{"id":342776,"date":"2015-09-09T02:00:00","date_gmt":"2015-09-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trastornos-del-comportamiento-en-la-demencia-y-ahora-que\/"},"modified":"2015-09-09T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-09T00:00:00","slug":"trastornos-del-comportamiento-en-la-demencia-y-ahora-que","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-del-comportamiento-en-la-demencia-y-ahora-que\/","title":{"rendered":"Trastornos del comportamiento en la demencia: \u00bfy ahora qu\u00e9?"},"content":{"rendered":"

Alrededor del 90% de los pacientes con enfermedades demenciales desarrollan una serie de trastornos conductuales y psicol\u00f3gicos adem\u00e1s de los cognitivos en el curso de la demencia, que se describen en la literatura como BPSD (S\u00edntomas Conductuales y Psicol\u00f3gicos de la Demencia). El tratamiento de los trastornos del comportamiento tiene mayor prioridad para la persona afectada y sus familiares que la mejora de las capacidades cognitivas. Son precisamente estos s\u00edntomas, como la inquietud, la ansiedad y la agresividad, los que merman masivamente la calidad de vida de los pacientes con demencia, agobian y desaniman a los cuidadores familiares y son en muchos casos responsables de una institucionalizaci\u00f3n m\u00e1s temprana.<\/strong><\/p>\n

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Demencia es un t\u00e9rmino gen\u00e9rico que engloba diversas afecciones. Todos los cerca de 55 subtipos de demencia tienen en com\u00fan que conducen a una p\u00e9rdida de la capacidad mental. La caracter\u00edstica m\u00e1s destacada de esta enfermedad es el deterioro de la memoria. Sin embargo, s\u00f3lo podemos hablar de demencia cuando, adem\u00e1s del d\u00e9ficit de memoria, se ven afectadas otras funciones mentales, como la capacidad de hablar, de actuar con determinaci\u00f3n, de reconocer o cuando ya no es posible planificar ni hacer frente a la vida cotidiana. (Tab.1).<\/strong> Estos trastornos deben alcanzar un nivel tal que las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria se conviertan en obst\u00e1culos insalvables para la persona afectada (por ejemplo, vestirse, asearse, etc.). M\u00e1s de la mitad de todas las formas de demencia pueden asignarse cl\u00ednica y neuropatol\u00f3gicamente a la enfermedad de Alzheimer (EA).<\/p>\n

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El 70-90% de los afectados desarrollan trastornos conductuales y psicol\u00f3gicos en el curso de la demencia [1]. El t\u00e9rmino trastornos del comportamiento engloba todos los trastornos no cognitivos de la demencia. La Asociaci\u00f3n Internacional de Psicogeriatr\u00eda (IPA) ha propuesto el t\u00e9rmino “S\u00edntomas conductuales y psicol\u00f3gicos de la demencia” (BPSD) para estos trastornos en la demencia. Esto incluye en particular los trastornos depresivos, los fen\u00f3menos psic\u00f3ticos, la agitaci\u00f3n y el comportamiento agresivo. Las frecuencias determinadas en los estudios son de hasta el 80% para la depresi\u00f3n, del 20 al 73% para los delirios, del 15 al 49% para las alucinaciones y de hasta el 20% para la agresividad [2]. Aunque estos trastornos son la causa m\u00e1s frecuente de ingreso hospitalario o domiciliario, a menudo se subestima su importancia cl\u00ednica [3]. Seg\u00fan F\u00f6rstl, debido a los cambios neuropatol\u00f3gicos comunes, estos s\u00edntomas deben considerarse equivalentes a trastornos cognitivos y no manifestaciones reactivas de la demencia [4]. Los TEPB no son s\u00f3lo el resultado de procesos degenerativos en el cerebro, sino tambi\u00e9n la expresi\u00f3n de una estrecha interacci\u00f3n con las influencias psicosociales, la estructura de personalidad prem\u00f3rbida, la multimorbilidad a menudo existente y las estrategias de gesti\u00f3n de conflictos a\u00fan vigentes.<\/p>\n

