{"id":342821,"date":"2015-09-04T02:00:00","date_gmt":"2015-09-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-practicos-de-la-terapia-intervencionista\/"},"modified":"2015-09-04T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-04T00:00:00","slug":"aspectos-practicos-de-la-terapia-intervencionista","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-practicos-de-la-terapia-intervencionista\/","title":{"rendered":"Aspectos pr\u00e1cticos de la terapia intervencionista"},"content":{"rendered":"

La indicaci\u00f3n de la revascularizaci\u00f3n endovascular es un componente esencial para el \u00e9xito de la terapia. Las posibilidades t\u00e9cnicas de la revascularizaci\u00f3n endovascular moderna son inmensas. A menudo, el trabajo acad\u00e9mico sobre la eficacia cl\u00ednica y la rentabilidad va muy por detr\u00e1s del ritmo de la innovaci\u00f3n. La medicina vascular debe entenderse de forma interdisciplinar; s\u00f3lo as\u00ed pueden aprovecharse los puntos fuertes de las distintas t\u00e9cnicas de revascularizaci\u00f3n en beneficio del paciente.<\/strong><\/p>\n

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La prevalencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) est\u00e1 aumentando, una tendencia que continuar\u00e1 debido a la evoluci\u00f3n demogr\u00e1fica [1]. Tanto el especialista vascular como el m\u00e9dico general son necesarios para tratar esta afecci\u00f3n com\u00fan de forma sensata, eficaz y adecuada. La terapia intervencionista es aqu\u00ed una piedra angular importante, cuyo componente esencial es la indicaci\u00f3n de un tratamiento exitoso. Esto debe perseguir siempre un objetivo claramente predefinido en funci\u00f3n de las necesidades individuales de cada paciente.<\/p>\n

Sin embargo, la terapia conservadora no intervencionista para la PAVD no es menos importante, quiz\u00e1 incluso m\u00e1s, ya que tiene un impacto duradero en el pron\u00f3stico general del paciente. En la gran mayor\u00eda de los casos, la PAVK est\u00e1 causada por la arteriosclerosis. Se trata de una afecci\u00f3n sist\u00e9mica con, a menudo, otras manifestaciones cl\u00ednicas en otras zonas de flujo arterial; de \u00e9stas, la manifestaci\u00f3n arterial perif\u00e9rica es la menos vital. La mayor\u00eda de los pacientes con PAVD padecen cardiopat\u00eda coronaria y arteriosclerosis cerebral [2]. Por ello, hay que recomendar a los pacientes un estilo de vida saludable sin nicotina y con mucho ejercicio, y administrarles profilaxis secundaria con medicaci\u00f3n. El tratamiento con estatinas y la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria son las piedras angulares del tratamiento farmacol\u00f3gico. Los dem\u00e1s factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensi\u00f3n y la diabetes, deben controlarse lo mejor posible. Seg\u00fan la experiencia de los autores, afortunadamente esta toma de conciencia ha llegado ya a la mayor\u00eda de los colegas m\u00e9dicos y especialistas. S\u00f3lo la aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica es dif\u00edcil, aqu\u00ed se requiere la conformidad de los pacientes. Especialmente a una edad avanzada, es dif\u00edcil empezar una “vida sana” si antes no se estaba acostumbrado a ella.   <\/p>\n

Indicaciones para el tratamiento intervencionista<\/h2>\n

La PAVK, basada en la arteriosclerosis, no es curable. Existe una situaci\u00f3n paliativa y una indicaci\u00f3n estricta de revascularizaci\u00f3n intervencionista s\u00f3lo suele darse si la amputaci\u00f3n es inminente. En este caso, el paciente tiene o bien una lesi\u00f3n isqu\u00e9mica y\/o que no cicatriza debido a la isquemia, o bien dolor isqu\u00e9mico en reposo y signos de ausencia. Estos criterios puramente cl\u00ednicos se apoyan metrol\u00f3gicamente con la medici\u00f3n del ITB y la oscilograf\u00eda.<\/p>\n

La indicaci\u00f3n es menos estricta si se observa una progresi\u00f3n de la PAVK a una isquemia cr\u00edtica inminente. La situaci\u00f3n de los datos en este caso no est\u00e1 clara. Sin embargo, los diab\u00e9ticos se ven especialmente afectados y necesitan un tratamiento m\u00e1s agresivo debido a su riesgo significativamente mayor [3]. La claudicaci\u00f3n intermitente no es una indicaci\u00f3n estricta de tratamiento intervencionista. En este caso, deben considerarse muchos aspectos para determinar si la angioplastia transluminal percut\u00e1nea (ATP) es adecuada. Por un lado, hay que considerar si se han agotado las opciones de tratamiento conservador y lo limitante que es la enfermedad para el paciente; por otro, la morfolog\u00eda de la lesi\u00f3n desempe\u00f1a un papel importante. Adem\u00e1s, las comorbilidades existentes deben ponerse en relaci\u00f3n con el PAVK.<\/p>\n

