{"id":342877,"date":"2015-08-26T07:00:00","date_gmt":"2015-08-26T05:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apoyo-a-la-toma-de-decisiones-mediante-el-ejemplo-de-la-rotura-del-ligamento-cruzado\/"},"modified":"2015-08-26T07:00:00","modified_gmt":"2015-08-26T05:00:00","slug":"apoyo-a-la-toma-de-decisiones-mediante-el-ejemplo-de-la-rotura-del-ligamento-cruzado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/apoyo-a-la-toma-de-decisiones-mediante-el-ejemplo-de-la-rotura-del-ligamento-cruzado\/","title":{"rendered":"Apoyo a la toma de decisiones mediante el ejemplo de la rotura del ligamento cruzado"},"content":{"rendered":"

Tras una lesi\u00f3n, las expectativas sobre la vuelta al deporte deben aclararse desde el principio y deben fijarse objetivos claros. La rehabilitaci\u00f3n adaptada a la fase tiene lugar en equipo. La decisi\u00f3n sobre cu\u00e1ndo un paciente puede volver a practicar deporte debe determinarse individualmente seg\u00fan unos criterios claros. Las pruebas funcionales ayudan a objetivar estas decisiones. La biolog\u00eda, la fisiolog\u00eda y la psicolog\u00eda deben restablecerse antes de que el paciente vuelva a practicar deporte.<\/strong><\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1ndo podr\u00e9 volver a hacer deporte? Esta suele ser una de las primeras preguntas que los pacientes hacen al m\u00e9dico tratante tras las lesiones. La pregunta dif\u00edcilmente puede responderse de forma general, ya que depende de varios factores cu\u00e1ndo un paciente est\u00e1 “en forma” para volver a hacer deporte. Lo ideal ser\u00eda que existiera un proceso sistem\u00e1tico de toma de decisiones con criterios claros. Como m\u00e9dico, a menudo se encuentra entre el entrenador, el terapeuta y el deportista [1]. El objetivo final es alcanzar el nivel deportivo anterior a la lesi\u00f3n. El tiempo necesario para ello depende del tipo de deporte y de la intensidad. La sustituci\u00f3n del ligamento cruzado anterior es un buen ejemplo para explicar la vuelta al deporte, ya que se trata de una de las operaciones de traumatolog\u00eda deportiva m\u00e1s comunes y, por tanto, est\u00e1 ampliamente investigada.<\/p>\n

\u00bfQui\u00e9n volver\u00e1 a hacer deporte?<\/h2>\n

En un metaan\u00e1lisis reciente con unos 7500 pacientes, se demostr\u00f3 que ocho de cada diez pacientes consiguen volver a practicar deporte tras la sustituci\u00f3n del ligamento cruzado [2]. Sin embargo, s\u00f3lo el 65% alcanza el nivel que ten\u00eda antes de la operaci\u00f3n, y una buena mitad vuelve a practicar deporte de competici\u00f3n. A partir de los datos, se puede deducir un paciente ideal para una vuelta al deporte con \u00e9xito tras la cirug\u00eda de reemplazo del ligamento cruzado anterior: El paciente es joven (OR 1,4) y deportista de \u00e9lite (OR 2,5 para el nivel que ten\u00eda antes del accidente, 6,0 para deportes de competici\u00f3n), se le coloc\u00f3 un injerto de isquiotibiales (OR 2,4 para deportes de competici\u00f3n), tiene una puntuaci\u00f3n IKDC normal para la documentaci\u00f3n de lesiones de rodilla (OR 1,9) y pruebas funcionales de lado a lado en el seguimiento, adem\u00e1s tiene una actitud positiva y no tiene ansiedad [2].<\/p>\n

