{"id":342802,"date":"2015-08-31T02:00:00","date_gmt":"2015-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/espectro-patogeno-y-gestion\/"},"modified":"2015-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-31T00:00:00","slug":"espectro-patogeno-y-gestion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/espectro-patogeno-y-gestion\/","title":{"rendered":"Espectro pat\u00f3geno y gesti\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Adem\u00e1s de la clamidia y los gonococos, existen numerosos pat\u00f3genos que pueden causar uretritis. Ocasionalmente, las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas pueden apuntar al germen responsable, como el dolor marcado y la meatitis en los adenovirus y herpesvirus o la balanopostitis concomitante en el Mycoplasma genitalium. El diagn\u00f3stico microsc\u00f3pico del fl\u00faor permite diferenciar la gonorrea de la UNG, posibilita una terapia inmediata y puede proporcionar indicios adicionales de uretritis v\u00edrica. Especialmente en las formas cr\u00f3nicas o recurrentes, debe realizarse un amplio esclarecimiento de pat\u00f3genos, teniendo en cuenta el Mycoplasma genitalium y el Trichomonas vaginalis. En caso de fracaso del tratamiento con la terapia est\u00e1ndar (especialmente M. genitalium y U. urealyticum), debe utilizarse azitromicina prolongada.<\/strong><\/p>\n

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Tras descartar una infecci\u00f3n urinaria, hay que distinguir entre una forma no infecciosa y una forma infecciosa de uretritis (tab. 1) <\/strong>. Las causas t\u00edpicas de la uretritis no infecciosa son los desencadenantes mec\u00e1nico-traum\u00e1ticos; las causas qu\u00edmicas (por ejemplo, desinfectantes, jabones) o locales como anomal\u00edas cong\u00e9nitas, fimosis, neoplasia tambi\u00e9n pueden ir acompa\u00f1adas de uretritis no infecciosa. Tradicionalmente, la uretritis infecciosa se divide en dos grupos: La uretritis gonoc\u00f3cica (UG) y la denominada uretritis no gonoc\u00f3cica (UNG). Esta clasificaci\u00f3n surgi\u00f3 hist\u00f3ricamente para distinguir la UNG -un grupo de infecciones de sintomatolog\u00eda similar con una etiolog\u00eda, en aquel momento, poco clara, heterog\u00e9nea y dif\u00edcil de determinar- de la uretritis gonorreica, mucho mejor investigada y m\u00e1s grave. La UNG, que antes se denominaba uretritis inespec\u00edfica, era comparativamente rara junto con la gonorrea, pero ahora supera con creces su incidencia y no es infrecuentemente asintom\u00e1tica. A continuaci\u00f3n, sin embargo, s\u00f3lo se abordan las uretritis infecciosas no gonorreicas y su espectro pat\u00f3geno, los pasos necesarios para su esclarecimiento y las medidas terap\u00e9uticas.<\/p>\n

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La prevalencia del espectro de pat\u00f3genos causantes se notifica de forma diferente seg\u00fan las regiones (Tab. 1)<\/strong>. La proporci\u00f3n de pacientes en los que no se ha podido aislar ning\u00fan pat\u00f3geno depende de los diagn\u00f3sticos realizados y del hecho de que, por ejemplo, las uretritis v\u00edricas son m\u00e1s frecuentes de lo que se supon\u00eda, pero rara vez se buscan. La UNG est\u00e1 presente si la preparaci\u00f3n del frotis te\u00f1ido de la uretra contiene m\u00e1s de cinco leucocitos polimorfonucleares.
\npor campo visual (aumento total 400x) en ausencia de diplococos intracelulares.<\/p>\n

Clamidia<\/h2>\n

La Chlamydia trachomatis comprende un total de 15 serotipos definidos por diferentes ant\u00edgenos proteicos, designados por las letras A-C, D-K y L1-L3, que causan diferentes enfermedades. Los serovares D-K son causantes de uretritis, cervicitis, endometritis y salpingitis. Estos pat\u00f3genos no infectan el epitelio escamoso, sino s\u00f3lo el cil\u00edndrico, y tienen una prevalencia del 4-5% en las mujeres de Europa.<\/p>\n

C. trachomatis se encuentra en el 15-41% de todos los casos de uretritis en hombres. Sin embargo, en la bibliograf\u00eda de los \u00faltimos diez a\u00f1os, no se informa sistem\u00e1ticamente de la frecuencia de la clamidia como agente pat\u00f3geno. La transmisi\u00f3n se produce por contacto sexual sin protecci\u00f3n, siendo la edad inferior a 20 a\u00f1os, la promiscuidad y la falta o incorrecta utilizaci\u00f3n del preservativo los factores de riesgo. Se recomienda realizar un cribado anual a las pacientes sexualmente activas menores de 25 a\u00f1os, as\u00ed como a las mujeres mayores de 25 a\u00f1os con factores de riesgo (m\u00faltiples parejas, nuevas parejas). Sin embargo, las infecciones genitales por clamidia afectan por igual a todos los grupos sociales.<\/p>\n