Por regla general, la longitud de una lesi\u00f3n se correlaciona negativamente con la sostenibilidad de un tratamiento intervencionista exitoso. Tras el tratamiento intervencionista, una oclusi\u00f3n m\u00e1s larga (>5 cm), por ejemplo de la arteria femoral superficial, tiene una probabilidad de recurrencia de hasta el 40% en los primeros doce meses, que no debe subestimarse. Los procedimientos recurrentes son m\u00e1s complicados y no muestran necesariamente un resultado m\u00e1s sostenible. El m\u00e9dico de cabecera y el especialista deben reunir todos los aspectos para elegir la estrategia de tratamiento individualizada para cada paciente.<\/p>\n

Enfoque intervencionista<\/h2>\n

Para la planificaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n, lo m\u00e1s importante es desde d\u00f3nde se produce el acceso. Los abordajes femoral anter\u00f3grado, retr\u00f3grado y braquial son los m\u00e1s habituales. Cada vez se utilizan m\u00e1s m\u00e9todos alternativos para los pacientes con trastornos circulatorios graves, por ejemplo la punci\u00f3n de las arterias de la parte inferior de la pierna o del pie. El acceso debe estar siempre lo m\u00e1s cerca posible de la lesi\u00f3n a tratar u ofrecer la posibilidad de tratar varias lesiones al mismo tiempo. La ecograf\u00eda d\u00faplex clarificadora sirve para planificar con precisi\u00f3n la intervenci\u00f3n. Mientras tanto, sin embargo, las posibilidades del material del cat\u00e9ter son tan diversas que incluso pueden tratarse lesiones alejadas del acceso, por ejemplo lesiones en la zona de la pierna con un acceso a trav\u00e9s de la arteria braquial. Cuanto m\u00e1s peque\u00f1o sea el acceso elegido, menor ser\u00e1 el riesgo de complicaciones relacionadas con la punci\u00f3n [4]. Aqu\u00ed tambi\u00e9n es posible trabajar ahora muy a menudo con accesos peque\u00f1os (4 franceses, 1,33 mm de di\u00e1metro exterior de la cerradura) gracias al desarrollo t\u00e9cnico del material.<\/p>\n

\u00bfBal\u00f3n, stent o ambos, con o sin recubrimiento farmacol\u00f3gico?<\/h2>\n

El desarrollo de la tecnolog\u00eda intervencionista ha sido r\u00e1pido en los \u00faltimos a\u00f1os. S\u00f3lo en contadas ocasiones las pruebas cient\u00edficas claras han podido seguir el ritmo. No obstante, el tratamiento endovascular m\u00ednimamente invasivo es ahora la primera opci\u00f3n frente a la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica para la mayor\u00eda de las indicaciones. La cuesti\u00f3n de si la ATP sola es suficiente o si tambi\u00e9n es necesaria la colocaci\u00f3n de un stent no pocas veces la decide intuitivamente el intervencionista; apenas existen criterios duros. Un buen resultado angiogr\u00e1fico con un fuerte flujo y una mejora cl\u00ednica del pulso perif\u00e9rico justifica actualmente, en nuestra opini\u00f3n, que se evite la colocaci\u00f3n de un stent en la gran mayor\u00eda de los casos. Por otro lado, una disecci\u00f3n del vaso que limite el flujo sugiere el uso adicional de un stent.  <\/p>\n

Las lesiones aortoil\u00edacas muestran unas tasas de \u00e9xito prometedoras con la ATP, tanto con la ATP sola como con el uso de endopr\u00f3tesis. La situaci\u00f3n es mucho m\u00e1s complicada con las lesiones femoro-popl\u00edteas (Fig. 1)<\/strong>. \u00c9stas tienen tasas de recurrencia muy elevadas, de hasta el 40% en los primeros doce meses. Sin embargo, parece que el uso de stents de nitinol liberadores de paclitaxel puede reducir significativamente estas tasas de recidiva [5]. Mientras tanto, quienes piensen que el material extra\u00f1o del stent influye negativamente en la \u00edntima arterial tambi\u00e9n pueden utilizar un bal\u00f3n recubierto de medicaci\u00f3n. Datos recientes respaldan su uso en el segmento femoro-popl\u00edteo, especialmente en lesiones de poca extensi\u00f3n [6]. Los balones recubiertos de f\u00e1rmacos se utilizan con frecuencia, sobre todo en el tratamiento de recidivas, por ejemplo, la estenosis neointimal instent\u00e1nea.<\/p>\n