Rehabilitaci\u00f3n gradual por fases<\/h2>\n

La rehabilitaci\u00f3n tras una lesi\u00f3n suele llevarse a cabo en un equipo interdisciplinar de fisioterapeutas, m\u00e9dicos y entrenadores y, si es necesario, psic\u00f3logos deportivos. El objetivo es la recuperaci\u00f3n funcional, teniendo en cuenta la biolog\u00eda, el metabolismo y los d\u00e9ficits neuromusculares y considerando los aspectos psicosociol\u00f3gicos [3]. La cicatrizaci\u00f3n de los tejidos blandos se produce por fases, por lo que la rehabilitaci\u00f3n debe realizarse de forma adaptada (Fig. 1) <\/strong>.
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Es dif\u00edcil hacer recomendaciones basadas en pruebas, ya que las fases se solapan y tambi\u00e9n difieren intraindividualmente. Tiene m\u00e1s sentido acordar objetivos y proceder paso a paso, adapt\u00e1ndose a las posibilidades individuales del paciente. Las actividades deportivas de bajo impacto como el footing acu\u00e1tico o el ciclismo (en un erg\u00f3metro) pueden integrarse en la terapia. Para volver a practicar deporte, los procesos biol\u00f3gicos de curaci\u00f3n deben estar lo suficientemente avanzados, las funciones fisiol\u00f3gicas restablecidas y la disposici\u00f3n mental intacta.<\/p>\n

Factores biol\u00f3gicos<\/h2>\n

Por un lado, los factores biol\u00f3gicos son intr\u00ednsecos, es decir, el paciente ideal es un no fumador lo m\u00e1s sano, deportista y motivado posible. Tras la sustituci\u00f3n del ligamento cruzado anterior, los factores extr\u00ednsecos incluyen el tipo de deporte y su intensidad, pero tambi\u00e9n el procedimiento quir\u00fargico elegido con la reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica correspondiente, la elecci\u00f3n del injerto y la fijaci\u00f3n estable, y por tanto tambi\u00e9n la experiencia del cirujano. Otras influencias decisivas son las lesiones concomitantes de ligamentos, meniscos o cart\u00edlagos. Si con estos factores se cumplen las condiciones para volver a practicar deporte, el camino est\u00e1 despejado para que las fases de curaci\u00f3n tras una lesi\u00f3n de ligamentos transcurran con normalidad.<\/p>\n

Tras la fase inflamatoria inicial de unos d\u00edas, la revascularizaci\u00f3n tiene lugar durante diez d\u00edas a seis semanas. La remodelaci\u00f3n de la cicatriz tarda otras seis semanas, despu\u00e9s de unos cuatro meses el nuevo col\u00e1geno ha madurado y se ha adaptado estructuralmente a las tensiones. En el caso de la sustituci\u00f3n del ligamento cruzado, esta fase desemboca en la denominada ligamentisaci\u00f3n, que describe la remodelaci\u00f3n estructural del injerto. Las im\u00e1genes histol\u00f3gicas y de resonancia magn\u00e9tica pueden mostrar procesos de remodelaci\u00f3n en el injerto durante un periodo de hasta dos a\u00f1os [4]. El tiempo de curaci\u00f3n m\u00e1s corto es de cuatro meses con terapia conservadora y de seis meses tras la sustituci\u00f3n del ligamento cruzado [5].<\/p>\n

Aspectos de la fisiolog\u00eda<\/h2>\n

La lesi\u00f3n del ligamento cruzado anterior provoca al menos una p\u00e9rdida parcial de la propiocepci\u00f3n. La p\u00e9rdida del arco reflejo limita la funci\u00f3n sensorial. Despu\u00e9s de la lesi\u00f3n, la coordinaci\u00f3n de los m\u00fasculos tiene que aprenderse de nuevo y entrenarse de forma centralizada y, como todo aprendizaje, la velocidad en este caso depende del n\u00famero de repeticiones y, por lo tanto, requiere mucho tiempo y var\u00eda de un individuo a otro. Una pr\u00e1ctica temprana y activa es importante, por lo que tiene sentido que el paciente reciba apoyo fisioterap\u00e9utico lo antes posible tras la lesi\u00f3n.<\/p>\n

