{"id":342835,"date":"2015-09-01T02:00:00","date_gmt":"2015-09-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trastornos-mentales-en-pacientes-con-enfermedades-cronicas\/"},"modified":"2015-09-01T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-01T00:00:00","slug":"trastornos-mentales-en-pacientes-con-enfermedades-cronicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-mentales-en-pacientes-con-enfermedades-cronicas\/","title":{"rendered":"Trastornos mentales en pacientes con enfermedades cr\u00f3nicas"},"content":{"rendered":"

En el caso de las enfermedades som\u00e1ticas cr\u00f3nicas, por ejemplo el c\u00e1ncer, o tras los trasplantes de \u00f3rganos, existe una prevalencia de enfermedades mentales dos veces superior a la de la poblaci\u00f3n media (hasta el 50%). Los trastornos mentales com\u00f3rbidos se asocian a un curso terap\u00e9utico significativamente peor. Por lo tanto, deben ser diagnosticados precozmente, preferiblemente por un servicio integrado de psiquiatras consultores, y tratados en consecuencia.<\/strong><\/p>\n

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Los pacientes con enfermedades f\u00edsicas y mentales simult\u00e1neas han recibido una atenci\u00f3n creciente en la investigaci\u00f3n y la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en los \u00faltimos a\u00f1os. Estos pacientes plantean exigencias especiales a la atenci\u00f3n m\u00e9dica. En muchas enfermedades som\u00e1ticas cr\u00f3nicas, como el c\u00e1ncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, las enfermedades respiratorias, as\u00ed como en pacientes tras un trasplante de \u00f3rganos, etc., se ha encontrado una prevalencia de enfermedades mentales dos veces mayor que en la media de la poblaci\u00f3n e independiente de la edad y el sexo [1, 2]. Los trastornos de ansiedad (23%), la depresi\u00f3n (21%) y los trastornos somatomorfos (15%) son los m\u00e1s frecuentes [1]. Adem\u00e1s, diversos estudios han demostrado que la presencia de un trastorno mental com\u00f3rbido se asocia con una calidad de vida significativamente menor, un peor cumplimiento terap\u00e9utico y, por tanto, en \u00faltima instancia, con un peor curso de la terapia, mayores costes y una mayor mortalidad [3]. Por el contrario, se ha podido demostrar que las intervenciones psicoterap\u00e9uticas pueden prolongar el tiempo de supervivencia de las pacientes con c\u00e1ncer de mama [4].<\/p>\n

Las razones de la mayor comorbilidad con la depresi\u00f3n y los trastornos de ansiedad en los enfermos f\u00edsicos cr\u00f3nicos son m\u00faltiples: las enfermedades cr\u00f3nicas se asocian a menudo con p\u00e9rdidas personales y sociales (relaciones, trabajo, recursos econ\u00f3micos), menor rendimiento f\u00edsico, dolor, efectos secundarios de la medicaci\u00f3n y otros tratamientos estresantes. El curso de la enfermedad suele ser progresivo e impredecible, por lo que las perspectivas de futuro son limitadas. Surgen dependencias de especialistas m\u00e9dicos y no pocas veces tambi\u00e9n de familiares. Con frecuencia, los familiares tambi\u00e9n est\u00e1n expuestos a un mayor estr\u00e9s, por lo que no es infrecuente que tambi\u00e9n presenten una mayor prevalencia de enfermedades mentales, algo que, por desgracia, a menudo se pasa por alto [5, 6].<\/p>\n

La conexi\u00f3n entre la enfermedad f\u00edsica y la enfermedad mental com\u00f3rbida no siempre est\u00e1 del todo clara. A menudo existe una conexi\u00f3n unidireccional, es decir, a la enfermedad f\u00edsica le sigue una enfermedad mental. En algunos casos, como el de las enfermedades coronarias, tambi\u00e9n existe una relaci\u00f3n bidireccional, por la que las enfermedades mentales, especialmente la depresi\u00f3n, pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades coronarias [7].<\/p>\n

Este documento explica las conexiones entre las enfermedades org\u00e1nicas y mentales utilizando el ejemplo de los pacientes oncol\u00f3gicos y las personas tras un trasplante de \u00f3rganos.<\/p>\n

Reacciones psicol\u00f3gicas en pacientes oncol\u00f3gicos<\/h2>\n

La necesidad de apoyo psicoterap\u00e9utico entre los pacientes oncol\u00f3gicos es probablemente significativamente mayor que la proporci\u00f3n de pacientes que hacen uso de dicha oferta. Los m\u00e9dicos de cabecera carecen en parte de los conocimientos necesarios para informar sobre los servicios psicooncol\u00f3gicos, en parte no est\u00e1n suficientemente sensibilizados para reconocer y abordar la posible necesidad.<\/p>\n

