{"id":342817,"date":"2015-08-31T02:00:00","date_gmt":"2015-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/carcinoma-anal-diagnostico-y-conceptos-actuales-de-tratamiento\/"},"modified":"2015-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-31T00:00:00","slug":"carcinoma-anal-diagnostico-y-conceptos-actuales-de-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/carcinoma-anal-diagnostico-y-conceptos-actuales-de-tratamiento\/","title":{"rendered":"Carcinoma anal: diagn\u00f3stico y conceptos actuales de tratamiento"},"content":{"rendered":"

Los factores de riesgo del carcinoma anal son el sexo femenino, las infecciones por el virus del papiloma humano, la promiscuidad\/el sexo anal, el tabaquismo y la inmunosupresi\u00f3n (por ejemplo, la infecci\u00f3n por VIH). Si hay hallazgos anormales en la inspecci\u00f3n, la palpaci\u00f3n y\/o la anoscopia, debe biopsiarse la regi\u00f3n sospechosa. Los carcinomas marginales anales en estadio T1 pueden extirparse localmente. A partir del estadio T2, se administra radioquimioterapia combinada. Los carcinomas del canal anal se tratan principalmente con radioquimioterapia combinada (5-FU y mitomicina C, m\u00ednimo 45 Gy, m\u00e1ximo 59,4 Gy). En las recidivas locales sin met\u00e1stasis a distancia, la amputaci\u00f3n rectal abdominoperineal como cirug\u00eda de rescate es apropiada. <\/strong><\/p>\n

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El carcinoma anal representa aproximadamente el 2,5% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales [1], y su incidencia se ha duplicado de 10 a 20 casos por mill\u00f3n de poblaci\u00f3n en los \u00faltimos 30 a\u00f1os [2]. Se observa una mayor incidencia de carcinoma anal en las mujeres, las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), la promiscuidad y el coito anal, el consumo de nicotina, la inmunosupresi\u00f3n (por ejemplo, tras un trasplante) y la infecci\u00f3n por VIH [2]. Al examinar las causas y los factores de riesgo de los carcinomas anales, se asemejan m\u00e1s a los carcinomas genitales que a las neoplasias gastrointestinales.<\/p>\n

Histol\u00f3gicamente, m\u00e1s del 90% de los carcinomas anales son carcinomas de c\u00e9lulas escamosas. Los adenocarcinomas se dan en menos del 5% de los pacientes. Se clasifican en el grupo de los carcinomas rectales profundos y se tratan como tales. En raras ocasiones, los carcinomas verrugosos, los melanomas y los carcinomas de c\u00e9lulas basales se presentan con carcinomas marginales anales.<\/p>\n

Factor de riesgo VPH<\/h2>\n

El ADN del VPH es detectable en el 85-90% de los pacientes con carcinoma anal. La relaci\u00f3n causal entre la infecci\u00f3n por VPH y el desarrollo de neoplasia intraepitelial anal (NIA) o carcinoma anal ha sido demostrada por numerosos estudios [2]. Se considera confirmada la asociaci\u00f3n entre algunos tipos de VPH de alto riesgo (serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58) y el desarrollo de displasia de alto grado o carcinoma anal (Tab. 1)<\/strong> [3]. El VPH-16 (en hasta el 75% de los tumores) y el VPH-18 (aprox. en el 7% de los tumores) pueden detectarse con mayor frecuencia en el carcinoma anal [3,4]. Los carcinomas anales son m\u00e1s frecuentemente positivos al ADN del VPH en los hombres homosexuales o bisexuales (97,7%) que en los heterosexuales (78%) [5].<\/p>\n

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Carcinomas del canal anal y del margen anal<\/h2>\n

El carcinoma anal se clasifica en carcinoma del canal anal o carcinoma marginal anal en funci\u00f3n de su localizaci\u00f3n. Los carcinomas del canal anal son de dos a tres veces m\u00e1s frecuentes que los carcinomas del borde anal. Estos se dan con mayor frecuencia en las mujeres, mientras que el carcinoma marginal anal es unas cuatro veces m\u00e1s com\u00fan en los hombres que en las mujeres [2,5]. La edad de m\u00e1xima incidencia del carcinoma del canal anal se sit\u00faa en la 6\u00aa-7\u00aa semana de vida. En el caso del carcinoma marginal anal, en la 5\u00aa-6\u00aa d\u00e9cada. D\u00e9cada de vida.<\/p>\n

Neoplasia intraepitelial anal (NIA)<\/h2>\n

La neoplasia intraepitelial anal (NIA) se clasifica en tres grados (grado I a III) y se considera precancerosa. Los tres grados pueden fusionarse y convertirse en carcinoma anal (Fig. 1).<\/strong> Mientras que las NIA de grado I y II pueden remitir espont\u00e1neamente, una NIA de grado III se considera un carcinoma in situ: Existe un alto riesgo -especialmente en individuos inmunodeprimidos- de transici\u00f3n a carcinoma invasivo.<\/p>\n

