{"id":342829,"date":"2015-08-31T02:00:00","date_gmt":"2015-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-multimodal-del-cancer-de-recto\/"},"modified":"2015-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-31T00:00:00","slug":"terapia-multimodal-del-cancer-de-recto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-multimodal-del-cancer-de-recto\/","title":{"rendered":"Terapia multimodal del c\u00e1ncer de recto"},"content":{"rendered":"

De forma an\u00e1loga a la directriz S3 de la DKG 2014, se pueden hacer recomendaciones en funci\u00f3n del estadio. Estadio I: Aqu\u00ed, la escisi\u00f3n mesorrectal total (EMT) sola es la est\u00e1ndar. Estadios II y III: La radio(quimio)terapia preoperatoria es est\u00e1ndar en el tratamiento del c\u00e1ncer de recto localmente avanzado. Esta terapia reduce a la mitad la tasa de recidiva local, independientemente del procedimiento quir\u00fargico. Si se planifica una terapia a largo plazo como radioquimioterapia, la quimioterapia debe ser a base de 5-FU. La radioquimioterapia a largo plazo conduce a la reducci\u00f3n del tama\u00f1o y la estadificaci\u00f3n y permite as\u00ed una mejor operabilidad.<\/strong><\/p>\n

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En el tratamiento multimodal del c\u00e1ncer de recto, la radioquimioterapia\/radioterapia de corta duraci\u00f3n es un componente integral en los estadios II y III. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, se ha pasado del tratamiento adyuvante al neoadyuvante debido a la minimizaci\u00f3n de los efectos secundarios y las tasas de recidiva local.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/h2>\n

La definici\u00f3n internacional es la siguiente: Los tumores localizados a 16 cm o menos de la l\u00ednea anocut\u00e1nea medida con el endoscopio r\u00edgido se clasifican como carcinomas rectales. Se divide en tercio inferior: 0-6 cm, tercio medio: 6-12 cm y tercio superior 12-16 cm.<\/p>\n

Factores de riesgo<\/h2>\n

La obesidad, la falta de ejercicio y el tabaquismo se consideran factores de riesgo para el desarrollo del c\u00e1ncer rectal. Tambi\u00e9n existen pruebas de que las dietas bajas en fibra y ricas en grasas aumentan la incidencia del c\u00e1ncer rectal. No se pueden recomendar medidas diet\u00e9ticas espec\u00edficas hasta la fecha [1,2].<\/p>\n

Cualquier adenoma confirmado histol\u00f3gicamente aumenta el riesgo de c\u00e1ncer colorrectal, especialmente los adenomas m\u00faltiples (\u22653) o de gran tama\u00f1o (>1 cm).<\/p>\n

Los familiares de primer grado con c\u00e1ncer colorrectal tambi\u00e9n son un factor de riesgo. En este caso, los familiares deben someterse a un cribado de c\u00e1ncer colorrectal diez a\u00f1os antes que el paciente \u00edndice.<\/p>\n

La colitis ulcerosa conlleva una mayor probabilidad de desarrollar c\u00e1ncer colorrectal en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n normal. Las recomendaciones correspondientes para el diagn\u00f3stico y la terapia est\u00e1n disponibles en una directriz S3 [3].<\/p>\n

Cribado del c\u00e1ncer de intestino<\/h2>\n

El cribado del c\u00e1ncer de intestino suele recomendarse a partir de los 50 a\u00f1os. La colonoscopia completa tiene la mayor sensibilidad y especificidad para encontrar carcinomas y adenomas, por lo que deber\u00eda utilizarse como procedimiento est\u00e1ndar [3]. No existen l\u00edmites de edad superiores claros [4]. Tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las enfermedades concomitantes [5].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La IRM y la endosonograf\u00eda se consideran los diagn\u00f3sticos por imagen de elecci\u00f3n para evaluar el estado ganglionar preoperatorio y la extensi\u00f3n del tumor primario. Un problema fundamental es la posible “sobreestadificaci\u00f3n” en los diagn\u00f3sticos preoperatorios, especialmente al evaluar el estado ganglionar. Se aclara una posible met\u00e1stasis mediante im\u00e1genes transversales. La confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica se realiza mediante biopsia durante la rectoscopia.<\/p>\n

Conceptos de terapia<\/h2>\n

La terapia multimodal del c\u00e1ncer rectal es interdisciplinar. La localizaci\u00f3n del tumor influye. La terapia del carcinoma rectal en los tercios inferior y medio est\u00e1 ampliamente estandarizada [3], mientras que la del carcinoma rectal en el tercio superior es o bien la misma que la del carcinoma rectal en los tercios medio e inferior o tambi\u00e9n an\u00e1loga a la del carcinoma de colon [3]. Esto \u00faltimo est\u00e1 respaldado por los resultados del ensayo TME, que no mostraron ning\u00fan beneficio significativo de la radioterapia en el tercio superior (10-15 cm desde el anocut\u00e1neo) en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda sola [6]. El estudio alem\u00e1n CAO\/ARO\/AIO-94, por su parte, no mostr\u00f3 diferencias en cuanto a la tasa de recidiva local en los tercios respectivos, por lo que, an\u00e1logamente, el tratamiento de todos los carcinomas rectales ser\u00eda el mismo [7].<\/p>\n

