{"id":342878,"date":"2015-08-26T02:00:00","date_gmt":"2015-08-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-tecnicas-quirurgicas-para-preservar-el-ligamento-cruzado-ofrecen-una-nueva-opcion-de-tratamiento\/"},"modified":"2015-08-26T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-26T00:00:00","slug":"las-tecnicas-quirurgicas-para-preservar-el-ligamento-cruzado-ofrecen-una-nueva-opcion-de-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-tecnicas-quirurgicas-para-preservar-el-ligamento-cruzado-ofrecen-una-nueva-opcion-de-tratamiento\/","title":{"rendered":"Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para preservar el ligamento cruzado ofrecen una nueva opci\u00f3n de tratamiento"},"content":{"rendered":"

La decisi\u00f3n sobre el tratamiento tras una lesi\u00f3n del ligamento cruzado sigue siendo dif\u00edcil. La medici\u00f3n instrumentada de la estabilidad es un par\u00e1metro valioso adicional. Las lesiones concomitantes del menisco y el cart\u00edlago abogan por un tratamiento quir\u00fargico (r\u00e1pido) de todas las estructuras lesionadas. Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas de preservaci\u00f3n del ligamento cruzado son una nueva y prometedora opci\u00f3n en el tratamiento de la lesi\u00f3n reciente del ligamento cruzado anterior. El diagn\u00f3stico, la decisi\u00f3n terap\u00e9utica y la cirug\u00eda deben realizarse con rapidez para permitir la conservaci\u00f3n del ligamento cruzado. En las reconstrucciones del ligamento cruzado, la t\u00e9cnica y la elecci\u00f3n del injerto deben adaptarse a las necesidades de cada paciente.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) sigue siendo la lesi\u00f3n deportiva m\u00e1s frecuente que conduce a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La importancia para el futuro desarrollo de una articulaci\u00f3n de rodilla lesionada de este modo no debe subestimarse, a pesar de los avances t\u00e9cnicos en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas. Especialmente en presencia de lesiones concomitantes en los meniscos y el cart\u00edlago, el riesgo de artrosis postraum\u00e1tica sigue siendo elevado [1].<\/p>\n

Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior: \u00bfqu\u00e9 hay de nuevo?<\/h2>\n

En los \u00faltimos cinco a\u00f1os han surgido nuevos aspectos en el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior, debido principalmente al resurgimiento de las intervenciones para preservar el ligamento cruzado, as\u00ed como a las mejoras t\u00e9cnicas en la reconstrucci\u00f3n del ligamento cruzado, que han reducido a\u00fan m\u00e1s la invasividad de la cirug\u00eda. Tambi\u00e9n se produjeron ciertos cambios en la elecci\u00f3n del trasplante.<\/p>\n

Por otro lado, no hay nuevos aspectos cient\u00edficamente fundamentados en el problema principal de las lesiones del LCA, es decir, en lo que respecta a la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 paciente necesita una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en absoluto. Por el contrario, las nuevas posibilidades del anillamiento cruzado hacen que esta pregunta sea a\u00fan m\u00e1s dif\u00edcil de responder en la actualidad.<\/p>\n

Intervenciones para preservar el ligamento cruzado<\/h2>\n

Las suturas primarias del ligamento cruzado, a veces reforzadas con aumentos sint\u00e9ticos, se propagaron hasta la d\u00e9cada de 1980 [2]. La tasa de fracasos, a veces elevada, y la aparici\u00f3n de las reconstrucciones artrosc\u00f3picas del ligamento cruzado provocaron un desplazamiento de facto de estas t\u00e9cnicas [3]. Al mismo tiempo, preservar el ligamento cruzado roto tendr\u00eda, al menos te\u00f3ricamente, claras ventajas sobre un pl\u00e1stico de sustituci\u00f3n. Esto podr\u00eda preservar las capacidades propioceptivas del ligamento con sus receptores y terminaciones nerviosas libres, lo que mejorar\u00eda el control neuromuscular de la rodilla. Esto, a su vez, se considera importante en la prevenci\u00f3n de la osteoartritis postraum\u00e1tica. Adem\u00e1s, no hay necesidad de retirar el injerto, lo que se asocia a una morbilidad espec\u00edfica en cualquier elecci\u00f3n de injerto. La invasividad en la articulaci\u00f3n tambi\u00e9n se reduce significativamente, ya que no hay que perforar grandes t\u00faneles \u00f3seos en la articulaci\u00f3n.<\/p>\n