Trastornos del comportamiento y cambios de personalidad<\/h2>\n

Al principio de la enfermedad, el estado de la persona afectada suele caracterizarse por trastornos del impulso, ansiedad, depresi\u00f3n e irritabilidad. Algunos pacientes tambi\u00e9n experimentan s\u00edntomas similares a la esquizofrenia en la fase media de la enfermedad, como alucinaciones, ideas delirantes y agitaci\u00f3n. En las fases tard\u00edas, pueden aparecer comportamientos estereotipados como deambular, gritar, desinhibirse, etc., adem\u00e1s de alteraciones del ritmo sue\u00f1o-vigilia. Algunas formas de demencia se manifiestan incluso por una aparici\u00f3n m\u00e1s temprana de los trastornos del comportamiento, por ejemplo, la demencia por cuerpos de Lewy con alucinaciones visuales o la demencia frontotemporal con marcados cambios de personalidad (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Mientras que los trastornos cognitivos y las habilidades de la vida diaria muestran un deterioro continuo en el curso de la demencia, los TPSB muestran un car\u00e1cter epis\u00f3dico en el curso del desarrollo de la demencia, a menudo desapareciendo o convirti\u00e9ndose en lo contrario al cabo de unas semanas o meses. Los trastornos conductuales y cognitivos influyen por igual y empeoran las habilidades de la vida diaria de la persona afectada. Por lo tanto, un tratamiento \u00f3ptimo del TLPP puede tener un impacto positivo tanto en las capacidades cognitivas como en las habilidades de la vida diaria.<\/p>\n

Las consecuencias del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico son graves tanto para los afectados como para sus familiares o cuidadores: el trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico conlleva un declive cognitivo m\u00e1s r\u00e1pido, el deterioro de las habilidades de la vida diaria, p\u00e9rdidas masivas de calidad de vida, ingresos m\u00e1s tempranos en hospitales o residencias de ancianos y un aumento de los costes asistenciales. (Tab.3). <\/strong>Hasta un 50% de los cuidadores desarrollan con el tiempo una depresi\u00f3n cl\u00ednicamente relevante.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico de s\u00edntomas no cognitivos<\/h2>\n

La identificaci\u00f3n y el diagn\u00f3stico del SDPB son las principales tareas del m\u00e9dico. Requieren un examen minucioso del comportamiento, la implicaci\u00f3n de los cuidadores, la historia externa y tambi\u00e9n la aplicaci\u00f3n de los procedimientos de prueba estandarizados y establecidos para la detecci\u00f3n del SDPB. El instrumento mejor probado y m\u00e1s utilizado para evaluar y cuantificar el TLPB en la pr\u00e1ctica es el Inventario Neuropsiqui\u00e1trico, NPI-D [5]. Al registrar los trastornos de conducta mediante el NPI-D, se puede identificar la frecuencia de los s\u00edntomas individuales, su gravedad y el alcance de la carga que soportan los cuidadores. No obstante, la compleja diferenciaci\u00f3n del TLPB de los s\u00edntomas mentales de otros s\u00edndromes psiqui\u00e1tricos como la depresi\u00f3n, la esquizofrenia o el delirio en las primeras fases de la demencia puede dar lugar a considerables dificultades de diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Gesti\u00f3n terap\u00e9utica<\/h2>\n

En el tratamiento de la demencia, una relaci\u00f3n constante y emp\u00e1tica entre el m\u00e9dico y la persona afectada o sus cuidadores o familiares es de vital importancia. No s\u00f3lo desde un punto de vista terap\u00e9utico, sino tambi\u00e9n desde un punto de vista principalmente preventivo, es muy importante encontrar un enfoque adecuado a la personalidad del enfermo, a sus h\u00e1bitos y valores. S\u00f3lo as\u00ed puede desarrollarse un concepto de tratamiento individualizado y adaptado a las necesidades de la persona afectada.<\/p>\n

Antes del tratamiento del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico, es indispensable un an\u00e1lisis cuidadoso de las causas y un diagn\u00f3stico correcto de los s\u00edntomas respectivos. Seg\u00fan las recomendaciones de todas las directrices internacionales y nacionales para el tratamiento de los TEPB, est\u00e1 claro que deben preferirse las medidas preventivas o no farmacol\u00f3gicas al tratamiento farmacol\u00f3gico [6]. Estas medidas, por ejemplo la estructuraci\u00f3n del entorno psicosocial, as\u00ed como una serie de intervenciones de terapia conductual, reducen claramente la frecuencia y el alcance de los trastornos de conducta. La terapia incluye intervenciones medio-terap\u00e9uticas, pero tambi\u00e9n diversas formas de entrenamiento de la memoria, as\u00ed como terapia de movimiento, arte y activaci\u00f3n. Los familiares deben participar en el tratamiento lo antes posible. La psicoeducaci\u00f3n de los afectados en las fases m\u00e1s tempranas de la enfermedad, as\u00ed como de los familiares, muestra una gran eficacia en la reducci\u00f3n del TPSB. S\u00f3lo si estas medidas no logran el \u00e9xito debe complementarse la terapia con estrategias de tratamiento farmacol\u00f3gico (fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Tratamiento farmacol\u00f3gico para el TDCB<\/h2>\n

