{"id":342740,"date":"2015-09-21T02:00:00","date_gmt":"2015-09-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-endovascular-para-la-oclusion-de-grandes-vasos-recibe-un-impulso\/"},"modified":"2015-09-21T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-21T00:00:00","slug":"la-terapia-endovascular-para-la-oclusion-de-grandes-vasos-recibe-un-impulso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-endovascular-para-la-oclusion-de-grandes-vasos-recibe-un-impulso\/","title":{"rendered":"La terapia endovascular para la oclusi\u00f3n de grandes vasos recibe un impulso"},"content":{"rendered":"

El 20 de agosto de 2015 se celebr\u00f3 por quinta vez el Simposio sobre Accidentes Cerebrovasculares del Departamento de Neurolog\u00eda del Inselspital de Berna. El centro de inter\u00e9s este a\u00f1o ha sido la terapia endovascular, que ha recibido un enorme impulso gracias a los resultados de siete estudios aleatorizados. En consecuencia, las directrices de tratamiento nacionales e internacionales para la terapia del ictus agudo tambi\u00e9n se han actualizado en los \u00faltimos meses. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El Prof. Dr. med. Urs Fischer, m\u00e9dico jefe de neurolog\u00eda del Inselspital, ofreci\u00f3 en primer lugar una visi\u00f3n general del desarrollo de las pruebas para la terapia del ictus cerebral agudo. El estudio NINDS (1995) y el estudio PROACT II (1997) fueron los primeros en evaluar la eficacia de la resp. intravenosa. de la tromb\u00f3lisis intraarterial. La eficacia de la tromb\u00f3lisis intravenosa (TIV) es indiscutible hoy en d\u00eda. “No obstante, la IVT tiene limitaciones relevantes”, afirm\u00f3 el ponente. “La ventana temporal para el tratamiento es estrecha y la eficacia disminuye r\u00e1pidamente con el tiempo”. Tambi\u00e9n existen contraindicaciones relevantes como el inicio poco claro de los s\u00edntomas y el tratamiento con anticoagulantes orales. “Sin embargo, la mayor limitaci\u00f3n es la escas\u00edsima recanalizaci\u00f3n de los vasos en caso de oclusiones de grandes vasos y grandes cargas de trombos”. Ya en 2008, una comparaci\u00f3n indirecta de dos cohortes demostr\u00f3 que la terapia intraarterial del ictus es superior a la IVT.<\/p>\n

Directrices terap\u00e9uticas actuales 2015<\/h2>\n

Sin embargo, en fecha tan reciente como 2013, se publicaron tres estudios que no mostraban ninguna superioridad de la terapia endovascular (EVT) sobre la IVT. Sin embargo, estos estudios presentaban importantes deficiencias metodol\u00f3gicas. El gran avance lleg\u00f3 con la introducci\u00f3n de nuevos cat\u00e9teres para la eliminaci\u00f3n de trombos, los llamados recuperadores de stents. El pasado mes de noviembre, el estudio MR CLEAN se present\u00f3 en el Congreso Mundial del Ictus. Demuestra que la EVT es significativamente superior a la mejor terapia farmacol\u00f3gica posible [1]. Desde la publicaci\u00f3n de estos resultados, se han detenido otros seis ensayos de dispositivos y se han realizado an\u00e1lisis provisionales; \u00e9stos tambi\u00e9n mostraron una ventaja impresionante para la EVT. Actualmente tambi\u00e9n existe una declaraci\u00f3n de consenso de la Asociaci\u00f3n Europea de Accidentes Cerebrovasculares que afirma que la EVT es lo m\u00e1s avanzado en pacientes con oclusi\u00f3n de grandes vasos en la circulaci\u00f3n anterior. Tambi\u00e9n se han adaptado en consecuencia las directrices del Centro de Apoplej\u00eda de Berna (pueden consultarse en www.strokecenter.ch, tambi\u00e9n disponibles como aplicaci\u00f3n).<\/p>\n