En el transcurso de una enfermedad oncol\u00f3gica, los pacientes y sus familiares se ven obligados repetidamente a realizar una gran cantidad de ajustes. Tienen que enfrentarse a la amenaza existencial que supone el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer, a los s\u00edntomas de la enfermedad y a los efectos secundarios de la terapia. En las fases de remisi\u00f3n, hay que encontrar la manera de hacer frente al riesgo de recidiva. Las revisiones peri\u00f3dicas son un recordatorio del peligro inminente de reca\u00edda. Cada progresi\u00f3n de la enfermedad representa una nueva carga para los pacientes y su entorno [8, 12, 13].<\/p>\n

La reacci\u00f3n normal cuando a uno le dicen que tiene c\u00e1ncer es sobre todo el shock. Los pacientes dicen experimentar desrealizaci\u00f3n y despersonalizaci\u00f3n. “Siento que estoy fuera de m\u00ed”, “Todo parece extra\u00f1o” o “Me siento entumecido” son afirmaciones habituales. Suele ir seguida de una fase de desesperaci\u00f3n, tristeza e ira. Los pacientes se sienten arrancados de su mundo anterior, no ven salida y carecen de orientaci\u00f3n. En el siguiente paso, los pacientes empiezan a activar recursos, a utilizar estrategias que ya les han ayudado en situaciones dif\u00edciles. Sobre todo, un entorno social de apoyo es de gran ayuda. Normalmente, los afectados encuentran una forma de afrontar la nueva situaci\u00f3n en cuesti\u00f3n de semanas. Si la situaci\u00f3n cambia, por ejemplo en caso de reca\u00edda, el proceso vuelve a empezar.<\/p>\n

Trastornos mentales en pacientes con c\u00e1ncer<\/h2>\n

Aproximadamente el 50% de los pacientes oncol\u00f3gicos se ven afectados por un trastorno mental en el curso de su tratamiento, siendo esta cifra mayor en los pacientes hospitalizados con enfermedad tumoral avanzada y mal pron\u00f3stico que en los pacientes ambulatorios. La mayor\u00eda de los diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos, unos dos tercios, corresponden a trastornos de adaptaci\u00f3n, y el 15% de los pacientes presentan un estado depresivo. En los pacientes hospitalizados, el delirio suele aparecer durante el curso de la enfermedad, especialmente en la enfermedad avanzada (por ejemplo, con afectaci\u00f3n tumoral cerebral) o durante la quimioterapia [13].<\/p>\n

Los trastornos de adaptaci\u00f3n suelen ser r\u00e1pidamente reversibles si los pacientes tienen la oportunidad, con apoyo, de examinar sus preocupaciones y problemas desde distintos \u00e1ngulos y desarrollar posibles estrategias de soluci\u00f3n. La mayor\u00eda de las veces, los afectados pueden reactivar r\u00e1pidamente los recursos que conocen. La inclusi\u00f3n de la red social es muy \u00fatil. El apoyo psicofarmacol\u00f3gico rara vez es necesario; ocasionalmente se utilizan antidepresivos como la mirtazapina, en dosis bajas en uso no indicado en la etiqueta, como ayuda para dormir o tambi\u00e9n en relaci\u00f3n con el efecto antiem\u00e9tico y\/o de aumento del apetito.<\/p>\n

Diagnosticar correctamente la depresi\u00f3n en pacientes con c\u00e1ncer es todo un reto. Por un lado, existe una superposici\u00f3n de s\u00edntomas: La apat\u00eda, la fatiga, la p\u00e9rdida de apetito, la ralentizaci\u00f3n psicomotriz o los trastornos de concentraci\u00f3n pueden ser desencadenados por el c\u00e1ncer o su tratamiento (quimioterapia, radioterapia). En segundo lugar, hay que distinguir entre una reacci\u00f3n normal de duelo ante una mala noticia y la depresi\u00f3n. Los principales s\u00edntomas de la depresi\u00f3n son la desesperanza, la falta de inter\u00e9s, la falta de flexibilidad emocional, los sentimientos de culpa y los pensamientos suicidas. S\u00edntomas como la desesperaci\u00f3n, la ira, la ansiedad y la melancol\u00eda pueden ser una reacci\u00f3n normal y no son entonces una indicaci\u00f3n para el uso de un antidepresivo [9, 12].<\/p>\n