La infecci\u00f3n por clamidia en los hombres se hace perceptible tras un periodo de incubaci\u00f3n de siete d\u00edas a tres semanas con secreci\u00f3n serosa. Adem\u00e1s, se ha informado de sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n y alguria. En la exploraci\u00f3n, aparte de un discreto enrojecimiento del orificio uretral y la adhesi\u00f3n del orificio uretral, no suele haber otros hallazgos (Fig. 1) <\/strong>. En el 30-50% de los hombres infectados, la infecci\u00f3n es asintom\u00e1tica. El lugar m\u00e1s com\u00fan de infecci\u00f3n por clamidia en las mujeres es el cuello uterino, siendo la infecci\u00f3n asintom\u00e1tica hasta en un 70%. Si no se trata, una infecci\u00f3n genital por clamidia en la mujer persiste una media de dos a\u00f1os. Esta infecci\u00f3n cr\u00f3nica asintom\u00e1tica parece ser la causa principal de la oclusi\u00f3n tub\u00e1rica bilateral, que es la causa m\u00e1s com\u00fan de infertilidad en las mujeres y se calcula que afecta a m\u00e1s de 100.000 mujeres en Alemania. Las manifestaciones cl\u00ednicas son flujo genital blanquecino-amarillento con picor y ardor en el introito vaginal. No es infrecuente que las infecciones far\u00edngeas se presenten adem\u00e1s de forma asintom\u00e1tica, pero no requieren una terapia diferente.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico:<\/strong> En las mujeres, los agentes pat\u00f3genos se detectan mediante frotis del cuello uterino o la vagina o an\u00e1lisis de orina (algo menos sensibles) mediante PCR. En los hombres, tambi\u00e9n puede realizarse un an\u00e1lisis de orina o un frotis de la uretra.<\/p>\n

Debido a su peque\u00f1o tama\u00f1o y a su escasa afinidad por el colorante, las clamidias no pueden verse de forma nativa ni mediante tinci\u00f3n. Como bacterias intracelulares obligadas, su cultivo tambi\u00e9n es dif\u00edcil, por lo que ya casi no se realizan cultivos.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>Las infecciones urogenitales no complicadas pueden tratarse con doxiciclina 2\u00d7 100 mg durante siete d\u00edas o azitromicina 1 g una vez. La eficacia de los dos antibi\u00f3ticos es casi equivalente, con una respuesta ligeramente mejor con la doxiciclina pero un mejor cumplimiento con la azitromicina. Como se ha documentado recientemente, las tasas de curaci\u00f3n en la UNG parecen estar disminuyendo algo con estas terapias est\u00e1ndar, pero no se recomienda cambiar a otros f\u00e1rmacos. Bas\u00e1ndose en los datos actuales, la azitromicina, al igual que la eritromicina, puede considerarse segura en el embarazo. Como alternativa, puede administrarse amoxicilina 3\u00d7 500 mg\/d\u00eda durante siete d\u00edas durante el embarazo.<\/p>\n

Micoplasma<\/h2>\n

Los micoplasmas son bacterias gramnegativas inm\u00f3viles. Se diferencian de otras bacterias por su peque\u00f1o tama\u00f1o celular, su peque\u00f1o genoma y la ausencia de pared celular. En medios de cultivo especiales, pueden distinguirse los ureaplasmas (Ureaplasma urealyticum) y los micoplasmas no ureaplasm\u00e1ticos (Mycoplasma hominis). Posteriormente, U. urealyticum se dividi\u00f3 en Biovar 1 y Biovar 2. En 1999, la biovar 1 se clasific\u00f3 como una nueva especie bacteriana independiente con el nombre de U. parvum, mientras que la biovar 2 se design\u00f3 como U. urealyticum. En 1981 se descubri\u00f3 otra variante, el Mycoplasma genitalium, que posteriormente se describi\u00f3 en varios estudios como el agente causante de la uretritis aguda y, cada vez m\u00e1s, tambi\u00e9n de la uretritis cr\u00f3nica, pero tambi\u00e9n de la cervicitis, la endometritis y en la infertilidad femenina.<\/p>\n