Radio\/radioquimioterapia neoadyuvante<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n de radioterapia debe darse a partir del estadio preoperatorio uT3 o de cualquier estadio N+ (estadios UICC II y III). En principio, la radioquimioterapia neoadyuvante <\/em>, posiblemente s\u00f3lo radiaci\u00f3n a corto plazo, se recomienda para cada paciente en esta situaci\u00f3n [3]. Un an\u00e1lisis Cochrane publicado en 2011, que incluy\u00f3 a 9410 pacientes y doce ensayos aleatorizados, mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 50% del riesgo relativo de recidiva local con radioterapia neoadyuvante a corto plazo y tambi\u00e9n con radioquimioterapia neoadyuvante en comparaci\u00f3n con la escisi\u00f3n mesorrectal total (EMT) sola en los estadios II y III seg\u00fan la UICC.
\n[8].<\/p>\n

Irradiaci\u00f3n a corto plazo frente a irradiaci\u00f3n a largo plazo<\/h2>\n

El r\u00e9gimen a corto plazo 5\u00d7 5 Gy no conduce a la reducci\u00f3n del tumor. La toxicidad tard\u00eda tiende a aumentar en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda sola o el tratamiento a largo plazo. La operaci\u00f3n se realiza tras la radioterapia de corta duraci\u00f3n, una semana despu\u00e9s de finalizar la radioterapia. Esta opci\u00f3n de tratamiento acorta as\u00ed el intervalo previo al tratamiento. En el caso de una quimioterapia intensiva planificada, por ejemplo en presencia de met\u00e1stasis extensas en los ganglios linf\u00e1ticos o met\u00e1stasis a distancia, este concepto no conduce por tanto a un retraso de la terapia sist\u00e9mica [3]. Tambi\u00e9n puede considerarse la radioterapia de corta duraci\u00f3n si no se desea o no es necesaria la reducci\u00f3n de estadio, por ejemplo en el caso de tumores T3 N0 que puedan operarse bien [3,9,10].<\/p>\n

Un estudio polaco hab\u00eda demostrado una respuesta significativamente mejor con el tratamiento a largo plazo en la comparaci\u00f3n de la irradiaci\u00f3n preoperatoria a largo plazo frente a la irradiaci\u00f3n a corto plazo, tanto en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de estadio y de tama\u00f1o como de preservaci\u00f3n del esf\u00ednter y de resecci\u00f3n R0 [11].<\/p>\n

As\u00ed pues, la radioquimioterapia preoperatoria a largo plazo durante cinco a cinco semanas y media tiene como objetivo reducir el tumor (Fig. 1 y 2<\/strong> ) y mejorar as\u00ed la operabilidad; en el caso de los tumores rectales profundos, tambi\u00e9n pretende preservar el esf\u00ednter [3]. La operaci\u00f3n se realiza entonces aqu\u00ed a intervalos de seis a ocho semanas. Los intervalos m\u00e1s largos tras el tratamiento preoperatorio tambi\u00e9n parecen razonables.<\/p>\n

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La radioquimioterapia neoadyuvante debe ser 5-FU<\/h2>\n

basarse [3]. Dos grandes ensayos investigaron el beneficio adicional de la quimioterapia a la radioterapia neoadyuvante, ambos con 5-FU. Estudios recientes combinaron la capecitabina con oxaliplatino y\/o irinotec\u00e1n y no mostraron ning\u00fan beneficio adicional con un aumento de la toxicidad [12\u201314].<\/p>\n

Radio\/radioquimioterapia adyuvante<\/h2>\n

La radioquimioterapia postoperatoria <\/em>, recomendada desde hace muchos a\u00f1os, muestra una mayor toxicidad y una menor eficacia en comparaci\u00f3n con los m\u00e9todos preoperatorios [15]. Por lo general, s\u00f3lo se considera si se detecta un estadio tumoral superior en la cirug\u00eda primaria, entonces con indicaci\u00f3n de quimioterapia radioter\u00e1pica [3].<\/p>\n

La radiaci\u00f3n postoperatoria por s\u00ed sola reduce la tasa de recidiva local pero no tiene ning\u00fan efecto sobre la supervivencia global [16].<\/p>\n

La quimioterapia postoperatoria sola, en caso de contraindicaciones a la radiaci\u00f3n (por ejemplo, radiaci\u00f3n previa de la pr\u00f3stata o en caso de radiaci\u00f3n est.n. de tumores ginecol\u00f3gicos), tambi\u00e9n reduce el riesgo de recidiva, pero es inferior a la radioquimioterapia postoperatoria combinada [17].<\/p>\n