En el \u00e1mbito hospitalario o en la rutina diaria de los proveedores de atenci\u00f3n primaria, cuando hay poco tiempo para el triaje, las herramientas de diagn\u00f3stico sencillas y breves son \u00fatiles como procedimientos de cribado. Aqu\u00ed, por ejemplo, el term\u00f3metro del estr\u00e9s, una escala anal\u00f3gica visual con un rango de 0 a 10 (Fig. 1) <\/strong>, demuestra su val\u00eda. Se pregunta a los pacientes si han sufrido estr\u00e9s psicol\u00f3gico en la \u00faltima semana: 0 significa ausencia de estr\u00e9s, 10 corresponde subjetivamente al estr\u00e9s m\u00e1ximo [10]. Con este procedimiento, las personas afectadas con malestar psicol\u00f3gico pueden ser identificadas y asignadas al servicio especializado adecuado (servicio de consulta y enlace o servicio especializado psicooncol\u00f3gico) mediante una entrevista.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

En presencia de un trastorno depresivo, se utilizan principalmente antidepresivos m\u00e1s nuevos con pocos efectos secundarios y pocas interacciones. Los preparados m\u00e1s utilizados son los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS), como el escitalopram, el citalopram o la sertralina, o los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina-norepinefrina (IRSN), como la venlafaxina y la duloxetina [13]. Puede ser necesaria la participaci\u00f3n de farmac\u00f3logos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se utiliza una amplia gama de procedimientos psicoterap\u00e9uticos establecidos. Los temas tratados suelen ser diferentes de los que se tratan con otros grupos de pacientes y var\u00edan seg\u00fan la fase de la enfermedad. A menudo surgen temas que tienen que ver con la aceptaci\u00f3n de la enfermedad, con la aceptaci\u00f3n y la integraci\u00f3n de la enfermedad en la vida. En el curso, se trata de redescubrir una vida cotidiana, de hacer frente al miedo a la recurrencia y a la progresi\u00f3n, a los sentimientos de impotencia y desamparo. Dependiendo de la situaci\u00f3n, se produce una confrontaci\u00f3n con la finitud, con la despedida y el duelo.<\/p>\n

Los familiares de los enfermos cr\u00f3nicos suelen estar psicol\u00f3gicamente no menos o incluso m\u00e1s agobiados que los enfermos primarios [6, 14]. Tambi\u00e9n se espera que los familiares lleven el sistema y apoyen al paciente. Muy a menudo, se necesitan servicios espec\u00edficos de asesoramiento y apoyo para los familiares, posiblemente incluso despu\u00e9s de la muerte del paciente. As\u00ed que tambi\u00e9n se les debe ofrecer atenci\u00f3n psicooncol\u00f3gica.<\/p>\n

Enfermedades mentales en pacientes trasplantados<\/h2>\n

Los estudios psicosociales demuestran que la calidad de vida de los pacientes trasplantados puede mejorar significativamente con el trasplante de \u00f3rganos [15\u201319]. Sin embargo, los cursos pueden ser muy diferentes [20]. Aunque la mayor\u00eda de los pacientes se benefician del trasplante en cuanto a su calidad de vida, hasta un 40% de los pacientes tambi\u00e9n pueden sufrir psicol\u00f3gicamente tras el trasplante (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Parece que no es necesariamente el curso f\u00edsico tras el trasplante lo que influye decisivamente en la calidad de vida, sino m\u00e1s bien la vulnerabilidad psicol\u00f3gica de la persona [21]. El hecho de que un n\u00famero considerable de pacientes trasplantados declaren un deterioro de su calidad de vida y de que sean sobre todo los factores psicosociales los que influyen en este deterioro se\u00f1ala la importancia de la atenci\u00f3n psicosom\u00e1tica para estos pacientes.<\/p>\n

Antes del trasplante<\/h2>\n

Los pacientes previos a un trasplante de \u00f3rganos tienen una prevalencia o incidencia comparativamente alta de trastornos mentales. Lang et al. encontr\u00f3 un trastorno mental en el 32,8% de todos los pacientes antes de un trasplante de pulm\u00f3n, h\u00edgado, coraz\u00f3n o ri\u00f1\u00f3n [22]. Se trata de trastornos cerebro-org\u00e1nicos, por ejemplo como consecuencia de una encefalopat\u00eda hep\u00e1tica, trastornos depresivos y reacciones de ansiedad en el contexto de trastornos de adaptaci\u00f3n y trastornos adictivos previos, especialmente en pacientes con enfermedad hep\u00e1tica [23, 24]. El apoyo social limitado, la p\u00e9rdida de integraci\u00f3n profesional y los problemas financieros son cargas psicosociales t\u00edpicas de los pacientes en lista de espera para un trasplante de \u00f3rganos [25].<\/p>\n