La importancia de los micoplasmas genitales para el desarrollo de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual es controvertida. M. hominis no parece ser responsable de la UNG en los varones, a pesar de su detecci\u00f3n en el tracto urogenital. El U. urealyticum (Biovar 2) tambi\u00e9n puede aislarse con frecuencia del tracto genital de mujeres y hombres sanos; se han postulado posibles manifestaciones cl\u00ednicas en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, con alta concentraci\u00f3n bacteriana, con el serotipo espec\u00edfico Biovar 2 y con infecci\u00f3n inicial. La importancia del U. parvum sigue sin estar clara.<\/p>\n

Las infecciones por micoplasma pueden causar s\u00edntomas cl\u00ednicos de uretritis en los hombres, adem\u00e1s de cursos silenciosos. Las infecciones por U. urealyticum y M. genitalium, en particular, se manifiestan en forma de uretritis aguda, pero tambi\u00e9n cr\u00f3nica, con disuria y fluorosis. Una caracter\u00edstica cl\u00ednica especial de la uretritis causada por M. genitalium es la asociaci\u00f3n significativamente frecuente con balanitis y\/o postitis, que no se observa con la clamidia y el ureaplasma.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong> Debido a su tama\u00f1o y a su escasa afinidad por los colorantes, no es posible la detecci\u00f3n de micoplasmas en preparaciones de Gram. U. urealyticum, U. parvum y M. hominis se detectan por PCR o cultivo, M. genitalium exclusivamente por PCR. Las pruebas serol\u00f3gicas carecen de importancia para el diagn\u00f3stico de las infecciones por micoplasmas en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>Las tetraciclinas, los antibi\u00f3ticos macr\u00f3lidos y las quinolonas son los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n. Doxiciclina 2\u00d7 100 mg\/d\u00eda durante siete d\u00edas o azitromicina 1\u00d7 1 g se consideran la terapia est\u00e1ndar para M. hominis, U. parvum y U. urealyticum (Tab.2). <\/strong>En las formas cr\u00f3nicas de uretritis, puede ser necesaria una terapia de mayor duraci\u00f3n. La azitromicina se recomienda para el tratamiento de la uretritis genital porque su efecto es claramente superior al de las tetraciclinas. \u00daltimamente se observan cada vez m\u00e1s fracasos del tratamiento, por lo que, si no hay respuesta de 1 g de azitromicina, se favorece un tratamiento de varios d\u00edas. (Tab.2).<\/strong> La moxifloxacina se considera el f\u00e1rmaco de reserva absoluto; sin embargo, recientemente tambi\u00e9n se han descrito fracasos del tratamiento inicial en casos de resistencia a macr\u00f3lidos y quinolonas. Con el aumento del desarrollo de resistencias, debe seguir investig\u00e1ndose la importancia de otros f\u00e1rmacos como la sitafloxacina o la gatifloxacina para evitar la amenaza de que el M. genitalis se vuelva intratable.<\/p>\n

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Bacterias de la flora oral y anal<\/h2>\n

Las uretritis pueden estar causadas por otras numerosas bacterias. El Staphylococcus aureus puede provocar uretritis, cistitis o prostatitis, sobre todo en pacientes con sondas uretrales. Los estreptococos y especialmente los enterococos tambi\u00e9n pueden provocar uretritis. En raras ocasiones, E. coli puede causar uretritis, cistitis, prostatitis o epididimitis y pielonefritis en los hombres tras el coito anal. En raras ocasiones, una infecci\u00f3n por Pseudomonas tambi\u00e9n puede cursar con uretritis.<\/p>\n

Los pat\u00f3genos de la flora bucal como el haemophilus influenzae y el parainfluenzae, pero tambi\u00e9n los meningococos, pueden ser causantes con no poca frecuencia, sobre todo porque el sexo oral es considerado hoy en d\u00eda por muchos como supuestamente poco problem\u00e1tico en cuanto a la transmisi\u00f3n de infecciones y, en consecuencia, se utilizan pocos preservativos durante el sexo oral. Se desconoce la prevalencia real de las uretritis causadas por Haemophilus porque, por un lado, no hay obligaci\u00f3n de informar y, por otro, el pat\u00f3geno no suele incluirse en la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong> Siempre debe buscarse la evidencia bacteriol\u00f3gica del pat\u00f3geno mediante cultivo para establecer el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>La terapia depende del pat\u00f3geno y del antibiograma.<\/p>\n

C\u00e1ndida<\/h2>\n

Candida albicans puede provocar uretritis secundaria a balanitis o vulvovaginitis, especialmente en presencia de diabetes mellitus o inmunodeficiencia.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong> La detecci\u00f3n se realiza en la preparaci\u00f3n directa y mediante cultivo micol\u00f3gico.<\/p>\n