A pesar de la situaci\u00f3n del estudio, a\u00fan quedan muchas preguntas abiertas: \u00bfTodos los pacientes, incluso los muy ancianos y los que presentan grandes infartos, se benefician de la EVT? \u00bfEn qu\u00e9 plazo es posible? Qu\u00e9 hacer en caso de resp. perif\u00e9rica \u00bfOclusiones distales? Y una pregunta muy importante: \u00bflos pacientes que acuden directa y r\u00e1pidamente a un centro de ictus deben seguir siendo tratados primero con una IVT antes que con una EVT (es decir, procedimientos puente con beneficios poco claros)? Por un lado, la IVT aumenta el riesgo de complicaciones hemorr\u00e1gicas; por otro, tambi\u00e9n existe la posibilidad de que el trombo se disuelva con la IVT. “Aqu\u00ed se necesita un gran estudio prospectivo”, exigi\u00f3 el orador.<\/p>\n

Decisiones terap\u00e9uticas agitadas<\/h2>\n

“Hoy en d\u00eda, la decisi\u00f3n sobre el tratamiento del ictus agudo se basa en el diagn\u00f3stico por imagen”, afirma el doctor Simon Jung, codirector de la Unidad de Ictus del Inselspital. La penumbra puede visualizarse con IRM o TC; la IRM es probablemente ventajosa en t\u00e9rminos de seguridad de la terapia. La rapidez con la que perece la penumbra var\u00eda mucho de un individuo a otro y depende en gran medida de las colaterales: Si un paciente tiene malas colaterales, el cerebro puede infartarse al cabo de pocas horas, pero si las colaterales son buenas, la penumbra puede persistir durante d\u00edas. Con un lento declive a lo largo de 14-21 d\u00edas, existe la posibilidad de que se formen nuevos vasos y la penumbra retroceda. La administraci\u00f3n de norepinefrina y la posici\u00f3n horizontal son formas  de mejorar la perfusi\u00f3n cerebral, lo que probablemente tambi\u00e9n provoque una arteriog\u00e9nesis y neoangiog\u00e9nesis m\u00e1s r\u00e1pidas. El cribado de la EVT merece la pena hasta 24 horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas.<\/p>\n

Existe un dilema terap\u00e9utico en los pacientes con oclusi\u00f3n de grandes vasos pero s\u00f3lo d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos menores. Si se utiliza una terapia conservadora en estos pacientes, es importante un seguimiento muy estrecho con la posibilidad de una intervenci\u00f3n tard\u00eda en caso de deterioro neurol\u00f3gico. No obstante, los pacientes con un n\u00facleo de infarto ya grande y oclusi\u00f3n de grandes vasos (\u00a1excluidos de todos los estudios!) parecen beneficiarse de la intervenci\u00f3n, por lo que debe considerarse la recanalizaci\u00f3n, especialmente en los individuos m\u00e1s j\u00f3venes.<\/p>\n

Terapia endovascular<\/h2>\n

El Prof. Dr. Jan Gralla, Jefe del Instituto de Neurorradiolog\u00eda Diagn\u00f3stica e Intervencionista del Inselspital, present\u00f3 la EVT con m\u00e1s detalle. Para la oclusi\u00f3n proximal de vasos, este procedimiento tiene una eficacia elevada (75-90%) y puede realizarse muy r\u00e1pidamente (recanalizaci\u00f3n a menudo en 20-40 minutos). Las tasas de complicaciones son bajas: los vasoespasmos son los m\u00e1s frecuentes, pero seg\u00fan los estudios no tienen consecuencias cl\u00ednicas, al igual que las embolias en otros vasos. Para evitar en la medida de lo posible la embolizaci\u00f3n de los vasos colaterales, se infla un globo proximal al trombo en el vaso. As\u00ed, la inversi\u00f3n del flujo se produce distalmente al globo, y si las part\u00edculas del trombo se desprenden, fluyen hacia el globo.<\/p>\n

Las cifras de intervenci\u00f3n han aumentado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os. “En 2015 se realizar\u00e1n probablemente en el Inselspital el doble de EVT que en 2010”, predijo el Prof. Gralla. La mortalidad y la morbilidad son mayores en los pacientes tratados en centros peque\u00f1os. Tambi\u00e9n es importante para un buen resultado que el interventonalista realice el procedimiento con frecuencia. Conclusi\u00f3n del ponente sobre la EVT:<\/p>\n

    \n
  • \u00a1Por fin hay pruebas de su eficacia!<\/li>\n
  • La protecci\u00f3n contra los acontecimientos tromboemb\u00f3licos es importante.<\/li>\n
  • Es posible acceder a embarcaciones m\u00e1s peque\u00f1as.<\/li>\n
  • La formaci\u00f3n y la experiencia del m\u00e9dico tratante mejoran el resultado.<\/li>\n<\/ul>\n