Pero, sobre todo, la incertidumbre sobre si se dispondr\u00e1 de un \u00f3rgano adecuado, y cu\u00e1ndo, es un factor central de estr\u00e9s, especialmente para los pacientes para los que no es posible ning\u00fan procedimiento sustitutivo (di\u00e1lisis) o ninguna donaci\u00f3n en vida. Si no se puede encontrar un \u00f3rgano adecuado, el proceso de muerte que se inicia a menudo se ve influido hasta el final por la esperanza de que el trasplante a\u00fan pueda salvarle. Este dilema -la confrontaci\u00f3n con la muerte y la esperanza de sobrevivir- determina el estado subjetivo de los pacientes, pero tambi\u00e9n la relaci\u00f3n terap\u00e9utica [26]. En consecuencia, el psiquiatra\/psic\u00f3logo supervisor puede seguir dos l\u00edneas:<\/p>\n

    \n
  1. Una actitud esperanzada y orientada hacia el futuro para apoyar activamente al paciente en su lucha por la supervivencia.<\/li>\n
  2. La apertura hacia el tema de la muerte, que permite nombrar los miedos existenciales y abrir un espacio psicol\u00f3gico en el que encuentran su lugar tanto la esperanza de supervivencia como la confrontaci\u00f3n con la finitud de la vida.<\/li>\n<\/ol>\n

    Por supuesto, los medicamentos antidepresivos y ansiol\u00edticos pueden proporcionar un alivio adicional. En el caso de los pacientes en lista de espera, es aconsejable emparejar ya estos f\u00e1rmacos teniendo en cuenta el riesgo de interacci\u00f3n con los inmunosupresores tras el trasplante. Al igual que en el caso de los pacientes psicooncol\u00f3gicos, se han establecido algunos f\u00e1rmacos con pocos efectos secundarios. Debido a la eliminaci\u00f3n hep\u00e1tica o renal frecuentemente limitada, a menudo son indispensables dosis m\u00e1s bajas, controles regulares de los niveles y controles de los par\u00e1metros sangu\u00edneos en estrecha coordinaci\u00f3n con los proveedores de tratamiento som\u00e1tico. Las benzodiacepinas se evitan siempre que sea posible en vista del potencial adictivo y la depresi\u00f3n respiratoria. Por ello, los m\u00e9todos no farmacol\u00f3gicos para reducir la ansiedad y la tensi\u00f3n desempe\u00f1an un papel importante.<\/p>\n

    Despu\u00e9s del trasplante<\/h2>\n

    En la mayor\u00eda de los estudios, el bienestar mental mejora significativamente tras un trasplante de \u00f3rganos. Sin embargo, la incidencia de los trastornos mentales var\u00eda de un estudio a otro; por ejemplo, las cifras de los trastornos de ansiedad oscilan entre el 3 y el 33% [24]. Los trastornos t\u00edpicos son el delirio postoperatorio, los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad [24, 27]. El delirio es una de las complicaciones psiqui\u00e1tricas m\u00e1s frecuentes en los d\u00edas posteriores al trasplante de \u00f3rganos [27]. Debe reconocerse pronto para evitar el desarrollo de un s\u00edndrome completo y suele remitir al cabo de unos d\u00edas tras un tratamiento neurol\u00e9ptico cuidadoso (por ejemplo, con haloperidol).<\/p>\n

    En el tratamiento psicofarmacol\u00f3gico de los trastornos de ansiedad y la depresi\u00f3n, debe procurarse garantizar el perfil de interacci\u00f3n m\u00e1s bajo posible con los inmunosupresores, idealmente en consulta con los m\u00e9dicos encargados del trasplante.<\/p>\n