El principal representante de estas t\u00e9cnicas de preservaci\u00f3n del ligamento cruzado en la actualidad es sin duda la estabilizaci\u00f3n intraligamentaria din\u00e1mica (DIS) (Ligamys\u2122, Mathys AG) [4]. La filosof\u00eda de esta t\u00e9cnica es que el ligamento roto se recoloca en su posici\u00f3n anat\u00f3micamente correcta con suturas trans\u00f3seas. Por otro lado, estas suturas se protegen con una construcci\u00f3n mec\u00e1nicamente resistente, ya que su estabilidad primaria es muy baja en comparaci\u00f3n con las fuerzas que se producen. Esto tambi\u00e9n condujo al conocido fracaso de las suturas del ligamento cruzado por s\u00ed solas. Sin embargo, la estabilizaci\u00f3n mec\u00e1nica no es trivial porque, por un lado, hay que compensar un cierto cambio en la longitud del aumento del ligamento durante el movimiento (anisometr\u00eda) para evitar la carga c\u00edclica y, por tanto, el fallo del aumento. Por otro lado, tambi\u00e9n debe producirse un aumento continuo de la carga sobre el ligamento de cicatrizaci\u00f3n, ya que las propiedades mec\u00e1nicas del tejido ligamentoso se adaptan a las fuerzas que se producen. Estas propiedades se garantizan mediante un sistema de implante que contiene un elemento din\u00e1mico (es decir, un muelle) adem\u00e1s de una banda de polietileno que discurre paralela al LCA en la articulaci\u00f3n (Fig. 1)<\/strong>. Esto significa que se pueden compensar cambios de longitud de hasta 8 mm sin perder la fuerza protectora para el LCA. Los resultados a medio plazo de esta t\u00e9cnica son prometedores [5].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

El Internal Brace\u2122 (Arthrex, Inc.) sigue una filosof\u00eda similar. La reducci\u00f3n primaria del ligamento tambi\u00e9n se consigue mediante una sutura del ligamento, pero a diferencia de la DIS, la estabilizaci\u00f3n se logra mediante un aumento est\u00e1tico [6].<\/p>\n

La dificultad de las nuevas t\u00e9cnicas de preservaci\u00f3n del ligamento cruzado radica principalmente en el corto espacio de tiempo en el que debe realizarse la operaci\u00f3n tras la lesi\u00f3n: por lo general, se aplica un m\u00e1ximo de tres semanas. Esto plantea mayores exigencias a la log\u00edstica. El contacto inicial con el paciente, la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica, la derivaci\u00f3n al cirujano y la planificaci\u00f3n de la operaci\u00f3n deben tener cabida en este breve intervalo. Por lo tanto, una terapia conservadora “a prueba” tampoco es ya viable. Ambas conducen a cambios notables en la gesti\u00f3n de los pacientes. En la actualidad a\u00fan no est\u00e1 claro qu\u00e9 pacientes son los candidatos ideales para las t\u00e9cnicas de preservaci\u00f3n del ligamento cruzado.<\/p>\n

Selecci\u00f3n de injertos para la cirug\u00eda de sustituci\u00f3n del ligamento cruzado<\/h2>\n

Tambi\u00e9n contin\u00faa el debate sobre la elecci\u00f3n del injerto para la cirug\u00eda de sustituci\u00f3n del ligamento cruzado. Tras un aumento constante de la proporci\u00f3n de reconstrucciones del ligamento cruzado con injertos de isquiotibiales en los \u00faltimos a\u00f1os, los grandes registros muestran ahora una cierta inversi\u00f3n de esta tendencia, aunque la gran mayor\u00eda de las reconstrucciones del ligamento cruzado siguen realiz\u00e1ndose con el tend\u00f3n semitendinoso solo o con una combinaci\u00f3n de tendones semitendinoso y gracilis [7]. La proporci\u00f3n de reconstrucciones primarias del LCA con un injerto de tend\u00f3n del cu\u00e1driceps en particular ha aumentado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os. Hasta ahora, el tend\u00f3n del cu\u00e1driceps ha tendido a considerarse un injerto de revisi\u00f3n, aunque combina las buenas propiedades mec\u00e1nicas (comparables a las de un injerto de tend\u00f3n rotuliano) con una menor morbilidad de la extracci\u00f3n. Esto se manifiesta a veces en pacientes con un injerto de tend\u00f3n rotuliano como dolor anterior de rodilla, que se produce sobre todo en posiciones de rodillas. La raz\u00f3n de ello puede ser que cada vez es m\u00e1s evidente que se puede conseguir una estabilidad algo mayor con injertos procedentes del aparato extensor (lig. rotuliano o tend\u00f3n del cu\u00e1driceps). Es dif\u00edcil juzgar si estas peque\u00f1as diferencias estad\u00edsticas son cl\u00ednicamente relevantes. Las diferentes ventajas e inconvenientes de los injertos individuales pueden utilizarse de forma consciente, lo que se subsume en el aspecto de la cirug\u00eda individualizada del ligamento cruzado (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