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En el futuro tambi\u00e9n se hablar\u00e1 de los stents biorreabsorbibles. Los estudios iniciales sobre estos dispositivos, que se disuelven en unos meses, ya est\u00e1n en marcha. Adem\u00e1s, hay que mencionar los llamados cat\u00e9teres de trombectom\u00eda, que pueden eliminar tanto el material de placa m\u00e1s antiguo como los trombos frescos. Estos cat\u00e9teres son especialmente adecuados para la circulaci\u00f3n arterial p\u00e9lvica o el segmento femoro-popl\u00edteo. Al igual que una “aspiradora” que tambi\u00e9n moviliza el material tromb\u00f3tico de la pared, se utiliza para atravesar la lesi\u00f3n y aspirar el material obstructivo fresco y el m\u00e1s antiguo.<\/p>\n

La situaci\u00f3n con las arterias de la parte inferior de la pierna y el pie es a\u00fan m\u00e1s dif\u00edcil, porque suele ser cl\u00ednicamente m\u00e1s delicada. S\u00f3lo deben abordarse con una indicaci\u00f3n estricta de isquemia cr\u00edtica por intervencionistas muy experimentados. El progreso t\u00e9cnico del material permite ahora realizar intervenciones con cat\u00e9ter completamente distales hasta las arterias del pie. Aqu\u00ed se utilizan alambres y globos muy finos (Fig. 2)<\/strong>. Un estudio ya conocido ha demostrado que el resultado cl\u00ednico de la intervenci\u00f3n en las arterias de la parte inferior de la pierna es tan sostenible como el de la cirug\u00eda de derivaci\u00f3n femorocrural [7]. Por este motivo, la intervenci\u00f3n se considera ahora tambi\u00e9n la terapia de primera elecci\u00f3n para las lesiones de las arterias de la parte inferior de la pierna y el pie.<\/p>\n

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Preservaci\u00f3n de la opci\u00f3n de terapia quir\u00fargica<\/h2>\n

La ATP es una opci\u00f3n de revascularizaci\u00f3n cuya ventaja reside decisivamente en la convalecencia m\u00e1s r\u00e1pida y -debido al “min\u00fasculo” acceso- la baja tasa de complicaciones. Sin embargo, no hay que olvidar que lo ideal ser\u00eda no destruir la opci\u00f3n de la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica vascular, por ejemplo insertando un stent en un segmento de conexi\u00f3n potencial para un bypass. Por lo tanto, nunca se insistir\u00e1 lo suficiente en que el angi\u00f3logo, el radi\u00f3logo intervencionista y el cirujano vascular deben colaborar estrecha y colegiadamente para encontrar la estrategia de tratamiento adecuada para el paciente. Los centros vasculares modernos deber\u00edan tomarse a pecho esta filosof\u00eda; ahora tambi\u00e9n s\u00f3lo se les permite utilizar la denominaci\u00f3n de “centro vascular” si todas las disciplinas mencionadas est\u00e1n implicadas y participan.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hirsch AT, Duval S: La pandemia mundial de la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica. Lancet 2013; 382(9901): 1312-1314. doi:10.1016\/S0140-6736(13)61576-7.<\/li>\n
  2. Dormandy J, Heeck L, Vig S: La arteriosclerosis de las extremidades inferiores como reflejo de un proceso sist\u00e9mico: implicaciones de la enfermedad coronaria y carot\u00eddea concomitante. Semin Vasc Surg 1999; 12(2): 118-122.<\/li>\n
  3. Willenberg T, et al: Un an\u00e1lisis angiogr\u00e1fico de la progresi\u00f3n de la aterosclerosis en las arterias por debajo de la rodilla tras la angioplastia femoropopl\u00edtea en claudicantes. J Endovasc Ther 2010; 17(1): 39-45. doi:10.1583\/09-2819.1.<\/li>\n
  4. Savolainen H, et al: Pseudoaneurismas femorales que requieren tratamiento quir\u00fargico. Trauma Mon 2011; 16(4): 194-197. doi:10.5812\/kowsar.22517464.3186.<\/li>\n
  5. Dake MD, et al: Seguridad y eficacia sostenidas de los stents liberadores de paclitaxel para lesiones femoropopl\u00edteas: seguimiento a 2 a\u00f1os de los ensayos cl\u00ednicos aleatorizados y de un solo brazo zilver PTX. J Am Coll Cardiol 2013; 61(24): 2417-2427. doi:10.1016\/j.jacc.2013.03.034.<\/li>\n
  6. Zeller T, et al: Balones recubiertos de f\u00e1rmacos en la extremidad inferior. J Cardiovasc Surg (Tur\u00edn) 2011; 52(2): 235-243.<\/li>\n
  7. Bradbury AW, et al: Bypass frente a angioplastia en la isquemia grave de la pierna (BASIL): ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico. Lancet 2005; 366(9501): 1925-1934. doi:10.1016\/S0140-6736(05)67704-5.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(4): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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