    En los d\u00edas o semanas posteriores a un trasplante de \u00f3rganos, tambi\u00e9n puede producirse una crisis psicol\u00f3gica, acompa\u00f1ada de sentimientos de impotencia y abandono [28]. T\u00edpicamente, se producen sentimientos de ansiedad parecidos al p\u00e1nico. A menudo resulta que estos pacientes ya hab\u00edan tenido experiencias traum\u00e1ticas de p\u00e9rdida en su historia anterior, que se reactivan con la p\u00e9rdida del \u00f3rgano antiguo y la falta de familiaridad con el \u00f3rgano trasplantado. Una primera medida terap\u00e9utica consiste en establecer un marco de relaci\u00f3n lo m\u00e1s estable posible para que los pacientes afectados puedan explorar y tantear el terreno incierto con el nuevo \u00f3rgano paso a paso. En este contexto, pueden abordarse los miedos traum\u00e1ticos y puede ser posible establecer una conexi\u00f3n entre experiencias anteriores de p\u00e9rdida y la situaci\u00f3n actual, amenazadora, ya en la crisis.<\/p>\n

    Quiz\u00e1 uno de los mayores retos sean las tendencias autodestructivas de los pacientes [29]. En todos los centros de trasplantes se informa de pacientes que han estado a punto de morir o incluso han muerto por tomar su medicaci\u00f3n de forma poco fiable o, a veces, por no tomarla en absoluto. Con Freud, se podr\u00eda hablar de un conflicto entre los instintos de vida y muerte de un paciente que, por un lado, dice s\u00ed al trasplante, pero luego no toma de forma fiable la medicaci\u00f3n necesaria [30].<\/p>\n

    Se puede explicar esta contradicci\u00f3n. Cada individuo experimenta necesidades intensas desde el nacimiento, a saber, ser cuidado, nutrido, notado y amado. Si estas necesidades no se satisfacen o se satisfacen muy insuficientemente, recurrimos a una soluci\u00f3n radical para poner fin a este estado de frustraci\u00f3n: Abolimos nuestras necesidades; se produce una “desobjetivaci\u00f3n” [31, 32]. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, es evidente que la combinaci\u00f3n del fracaso actual (por ejemplo, con respecto a las complicaciones, la capacidad limitada para trabajar, etc.) y la experiencia temprana de frustraci\u00f3n hace que los pacientes se retraigan y abandonen todo o parte de su autocuidado. Esta desobjetivaci\u00f3n, a menudo insidiosa, no es en el fondo menos arriesgada que un rechazo f\u00edsico.<\/p>\n

    El reto para los m\u00e9dicos y los psic\u00f3logos es intervenir de forma \u00fatil en este conflicto entre la afirmaci\u00f3n y la negaci\u00f3n de la vida y cambiar las tornas a mejor lo antes posible. Si se puede (re)establecer una relaci\u00f3n genuina, entonces con el tiempo uno ser\u00e1 capaz de trabajar a trav\u00e9s de ambas frustraciones, la original y la actual, y encontrar un nuevo enfoque hacia una actitud de afirmaci\u00f3n de la vida con los pacientes. Ah\u00ed radica una de las tareas esenciales del psiquiatra asesor en medicina de trasplantes: reforzar la vitalidad de los pacientes y permitirles afrontar con \u00e9xito y m\u00e1s tranquilidad las inevitables frustraciones sanitarias y psicosociales.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n

    Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

      \n
    1. H\u00e4rter M, et al: Mayores tasas de prevalencia a los 12 meses de trastornos mentales en pacientes con enfermedades som\u00e1ticas cr\u00f3nicas. Psychother Psychosom 2007; 76(6): 354-360.<\/li>\n
    2. Zwahlen D, et al.: Adopci\u00f3n de un enfoque familiar en la teor\u00eda y la pr\u00e1ctica: medici\u00f3n de la angustia en d\u00edadas paciente-pareja con c\u00e1ncer con el term\u00f3metro de la angustia. Psicooncolog\u00eda 2011; 20(4): 394-403.<\/li>\n
    3. Herschbach P, Heu\u00dfner P (eds.): Einf\u00fchrung in die psychoonkologische Behandlungspraxis. Stuttgart: Klett-Cotta 2008.<\/li>\n
    4. Goetzmann L, et al.: Perfiles psicosociales tras el trasplante: un seguimiento de 24 meses en pacientes de coraz\u00f3n, pulm\u00f3n, h\u00edgado, ri\u00f1\u00f3n y m\u00e9dula \u00f3sea alog\u00e9nica. Trasplante 2008; 86: 662-668.<\/li>\n
    5. Goetzmann L, et al.: La vulnerabilidad psicosocial predice el resultado tras un trasplante de \u00f3rganos: resultados de un estudio prospectivo con pacientes de pulm\u00f3n, h\u00edgado y m\u00e9dula \u00f3sea. J Psychosom Res 2007; 62: 93-100.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2011; 9(5-6): 50-54<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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