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S\u00edntomas<\/h2>\n

Los principales s\u00edntomas del carcinoma anal se corresponden con los de la enfermedad hemorroidal y el carcinoma rectal, por lo que a menudo se producen retrasos en el diagn\u00f3stico. Los pacientes suelen acudir a la consulta con secreciones de sangre fresca ab ano. Ocasionalmente tambi\u00e9n se informa de dolor durante la defecaci\u00f3n y prurito perianal. Tambi\u00e9n pueden producirse irregularidades en las heces. Con unos ganglios linf\u00e1ticos inguinales agrandados y los s\u00edntomas mencionados, siempre debe pensarse en un carcinoma anal. En caso de hallazgos anormales en el examen, se tomar\u00e1n las biopsias apropiadas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Tras elaborar el historial m\u00e9dico, se examina cl\u00ednicamente al paciente mediante inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n y anoscopia. Al hacerlo, debe realizarse una inspecci\u00f3n para comprobar si hay lesiones espaciales, cambios verrugosos y cambios de color. A la palpaci\u00f3n, busque una masa y\/o induraci\u00f3n. Adem\u00e1s, siempre deben palparse los ganglios linf\u00e1ticos inguinales. La proctoscopia se utiliza para ver el canal anal y examinarlo en busca de lesiones que ocupen espacio, cambios verrugosos y leucoplasia. En caso de anomal\u00edas, deben tomarse biopsias peri y endoanales (posiblemente incluso un mapeo anal).<\/p>\n

Si se confirma histol\u00f3gicamente la existencia de un carcinoma, se realizan a continuaci\u00f3n ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico por imagen de estadificaci\u00f3n. Entre ellas se incluyen la tomograf\u00eda computarizada del t\u00f3rax, la tomograf\u00eda computarizada o la resonancia magn\u00e9tica del abdomen y la pelvis y, como mucho, la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET CT). En las pacientes femeninas, un examen ginecol\u00f3gico es esencial para excluir un carcinoma cervical. En los carcinomas avanzados (T4), el control ginecol\u00f3gico y urol\u00f3gico es obligatorio. Para los hombres f\u00e9rtiles que deseen tener hijos, es importante pensar en la criopreservaci\u00f3n antes de iniciar la terapia para el carcinoma anal.<\/p>\n

Bas\u00e1ndose en la clasificaci\u00f3n TNM (Tab. 2)<\/strong>, el carcinoma anal se divide en cuatro estadios (estadios I-IV), que se correlacionan directamente con la supervivencia a largo plazo. Las pacientes con carcinoma en estadio IV tienen la peor supervivencia a 5 a\u00f1os (45%) en comparaci\u00f3n con las pacientes en estadio I o II (86%) [6]. En el momento del diagn\u00f3stico, el tumor sigue localizado en el 90% de los pacientes. Lo m\u00e1s frecuente es que el carcinoma anal haga met\u00e1stasis en el h\u00edgado (50%), el peritoneo (25%) o los pulmones (15%) [6]. Un tumor avanzado (a partir de T3) presenta met\u00e1stasis linfog\u00e9nicas en un 30-60%, mientras que los pacientes con carcinomas T1 o T2 s\u00f3lo presentan met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos en un 10-15%.<\/p>\n

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Terapia del carcinoma del borde anal<\/h2>\n

La terapia del carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de la piel consiste en una escisi\u00f3n local con un margen de seguridad de 1 cm. Ocasionalmente, la cobertura con colgajos de cirug\u00eda pl\u00e1stica tambi\u00e9n est\u00e1 indicada para los tumores T1 (\u22642 cm).<\/p>\n

Los carcinomas anales marginales localmente avanzados (\u2265T2) se tratan principalmente con radioquimioterapia combinada seg\u00fan el esquema de Nigro para carcinomas anales [7]. Si la escisi\u00f3n radical afecta a los m\u00fasculos del esf\u00ednter, tambi\u00e9n se recomienda la radioquimioterapia primaria combinada [8].<\/p>\n

Terapia del carcinoma del canal anal<\/h2>\n

La radioquimioterapia neoadyuvante combinada con 5-fluorouracilo (FU) y mitomicina C se considera el tratamiento est\u00e1ndar internacional para el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas del canal anal y para el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas del borde anal \u2265T2 [7]. La radioquimioterapia combinada es superior a la radioterapia sola en t\u00e9rminos de mayor supervivencia libre de enfermedad, menor tasa de recidiva local y mayor supervivencia libre de colostom\u00eda. S\u00f3lo si no hay indicaci\u00f3n de quimioterapia (por ejemplo, en pacientes de edad avanzada y\/o con muchas comorbilidades relevantes) debe considerarse la radioterapia sola y discutirse en una junta interdisciplinar.<\/p>\n