La base de cualquier tratamiento de la EA es la terapia con inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina). Estos f\u00e1rmacos provocan un retraso temporal en la progresi\u00f3n de los s\u00edntomas y tienen un impacto positivo en el trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico. Actualmente no existe ninguna aprobaci\u00f3n para estas sustancias en otras formas de demencia. Bas\u00e1ndose en los estudios cl\u00ednicos disponibles y en los cambios neuropatol\u00f3gicos conocidos, su uso en la demencia vascular, con cuerpos de Lewy y de Parkinson es totalmente apropiado. La memantina est\u00e1 indicada para el tratamiento de la EA moderada y grave (MMST <14) y especialmente para el tratamiento del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico y est\u00e1 aprobada por el fondo del seguro de enfermedad.<\/p>\n

Diversos f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos, especialmente los neurol\u00e9pticos at\u00edpicos y los antidepresivos de nuevo desarrollo, se utilizan para influir en los TPSB (por ejemplo, trastornos depresivos, ansiedad, s\u00edntomas delirantes, inquietud y trastornos del sue\u00f1o). La mala tolerabilidad, las numerosas medicaciones concomitantes en la multimorbilidad, el escaso cumplimiento debido al deterioro cognitivo y la alteraci\u00f3n del metabolismo complican y dificultan el tratamiento farmacol\u00f3gico del TLPB. Por lo tanto, es de suma importancia conocer los efectos deseables e indeseables o parad\u00f3jicos de las drogas psicotr\u00f3picas m\u00e1s comunes. Los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina m\u00e1s recientes (sertralina, citalopram, escitalopram) son la primera elecci\u00f3n para el tratamiento de los estados depresivos en la demencia debido a su buena tolerabilidad y a su favorable perfil de efectos secundarios. El efecto ansiol\u00edtico habla en favor de su uso, ya que la depresi\u00f3n en los pacientes con demencia suele ir acompa\u00f1ada de s\u00edntomas de ansiedad.<\/p>\n

Los neurol\u00e9pticos m\u00e1s nuevos con menos efectos secundarios extrapiramidales (risperidona, quetiapina y olanzapina) deben preferirse para los trastornos agudos y llamativos del comportamiento como la agresividad, los delirios y la agitaci\u00f3n (Tab.4). <\/strong>En una situaci\u00f3n aguda con trastornos conductuales pronunciados, puede ser \u00fatil una administraci\u00f3n inicial de un neurol\u00e9ptico cl\u00e1sico como el haloperidol, que posteriormente se sustituye por un neurol\u00e9ptico m\u00e1s nuevo de forma solapada. S\u00f3lo la risperidona est\u00e1 aprobada para el tratamiento del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico. El uso de otros neurol\u00e9pticos est\u00e1 fuera de indicaci\u00f3n. El tratamiento con neurol\u00e9pticos conlleva un mayor riesgo de acontecimientos cerebrovasculares y tromboemb\u00f3licos y se ha demostrado que aumenta la mortalidad [7]. Por lo tanto, este tratamiento s\u00f3lo debe utilizarse una vez agotadas todas las medidas no farmacol\u00f3gicas, con la dosis m\u00e1s baja posible, limitada en el tiempo y bajo estrecha vigilancia.<\/p>\n

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Las mismas restricciones debidas a efectos secundarios graves como el riesgo de ca\u00eddas, la depresi\u00f3n respiratoria y la p\u00e9rdida de efecto se aplican al uso de benzodiacepinas como el lorazepam, el oxazepam y el temazepam, que se utilizan a menudo para la ansiedad y los trastornos del sue\u00f1o. Los antidepresivos hipn\u00f3ticamente activos y los neurol\u00e9pticos como la trazodona, la trimipramina y la doxepina tienen un efecto positivo sobre la duraci\u00f3n y la calidad del sue\u00f1o.<\/p>\n