Terapia:<\/strong> Para la terapia se utilizan derivados del imidazol como el itraconazol 100 mg\/d\u00eda durante 7-14 d\u00edas o el fluconazol 50 mg\/d\u00eda durante 14-30 d\u00edas (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

Virus<\/h2>\n

Debe sospecharse una uretritis viral si los esclarecimientos bacteriol\u00f3gicos fueron infructuosos. En la uretritis por el virus del herpes simple (VHS), se produce una secreci\u00f3n serosa dolorosa, a menudo acompa\u00f1ada de erupciones herpetiformes en los genitales externos. M\u00e1s raramente, se produce una infecci\u00f3n por VHS exclusivamente intrauretral (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Estudios recientes han demostrado que el VHS de tipo 1 causa UNG con mayor frecuencia que el VHS de tipo 2. La proporci\u00f3n de VHS en la UNG se notifica de forma diferente, pero en un estudio represent\u00f3 hasta el 12%. Los adenovirus tambi\u00e9n pueden causar uretritis. Suele caracterizarse por una marcada meatitis y dolor (Fig. 3); <\/strong>en la mayor\u00eda de los casos tambi\u00e9n va acompa\u00f1ada de una conjuntivitis muy contagiosa (Fig. 4) <\/strong>. Los montones de c\u00e9lulas mononucleares en la preparaci\u00f3n directa pueden ser innovadores desde el punto de vista del diagn\u00f3stico. Especialmente tras un contacto oral sin protecci\u00f3n, los virus adeno y herpes simple deben considerarse la causa en ausencia de detecci\u00f3n de pat\u00f3genos, dolor pronunciado y meatitis. Los virus de Epstein-Barr tambi\u00e9n parecen tener un papel.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico: <\/strong>En el caso de las infecciones por herpes, se recomienda realizar una citolog\u00eda. La detecci\u00f3n cultural del VHS requiere unas 48 horas. Los virus s\u00f3lo pueden obtenerse de lesiones frescas para su cultivo. El material del frotis puede analizarse en pocas horas mediante PCR. Tanto el cultivo como la PCR pueden realizarse tambi\u00e9n a partir de la orina. La detecci\u00f3n de ant\u00edgenos mediante inmunofluorescencia tambi\u00e9n es adecuada para el diagn\u00f3stico. La detecci\u00f3n de adenovirus por PCR puede realizarse por frotis o a partir de la orina.<\/p>\n

Terapia:<\/strong> La terapia de la uretritis herp\u00e9tica se lleva a cabo con an\u00e1logos de nucle\u00f3sidos si es necesario.<\/p>\n

Tricomonas<\/h2>\n

Trichomonas vaginalis es un flagelado de forma ovalada con cuatro flagelos y una membrana ondulante. La tricomoniasis es una infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual que se da en todo el mundo y su prevalencia depende del comportamiento sexual de riesgo. En las estad\u00edsticas, existen diferencias considerables en las tasas de infecci\u00f3n entre los distintos grupos de poblaci\u00f3n y entre los pa\u00edses industrializados y los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. En Suiza, por ejemplo, esta infecci\u00f3n desempe\u00f1a un papel menor, en contraste con Seattle, donde hasta el 20% de los casos de UNG en hombres est\u00e1n causados por este pat\u00f3geno.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong> El examen microsc\u00f3pico de la preparaci\u00f3n nativa con NaCl al 0,9% de la c\u00fapula vaginal, el cuello uterino y la uretra arroja tasas de acierto de hasta el 75%. La polarizaci\u00f3n o la microscop\u00eda de campo oscuro aumentan la tasa de aciertos.<\/p>\n

Existe una gama de medios de cultivo adecuados con una sensibilidad de alrededor del 95%. El cultivo s\u00f3lo se ofrece en muy pocos laboratorios. La PCR, que tiene la mayor sensibilidad, tampoco est\u00e1 a\u00fan muy extendida.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>La tricomoniasis puede tratarse con metronidazol 1\u00d7 2 g con posible repetici\u00f3n al cabo de dos d\u00edas o con 2\u00d7 500 mg\/d\u00eda durante siete d\u00edas, pero tenga en cuenta el efecto antab\u00fastico. En raras ocasiones, puede observarse resistencia al metronidazol. Tambi\u00e9n puede utilizarse tinidazol 1\u00d7 2 g como opci\u00f3n de tratamiento. El tinidazol tiene una semivida m\u00e1s larga, menos efectos secundarios y una tasa de curaci\u00f3n ligeramente superior.<\/p>\n

En la tabla 3<\/strong> figura un ejemplo de un posible enfoque de la uretritis.<\/p>\n

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\nLiteratura del autor<\/p>\n

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PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2015; 25(4): 5-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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