    Prevenci\u00f3n del ictus<\/h2>\n

    “Uno de cada seis residentes en Suiza sufrir\u00e1 un ictus a lo largo de su vida”, afirma el doctor Hakan Sarikaya, del Inselspital. Por lo tanto, la prevenci\u00f3n es extremadamente importante. Adem\u00e1s de los factores de riesgo cl\u00e1sicos como la hipertensi\u00f3n, el tabaquismo, la diabetes y la dislipidemia, otros factores de riesgo de ictus son el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, la migra\u00f1a con aura, el abuso del alcohol, la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y la depresi\u00f3n.<\/p>\n

    Con diferencia, el factor de riesgo m\u00e1s importante es la hipertensi\u00f3n: incluso los niveles de presi\u00f3n arterial muy normales se asocian a un mayor riesgo. Incluso una peque\u00f1a reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial reduce significativamente el riesgo de ictus. Sin embargo, el cumplimiento es un punto conflictivo en la terapia antihipertensiva. M\u00e1s del 50% de los pacientes hipertensos no toman su medicaci\u00f3n o lo hacen de forma irregular. “Intento motivar a los pacientes para que tomen las pastillas para la tensi\u00f3n comunic\u00e1ndoles que se trata de una inversi\u00f3n a largo plazo que tambi\u00e9n pueden utilizar para reducir el riesgo de demencia”, afirma el Dr. Sarikaya. Para las estatinas, la relaci\u00f3n coste-beneficio en relaci\u00f3n con la prevenci\u00f3n del ictus es menos buena que para los antihipertensivos. En prevenci\u00f3n secundaria, la administraci\u00f3n de estatinas es indiscutible, pero en prevenci\u00f3n primaria el NNT de 700 es muy elevado. Por lo tanto, las estatinas se recomiendan para la prevenci\u00f3n primaria s\u00f3lo en pacientes de alto riesgo (diabetes, estenosis carot\u00eddea, cardiopat\u00eda coronaria).<\/p>\n

    La conexi\u00f3n entre el ictus y la obesidad es compleja. Los pacientes obesos m\u00e1s j\u00f3venes que han sufrido un ictus tienen una mortalidad m\u00e1s alta que los de peso normal, pero en los pacientes mayores de 70 a\u00f1os, \u00a1los que tienen un IMC alto tienen una mortalidad m\u00e1s baja! Por lo tanto, tiene sentido animar a los m\u00e1s j\u00f3venes a reducir su peso en cualquier caso; esto no es seguro para las personas mayores. Para la prevenci\u00f3n del ictus en la consulta, el Dr. Sarikaya recomend\u00f3 los siguientes puntos:<\/p>\n

      \n
    • Automedici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en casa (“Recomiendo un aparato de tensi\u00f3n arterial a los pacientes hipertensos para que se la automedan en casa”).<\/li>\n
    • Aumentar el cumplimiento de la medicaci\u00f3n (explicar la indicaci\u00f3n, abordar proactivamente los efectos secundarios)<\/li>\n
    • Recomendaciones sobre el estilo de vida (“No proh\u00edba nada a los pacientes si es posible, pero mu\u00e9streles lo que pueden hacer ellos mismos”).<\/li>\n
    • Educaci\u00f3n sobre los signos de ictus\/TIA y las medidas apropiadas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Fuente: Simposio sobre la apoplej\u00eda, 20 de agosto de 2015, Berna<\/em>
      \n <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Berkhemer O, et al: N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(5): 35-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        El 20 de agosto de 2015 se celebr\u00f3 por quinta vez el Simposio sobre Accidentes Cerebrovasculares del Departamento de Neurolog\u00eda del Inselspital de Berna. El centro de inter\u00e9s este a\u00f1o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52574,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Simposio sobre la apoplej\u00eda en Berna","footnotes":""},"category":[11302,11483,11475,11328,11552],"tags":[12829,15773,33810,25426,45198,27528,45196,12833],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342740","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-neurologia","category-rx-es","tag-apoplejia-es","tag-apoplejia-cerebral","tag-cierre-del-recipiente","tag-ct-es","tag-evt-es","tag-irm-es-2","tag-ivt-es","tag-trombolisis","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 09:02:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342740","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342740"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342740\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52574"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342740"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342740"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342740"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342740"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}