La radioterapia suele administrarse cinco veces por semana como radiaci\u00f3n fraccionada convencional con una dosis \u00fanica de 2 Gy\/d. Adem\u00e1s del tratamiento de la regi\u00f3n del tumor primario, la irradiaci\u00f3n de las v\u00edas de drenaje linf\u00e1tico locorregionales se realiza tanto de forma electiva como terap\u00e9utica. El onc\u00f3logo radioterapeuta determina el volumen objetivo y la dosis de volumen objetivo (DVO). Las regiones no afectadas de los ganglios linf\u00e1ticos se tratan con un CVD de 45-50 Gy. Los ganglios linf\u00e1ticos afectados y la regi\u00f3n del tumor primario se dosifican selectivamente hasta una ZVD de 59,4 Gy con un margen de seguridad adecuado [9].<\/p>\n

Combinada con radioterapia, se administra quimioterapia con 5-FU los d\u00edas 1-4 y 29-32 y mitomicina C el d\u00eda 1 y cuando se alcanza la dosis de radiaci\u00f3n de 30 Gy [7,9]. La aplicaci\u00f3n de la quimioterapia se lleva a cabo en condiciones de hospitalizaci\u00f3n a trav\u00e9s de un acceso central y est\u00e1 dirigida por onc\u00f3logos debidamente formados. La creaci\u00f3n de una colostom\u00eda temporal (por ejemplo, sigmoidostom\u00eda de doble ca\u00f1\u00f3n) suele ser aconsejable en caso de carcinomas anales estenosantes o incontinencia fecal restrictiva antes de llevar a cabo una radioquimioterapia neoadyuvante combinada.<\/p>\n

La amputaci\u00f3n rectal abdominoperineal se considera la \u00faltima opci\u00f3n terap\u00e9utica curativa (operaci\u00f3n de rescate) para el carcinoma del canal anal y se realiza en caso de tumor persistente comprobado mediante biopsia (al menos 26 semanas despu\u00e9s de una radioquimioterapia combinada satisfactoria) o recidiva local. S\u00f3lo si se puede lograr una resecci\u00f3n R0 est\u00e1 justificada una amputaci\u00f3n rectal abdominoperineal. Se realiza una linfadenectom\u00eda inguinal adicional en caso de s\u00edntomas cl\u00ednicos (por ejemplo, compresi\u00f3n), enfermedad persistente o recurrente.<\/p>\n

Terapia del adenocarcinoma del canal anal<\/h2>\n

El raro adenocarcinoma del canal anal (<5%) debe tratarse seg\u00fan las directrices para el c\u00e1ncer de recto profundo. En este caso, est\u00e1 indicada la radioquimioterapia neoadyuvante seguida de resecci\u00f3n. Nos remitimos a la bibliograf\u00eda pertinente sobre el c\u00e1ncer de recto.<\/p>\n

Terapia del carcinoma anal metast\u00e1sico<\/h2>\n

En general, es raro que el tumor primario ya haya metastatizado en el momento del diagn\u00f3stico (10%) [6], por lo que los datos sobre la quimioterapia paliativa son limitados. El \u00fanico r\u00e9gimen de quimioterapia paliativa de primera l\u00ednea consiste en una terapia combinada con cisplatino y 5-FU (cisplatino 100 mg\/m2<\/sup> d\u00eda 1, 5-FU 1000 mg\/m2<\/sup> d\u00edas 1-5; repetir d\u00eda 29) [10]. El efecto de otras terapias combinadas con, por ejemplo, mitomicina C, doxorrubicina y cisplatino o paclitaxel, carboplatino y 5-FU se ha descrito en estudios individuales, pero a\u00fan faltan datos basados en pruebas para poder hacer recomendaciones.<\/p>\n

No se ha establecido la resecci\u00f3n local de las met\u00e1stasis del carcinoma anal, por lo que en principio no se recomienda expl\u00edcitamente. No obstante, tanto la resecci\u00f3n local como la radioterapia de las met\u00e1stasis pueden debatirse en una junta tumoral interdisciplinar en el marco del concepto oncol\u00f3gico global y tener sentido para el paciente individual.<\/p>\n

Conceptos terap\u00e9uticos en caso de reca\u00edda<\/h2>\n

En el caso de una recidiva local o regional, debe seguirse un enfoque terap\u00e9utico curativo en ausencia de met\u00e1stasis a distancia. En funci\u00f3n de la terapia primaria, las opciones quir\u00fargicas (amputaci\u00f3n rectal abdominoperineal) y las reservas de terapia radiooncol\u00f3gica deben evaluarse y determinarse en la junta tumoral interdisciplinaria como procedimiento terap\u00e9utico. En el caso de una recidiva localmente no curable, debe definirse y coordinarse un enfoque individual, especialmente orientado a los s\u00edntomas e interdisciplinario (cirug\u00eda, radioterapia frente a quimioterapia sist\u00e9mica).<\/p>\n