A menudo, ciertas inestabilidades de los ejes de las piernas ya existen antes de la lesi\u00f3n como resultado de desequilibrios y d\u00e9ficits de fuerza, a los que tambi\u00e9n se achaca la lesi\u00f3n, entre otras cosas. Todo el eje es responsable del correcto funcionamiento: los m\u00fasculos del tronco, especialmente los de la cadera, y toda la musculatura de las piernas. El objetivo es evitar una posici\u00f3n funcional en valgo. En cuanto a la fuerza, tambi\u00e9n hay d\u00e9ficits postoperatorios, que afectan siempre al m\u00fasculo cu\u00e1driceps femoral  (motor de la rodilla); \u00e9ste debe entrenarse de nuevo (al menos isom\u00e9tricamente) lo antes posible [6].<\/p>\n

Aspectos psicol\u00f3gicos<\/h2>\n

Los factores psicosociales son responsables de hasta el 50% de los pacientes que no vuelven a practicar deporte [7]. Adem\u00e1s del estr\u00e9s f\u00edsico, tambi\u00e9n existe el estr\u00e9s psicol\u00f3gico con restricciones en la confianza en uno mismo y el miedo. El miedo a volver a lesionarse es normal, pero no debe conducir a un comportamiento de evitaci\u00f3n, sino que debe superarse. Tiene sentido aclarar las expectativas y fijar objetivos realistas, incluidos los objetivos intermedios, al comienzo de la terapia. La fisioterapia preoperatoria ayuda al paciente a adaptarse mentalmente al camino que le espera y se correlaciona con un buen resultado. Es importante apoyar y mantener la motivaci\u00f3n del deportista. Una supervisi\u00f3n estrecha y buena por parte de un fisioterapeuta motivado es probablemente el apoyo m\u00e1s importante en este caso.<\/p>\n

El objetivo: la estabilidad funcional<\/h2>\n

Que se pueda lograr la estabilidad funcional depende, entre otras cosas, del deporte principal y de los componentes de carga correspondientes. El requisito previo est\u00e1tico es el restablecimiento de la estabilidad de la articulaci\u00f3n de la rodilla en la traslaci\u00f3n anteroposterior y, sobre todo, en la rotaci\u00f3n. La cantidad de entrenamiento desempe\u00f1a un papel esencial en la compensaci\u00f3n de los d\u00e9ficits y desequilibrios musculares. Los factores neuromusculares como la propiocepci\u00f3n y el tiempo de reacci\u00f3n muscular son decisivos para la funci\u00f3n de la articulaci\u00f3n afectada.<\/p>\n

Los factores psicol\u00f3gicos importantes, adem\u00e1s de la motivaci\u00f3n del deportista, son la conformidad y la autoeficacia.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de la capacidad deportiva<\/h2>\n

Al principio de la evaluaci\u00f3n, hay una conversaci\u00f3n: \u00bfCu\u00e1l es el requisito, cu\u00e1l es su posici\u00f3n, c\u00f3mo lo ven el fisioterapeuta y el entrenador? Para la evaluaci\u00f3n subjetiva se han establecido sistemas de puntuaci\u00f3n como Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS o ACL-QoL, etc. [8]. Es obligatorio realizar un examen cl\u00ednico completo de la articulaci\u00f3n, tambi\u00e9n para excluir nuevas lesiones concomitantes. Adem\u00e1s de evaluar la troficidad, tambi\u00e9n se documenta la amplitud de movimiento en una comparaci\u00f3n lado a lado. La estabilidad objetiva -al menos la traslaci\u00f3n anterior de la tibia- puede medirse mediante el caj\u00f3n anterior y la prueba de Lachmann y cuantificarse con instrumentos como el Rolimeter o el KT 1000. La prueba de desplazamiento del pivote, que no siempre es f\u00e1cil de evaluar, se utiliza en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria para objetivar la estabilidad rotacional. Las mediciones isocin\u00e9ticas de la fuerza (prueba Cybex) ofrecen una buena visi\u00f3n general de las posibles diferencias de fuerza entre la extremidad lesionada y la sana y muestran los desequilibrios entre flexores y extensores.<\/p>\n