Volumen objetivo y dosis<\/h2>\n

La posici\u00f3n de irradiaci\u00f3n en dec\u00fabito prono suele ofrecer ventajas sobre la posici\u00f3n de irradiaci\u00f3n en dec\u00fabito supino debido a la mejor protecci\u00f3n del intestino delgado en la “ventroposici\u00f3n”\/desplazamiento del intestino delgado hacia el hueco de la tabla perforada (Fig. 3)<\/strong>. Tambi\u00e9n debe procurarse que la vejiga est\u00e9 bien llena, ya que esto tambi\u00e9n puede permitir el desplazamiento craneal del intestino delgado.<\/p>\n

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El volumen objetivo incluye todo el tumor, incluido el mesorrecto con los ganglios linf\u00e1ticos presacros e il\u00edacos (definici\u00f3n del volumen objetivo Fig. 4)<\/strong>. En el caso de los tumores del recto superior y medio, el esf\u00ednter debe dejarse fuera para evitar insuficiencias posterap\u00e9uticas e incontinencia [3]. En el caso de tumores profundos e infiltraci\u00f3n de la piel, debe considerarse la irradiaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos inguinales, ya que en este caso puede producirse infiltraci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos en la regi\u00f3n inguinal.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La tomograf\u00eda computerizada se utiliza para la planificaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n. Se utilizan para calcular la dosis y definir la zona que se va a irradiar (“definici\u00f3n del volumen objetivo”). La dosis para la irradiaci\u00f3n a largo plazo es de 45-50,4 Gy con dosis individuales de 1,8 Gy, postoperatoriamente tambi\u00e9n de 45-50,4 Gy (Fig. 5) <\/strong>. Un “concepto de refuerzo” y la omisi\u00f3n de las estructuras de riesgo despu\u00e9s de 45 Gy ofrecen la posibilidad de reducir la toxicidad.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) puede ser capaz de reducir la toxicidad en el intestino delgado o en otras estructuras y \u00f3rganos de alto riesgo en comparaci\u00f3n con la t\u00e9cnica de 3 campos y deber\u00eda utilizarse en esta situaci\u00f3n [18,19].<\/p>\n

Operaci\u00f3n<\/h2>\n

Para el c\u00e1ncer rectal medio y distal, se recomienda la EMT (microrresecci\u00f3n endosc\u00f3pica transanal) como operaci\u00f3n radical [3]. Esto reduce la tasa de recurrencia en comparaci\u00f3n con otros procedimientos quir\u00fargicos no radicales [20,21]. La EMT parcial con una distancia de seguridad distal suficiente de 5 cm es una opci\u00f3n para los carcinomas del tercio superior debido a su menor morbilidad (consenso de la ESMO de 2011) [3]. Recientemente, la MET tambi\u00e9n se ha evaluado en tumores peque\u00f1os en estadio T1-2 N0 [22,23].<\/p>\n

Quimioterapia adyuvante<\/h2>\n

En el postoperatorio, la recomendaci\u00f3n de quimioterapia debe seguir la estadificaci\u00f3n preoperatoria [3]. Esta recomendaci\u00f3n est\u00e1 respaldada por el ensayo alem\u00e1n CAO\/ARO\/AIO-94 y el ensayo EORTC 22921, que mostraron un beneficio para la supervivencia del 6% absoluto y del 4% para la supervivencia libre de progresi\u00f3n [15]. Un ensayo holand\u00e9s de fase III est\u00e1 investigando actualmente la quimioterapia adyuvante con capecitabina frente a la observaci\u00f3n despu\u00e9s de 5\u00d7 5 Gy de radiaci\u00f3n a corto plazo y cirug\u00eda. Todav\u00eda se est\u00e1n evaluando reg\u00edmenes de quimioterapia m\u00e1s intensivos, por ejemplo la combinaci\u00f3n con oxaliplatino.<\/p>\n

Efectos secundarios<\/h2>\n

Estos se producen localmente durante la irradiaci\u00f3n: Diarrea, estre\u00f1imiento, molestias proc\u00edticas a dosis de 20-30 Gy y superiores, disuria, hemorragias, secreciones mucosas y, en el caso de tumores profundamente asentados, epiteliolisis y, raramente durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo, incontinencia e impotencia, adem\u00e1s de adherencias y fibrosis de otros \u00f3rganos, as\u00ed como alteraci\u00f3n del equilibrio hormonal (especialmente de los estr\u00f3genos en las mujeres). La tasa de riesgo de toxicidades de grado III (CTC) es del 3-11% cuando se utilizan t\u00e9cnicas modernas de radioterapia. En combinaci\u00f3n con la quimioterapia, tambi\u00e9n puede haber efectos secundarios sist\u00e9micos como cambios en el recuento sangu\u00edneo y un aumento de la tasa de infecciones, reacciones al\u00e9rgicas, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Muchos de los s\u00edntomas pueden aliviarse con medicamentos contra las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos, contra la diarrea y para el cuidado de la piel.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
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     <\/p>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(8): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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