Cuidado posterior<\/h2>\n

Seg\u00fan las directrices europeas, el primer seguimiento cl\u00ednico est\u00e1 indicado tres meses despu\u00e9s del final de la radioquimioterapia [9]. El seguimiento incluye el examen cl\u00ednico (inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n y anoscopia) y la palpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos inguinales. Este examen debe realizarse a intervalos de tres a seis meses durante los dos primeros a\u00f1os tras la terapia inicial (independientemente de si se trata de radioquimioterapia primaria combinada o escisi\u00f3n local). Despu\u00e9s de dos a\u00f1os, se recomienda continuar el seguimiento cl\u00ednico del tumor cada seis a doce meses hasta un total de cinco a\u00f1os despu\u00e9s de la terapia primaria (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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En las directrices europeas, los ex\u00e1menes peri\u00f3dicos de seguimiento con TC son objeto de controversia porque las recidivas de los carcinomas anales son m\u00e1s a menudo locorregionales que las met\u00e1stasis a distancia [9]. Por el contrario, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda un TAC anual de t\u00f3rax, abdomen y pelvis durante los tres primeros a\u00f1os tras la terapia primaria. Por lo dem\u00e1s, las directrices de la NCCN son las mismas que las europeas (Tabla 3<\/strong> ). En nuestro centro de tumores seguimos las directrices de la NCCN. S\u00f3lo se realiza una resonancia magn\u00e9tica de la pelvis y\/o una ecograf\u00eda endoanal durante el seguimiento si los hallazgos cl\u00ednicos no son claros [9].<\/p>\n

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Una biopsia de reestadificaci\u00f3n tras la finalizaci\u00f3n de la radioquimioterapia combinada para el carcinoma del canal anal est\u00e1 indicada despu\u00e9s de tres meses como muy pronto, pero despu\u00e9s de seis meses como muy tarde. En caso de tumores residuales en la biopsia de reestadificaci\u00f3n y de tumores macrosc\u00f3picamente peque\u00f1os, est\u00e1 justificado realizar una nueva biopsia seis meses despu\u00e9s de finalizar la terapia primaria. Si el tumor sigue siendo positivo, est\u00e1 indicada la cirug\u00eda de rescate; el procedimiento posterior debe determinarse en la junta interdisciplinar de tumores.<\/p>\n

La tabla 4<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general del diagn\u00f3stico y el tratamiento del carcinoma anal.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Estad\u00edsticas sobre el c\u00e1ncer, 2015. Ca-a Cancer Journal for Clinicians 2015; 65(1): 529.<\/li>\n
  2. Johnson LG: Incidencia y supervivencia del c\u00e1ncer anal: la experiencia en vigilancia, epidemiolog\u00eda y resultados finales, 1973-2000. C\u00e1ncer 2004; 101(2): 281-288.<\/li>\n
  3. Cogliano V, et al: Carcinogenicidad de los virus del papiloma humano. Lancet Oncol 2005; 6(4): 204.<\/li>\n
  4. Bouvard V, et al: A review of human carcinogens–Part B: biological agents. Lancet Oncol 2009; 10(4): 321-322.<\/li>\n
  5. Abramowitz L, et al: Lesiones intraepiteliales escamosas anales y condilomas en hombres heterosexuales, hombres homosexuales y mujeres infectados por el VIH: prevalencia y factores asociados. AIDS 2007; 21(11): 1457-1465.<\/li>\n
  6. Klas JV, et al: Tumores malignos del canal anal: espectro de la enfermedad, tratamiento y resultados. C\u00e1ncer 1999; 85(8): 1686-1693.<\/li>\n
  7. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B: Terapia combinada para el c\u00e1ncer del canal anal: un informe preliminar. Dis Colon Rectum 1974; 17(3): 354-356.<\/li>\n
  8. Khanfir K, et al: Patrones de fracaso y resultado en pacientes con carcinoma del margen anal. Ann Surg Oncol 2008; 15(4): 1092-1098.<\/li>\n
  9. 9.     Glynne-Jones R, et al: C\u00e1ncer anal: Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica ESMO-ESSO-ESTRO para el diagn\u00f3stico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: iii10-20.<\/li>\n
  10. Jaiyesimi IA, Pazdur R: Cisplatino y 5-fluorouracilo como terapia de rescate para el carcinoma escamoso metast\u00e1sico recurrente del canal anal. Am J Clin Oncol 1993; 16(6): 536-540.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(8): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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