Se han establecido diversas pruebas funcionales para comprobar su funcionamiento (Fig. 2) <\/strong>. Consisten esencialmente en ejercicios de equilibrio y diversas pruebas de salto. Normalmente, el paciente se compara despu\u00e9s con un colectivo de comparaci\u00f3n, pero lo ideal ser\u00eda realizar mediciones longitudinales. Estas pruebas requieren mucho tiempo, por lo que hasta ahora casi s\u00f3lo se han utilizado en deportes de competici\u00f3n. Con un nuevo montaje de pruebas simplificado, actualmente estamos realizando pruebas a todos los pacientes con lesiones del ligamento cruzado en el Hospital Cantonal de Aarau antes de que vuelvan a practicar deporte [9]. El objetivo es registrar y tratar d\u00e9ficits espec\u00edficos para reducir la tasa de reincidencia.<\/p>\n

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En la tabla 1<\/strong> se ofrece una visi\u00f3n general de los requisitos previos espec\u00edficos para la vuelta al deporte tras diversas lesiones.<\/p>\n

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Prevenci\u00f3n de lesiones<\/h2>\n

Al volver a practicar deporte, siempre debe tenerse en cuenta el pensamiento preventivo. Tras las reconstrucciones del ligamento cruzado, hasta un 10% de los pacientes sufren rebrotes, y las roturas del lado opuesto se producen hasta en un 23%. Por lo tanto, la fisioterapia debe ser siempre sim\u00e9trica para compensar los d\u00e9ficits neuromusculares preexistentes. Sin embargo, no s\u00f3lo es importante el entrenamiento funcional, sino tambi\u00e9n el desarrollo muscular, la flexibilidad y la resistencia. La estabilidad postural, es decir, la percepci\u00f3n del cuerpo en el espacio, desempe\u00f1a un papel esencial en la prevenci\u00f3n de lesiones. Se recomiendan programas de entrenamiento establecidos como FIFA 11+ (http:\/\/f-marc.com\/11plus\/home) [10].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Shrier I, et al: Retorno al juego tras una lesi\u00f3n: \u00bfde qui\u00e9n debe ser la decisi\u00f3n? Br J Sports Med 2014; 48(5): 394-401.<\/li>\n
  2. Ardern CL, et al: Regreso del 55% al deporte de competici\u00f3n tras la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n del ligamento cruzado anterior: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis actualizados que incluyen aspectos del funcionamiento f\u00edsico y factores contextuales. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.<\/li>\n
  3. Roi GS, et al: Retorno a la competici\u00f3n tras una lesi\u00f3n atl\u00e9tica: La rehabilitaci\u00f3n deportiva en su conjunto. Apunts Med Esport 2010; 45: 181-184.<\/li>\n
  4. Moshiri A, Oryan A: Ingenier\u00eda de tejidos de tendones y ligamentos, cicatrizaci\u00f3n y medicina regenerativa. J Sports Med Doping Stud 2013; 3: 126.<\/li>\n
  5. Petersen W, Zantop T: Return to play following ACL reconstruction: survey among experienced arthroscopic surgeons (AGA instructors). Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133(7): 969-977.<\/li>\n
  6. Petersen W, et al: Retorno al juego tras la reconstrucci\u00f3n del LCA: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre los d\u00e9ficits de fuerza. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134(10): 1417-1428.<\/li>\n
  7. Ardern CL, et al: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los factores psicol\u00f3gicos asociados a la vuelta al deporte tras una lesi\u00f3n. Br J Sports Med 2013; 47(17): 1120-1126.<\/li>\n
  8. Rodriguez-Merchan EC: Instrumentos para la rodilla y escalas de valoraci\u00f3n dise\u00f1adas para medir los resultados. J Orthop Traumatol 2012; 13(1): 1-6.<\/li>\n
  9. Herbst E, et al: Evaluaciones funcionales para la toma de decisiones sobre la vuelta al deporte tras la reconstrucci\u00f3n del LCA. Parte II: aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de una nueva bater\u00eda de pruebas. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(5): 1283-1291.<\/li>\n
  10. Barengo NC, et al: Impacto del programa de entrenamiento FIFA 11+ en la prevenci\u00f3n de lesiones en jugadores de f\u00fatbol: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(11): 11986-12000.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(8): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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