisi\u00f3n de la punci\u00f3n es muy importante. La fluctuaci\u00f3n debe ser ya palpable, pero la piel que la recubre no debe estar a\u00fan tan adelgazada como para convertirse m\u00e1s tarde en una \u00falcera. Una peque\u00f1a incisi\u00f3n con inserci\u00f3n de un m\u00e8che tras la aplicaci\u00f3n de un spray fr\u00edo suele ser suficiente. Debe considerarse la administraci\u00f3n previa de antibi\u00f3ticos (normalmente co-amoxicilina 2\u00d7 1 g) especialmente en casos de fiebre y procesos flemonosos difusos.<\/p>\n

Endocarditis<\/h2>\n

La endocarditis card\u00edaca derecha debe considerarse especialmente en el abuso de coca\u00edna intravenosa. Un estado general reducido, fiebre s\u00e9ptica, PCR\/leucosis elevadas y posibles soplos card\u00edacos nuevos son indicativos. Sin embargo, no es infrecuente que la endocarditis se descubra s\u00f3lo por la aparici\u00f3n de met\u00e1stasis s\u00e9pticas en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax. El riesgo de recurrencia de la endocarditis es muy alto en el caso de la endocarditis anamn\u00e9sica. La dificultad es a menudo el tratamiento adecuado a la resistencia durante el tiempo sugerido por los infect\u00f3logos. Hay que vigilar las interacciones con la sustituci\u00f3n (por ejemplo, Rimactan\u00ae<\/sup> – metadona) y ajustar la dosis.<\/p>\n

Osteomielitis<\/h2>\n

La gonartritis s\u00e9ptica purulenta no suele ofrecer dificultades de diagn\u00f3stico debido a la tr\u00edada cl\u00e1sica de rubor-dolor-calor. La coxitis ya es m\u00e1s discreta y el dolor inguinal a veces es enga\u00f1oso. Es t\u00edpico el dolor por choque axial al golpear la planta del pie.<\/p>\n

La espondilodiscitis (fig. 3)<\/strong> suele permanecer oligosintom\u00e1tica durante mucho tiempo y a veces es dif\u00edcil distinguirla del lumbago. El ansia cr\u00f3nica de analg\u00e9sicos, la dolencia local de golpeteo\/presi\u00f3n, as\u00ed como la elevaci\u00f3n de la PCR son indicativos.<\/p>\n

Neumon\u00eda<\/h2>\n

La neumon\u00eda es bastante frecuente (bronquitis cr\u00f3nica, ropa no adecuada a la estaci\u00f3n, intoxicados por ah\u00ed). La fiebre superior a 38 grados, as\u00ed como el dolor tor\u00e1cico y el mal estado general conducen al diagn\u00f3stico. A menudo la neumon\u00eda puede tratarse de forma ambulatoria o se rechaza el tratamiento hospitalario, por ejemplo, a causa de los animales dom\u00e9sticos. Por supuesto, una radiograf\u00eda puede ser \u00fatil, pero por diversas razones no siempre es factible. Durante la terapia antibi\u00f3tica -especialmente con azitromicina- debe prestarse atenci\u00f3n al tiempo QTc, ya que \u00e9ste suele estar ya muy aumentado antes del inicio de la terapia (por ejemplo, por metadona m\u00e1s Quetiapin\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Enfermedades de la civilizaci\u00f3n<\/h2>\n

Afortunadamente, la edad media de los pacientes drogodependientes ha aumentado mucho en las \u00faltimas d\u00e9cadas, por lo que la prevalencia de las “enfermedades de la civilizaci\u00f3n” comunes tambi\u00e9n ha aumentado mucho.<\/p>\n

El aumento de peso con el s\u00edndrome metab\u00f3lico es frecuente. Las causas contribuyentes son las drogas psicotr\u00f3picas y la falta de ejercicio. Debido al consumo -casi obligatorio- de tabaco a largo plazo, se a\u00f1aden a menudo la EPOC y, sobre todo en las mujeres heroin\u00f3manas debido a la amenorrea inducida por la hero\u00edna, la osteoporosis. Es dif\u00edcil seguir todas las recomendaciones medicinales y de otro tipo de las sociedades profesionales, incluso en el caso de pacientes psicol\u00f3gicamente robustos.<\/p>\n

El principal peligro es la polipragmasia medicamentosa, cuando se a\u00f1ade un nuevo f\u00e1rmaco por cada nuevo s\u00edntoma que aparece (\u00a1a menudo efectos secundarios del f\u00e1rmaco!). Por lo tanto, es importante identificar y abordar los principales factores de riesgo y comprobar si el paciente tambi\u00e9n es capaz de tomar toda la medicaci\u00f3n. A menudo, un “reajuste de f\u00e1rmacos” con “vacaciones de f\u00e1rmacos” tambi\u00e9n es \u00fatil en situaciones confusas.<\/p>\n

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Intoxicaciones<\/h2>\n

Afortunadamente, el n\u00famero de “muertes por drogas” cl\u00e1sicas debidas a intoxicaciones agudas por opi\u00e1ceos ha disminuido considerablemente en las \u00faltimas d\u00e9cadas con el uso generalizado de las terapias de sustituci\u00f3n. No obstante, la intoxicaci\u00f3n aguda por opi\u00e1ceos sigue siendo la intoxicaci\u00f3n mortal m\u00e1s frecuente. El tiempo posterior a la abstinencia de opi\u00e1ceos es muy cr\u00edtico para que no se produzca tolerancia, por lo que s\u00f3lo se recomienda retirarlo muy lentamente, si es que se hace. La muerte de una reca\u00edda en los opi\u00e1ceos suele producirse insidiosamente durante el sue\u00f1o.<\/p>\n

Violencia<\/h2>\n

Por desgracia, la violencia es un fen\u00f3meno acompa\u00f1ante frecuente en situaciones complejas entre v\u00edctima y autor. El enjuiciamiento se complica a menudo por problemas socioculturales y amn\u00e9sicos, por ejemplo en el caso de abuso de midazolam (fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015, 13(5): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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