En principio, deben evitarse las sustancias con efectos secundarios anticolin\u00e9rgicos. En la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia de Parkinson, no deben utilizarse las sustancias con efectos secundarios anticolin\u00e9rgicos. En estas demencias, los inhibidores de la acetilcolinesterasa y el uso de dosis bajas de quetiapina muestran efectos positivos sobre los s\u00edntomas psic\u00f3ticos acompa\u00f1antes en las primeras l\u00edneas. Si no hay respuesta, la clozapina se considera el f\u00e1rmaco de segunda l\u00ednea (tab. 5) <\/strong>. En las formas vasculares de demencia, deben evitarse los antipsic\u00f3ticos debido al mayor riesgo de acontecimientos cerebrovasculares. El principio b\u00e1sico en el tratamiento farmacol\u00f3gico de las personas mayores es: “empezar poco a poco, ir despacio”. Por lo general, se busca una dosis objetivo m\u00e1s baja, normalmente un tercio de la dosis normal para adultos.<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Las enfermedades demenciales siguen siendo incurables hoy en d\u00eda, por lo que todas las medidas m\u00e9dicas en el desarrollo de la enfermedad tienen un car\u00e1cter paliativo. Sin embargo, el nihilismo terap\u00e9utico no es apropiado. Un tratamiento \u00f3ptimo del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico conlleva una mejora significativa de la calidad de vida de la persona afectada y de los familiares cuidadores y, a menudo, evita el ingreso en una instituci\u00f3n psiqui\u00e1trica, lo que no s\u00f3lo previene y ahorra el traumatizante cambio de entorno para los pacientes con demencia, sino tambi\u00e9n los elevados costes del tratamiento hospitalario.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Teri L, Larson EB, Reifler BV: Alteraciones del comportamiento en la demencia de tipo Alzheimer . Revista de la Sociedad Americana de Geriatr\u00eda 1988; 36: 1-6.<\/li>\n
  2. Finkel SI: Manejo de los signos y s\u00edntomas conductuales y psicol\u00f3gicos de la demencia. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12(Suppl. 4): S25-28.<\/li>\n
  3. Haupt M, Kurz A: Predictores del ingreso en residencias de ancianos en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Revista Internacional de Psiquiatr\u00eda Geri\u00e1trica 1993; 8: 741-746.<\/li>\n
  4. F\u00f6rstl H, et al.: Correlatos neuropatol\u00f3gicos de los fen\u00f3menos psic\u00f3ticos en la enfermedad de Alzheimer confirmada. Archivos de Psiquiatr\u00eda General 1994; 165: 53-59.<\/li>\n
  5. Cummings JL: El Inventario Neuropsiqui\u00e1trico. Neurolog\u00eda 1994; 44: 2308-2314.<\/li>\n
  6. Grupo suizo de expertos: Recomendaciones para el diagn\u00f3stico y tratamiento de los s\u00edntomas conductuales y psicol\u00f3gicos de la demencia (SPCD). Pr\u00e1ctica 2014; 3: 135-148.<\/li>\n
  7. Gill SS, et al: F\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos y riesgo de ictus isqu\u00e9mico: estudio de cohortes retrospectivo basado en la poblaci\u00f3n. BMJ 2005; 330(7489): 445.<\/li>\n
  8. Lyketsos CG, et al: Alteraciones mentales y del comportamiento en la demencia:hallazgos del Estudio del Condado de Cache sobre Memoria y Envejecimiento. Am J Psychiatr  2000; 157: 708-714.<\/li>\n
  9. Burns A, et al: Pr\u00e1ctica cl\u00ednica con f\u00e1rmacos antidemencia: declaraci\u00f3n de consenso de la Asociaci\u00f3n Brit\u00e1nica de Psicofarmacolog\u00eda. J Psicofarmacol 2006; 20: 732-755.<\/li>\n
  10. Emre M, et al: Rivastigmina para la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2004; 351: 2509-2518<\/li>\n
  11. McKeith I, et al: Eficacia de la rivastigmina en la demencia con cuerpos de Lewy: un estudio internacional aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2000; 356: 2031-2036.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2015; 10(8): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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