El uso de aloinjertos para la reconstrucci\u00f3n del ligamento cruzado ha disminuido dr\u00e1sticamente tras la publicaci\u00f3n de grandes estudios de EE.UU. con tasas de revisi\u00f3n significativamente mayores. En la situaci\u00f3n de revisi\u00f3n, cuando ya no se dispone de autoinjertos adecuados, su uso sigue siendo sin duda una opci\u00f3n v\u00e1lida.<\/p>\n

Paquete doble<\/h2>\n

La idea de la reconstrucci\u00f3n de doble haz del LCA se basa en el hecho de que, incluso en el ligamento cruzado anat\u00f3mico, pueden definirse zonas funcionalmente diferentes que, dependiendo de su recorrido, estabilizan la rodilla m\u00e1s en direcci\u00f3n anteroposterior (partes anteromediales, recorrido m\u00e1s bien empinado) o en direcci\u00f3n rotacional (partes posteromediales, recorrido m\u00e1s bien plano). Con la t\u00e9cnica de doble haz, estas partes del ligamento se estabilizan ahora por separado, lo que significa que hay que crear dos fresas \u00f3seas cada una, femoral y tibialmente. Esto hace que la t\u00e9cnica quir\u00fargica sea mucho m\u00e1s exigente y que la probabilidad de complicaciones intraoperatorias sea mayor. Las revisiones de las reconstrucciones de doble haz tambi\u00e9n suelen ser m\u00e1s dif\u00edciles debido a la p\u00e9rdida \u00f3sea m\u00e1s extensa. En las mediciones t\u00e9cnicas, s\u00ed se pudo demostrar una mayor estabilidad rotacional mediante reconstrucciones de doble haz. Sin embargo, esto no se tradujo en una mejora cl\u00ednicamente relevante del resultado en t\u00e9rminos de estabilidad subjetiva, puntuaciones de funci\u00f3n o tasa de rotura. Como resultado, el n\u00famero de reconstrucciones de doble haz ha vuelto a disminuir significativamente en los \u00faltimos tres a\u00f1os y actualmente es pr\u00e1cticamente insignificante.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 paciente necesita una operaci\u00f3n?<\/h2>\n

Las estrategias de tratamiento establecidas siguen siendo la terapia conservadora con un programa de rehabilitaci\u00f3n centrado en la mejora del control neuromuscular de la funci\u00f3n de la rodilla, por un lado, y la reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica en el sentido de la cirug\u00eda de sustituci\u00f3n del LCA, por otro. Aunque las opciones dentro de la terapia quir\u00fargica en cuanto al momento de la cirug\u00eda, la elecci\u00f3n del injerto, las opciones de fijaci\u00f3n, el tipo y la velocidad de la rehabilitaci\u00f3n postoperatoria est\u00e1n sujetas a un debate continuo, la cuesti\u00f3n principal sigue siendo decidir qu\u00e9 paciente necesita terapia quir\u00fargica en absoluto. A pesar de los an\u00e1lisis de grandes colectivos de pacientes, todav\u00eda no es posible identificar par\u00e1metros de indicaci\u00f3n claros y objetivables para tomar una decisi\u00f3n basada en el conocimiento sobre un procedimiento quir\u00fargico en la fase aguda. Se requiere una s\u00edntesis de la anamnesis, el examen cl\u00ednico y el diagn\u00f3stico por imagen, que luego tambi\u00e9n conduce a una decisi\u00f3n terap\u00e9utica mediante una evaluaci\u00f3n subjetiva por parte del m\u00e9dico.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la edad y el nivel de actividad del paciente, la cuantificaci\u00f3n de la inestabilidad es sin duda un par\u00e1metro que debe tenerse en cuenta. Con herramientas sencillas como el Rolimeter\u2122 (Aircast\u00ae<\/sup>, Allenspach Medical), se puede medir la laxitud anterior (prueba de Lachmann) en comparaci\u00f3n con el lado opuesto no lesionado (Fig. 2) <\/strong>. Las diferencias superiores a 3 mm tienden a indicar una inestabilidad cl\u00ednicamente relevante. Para el pron\u00f3stico posterior de la articulaci\u00f3n de la rodilla, la inestabilidad rotatoria registrada en la prueba de desplazamiento del pivote ser\u00eda m\u00e1s significativa que la prueba de Lachmann. Sin embargo, en la situaci\u00f3n aguda, esta prueba pr\u00e1cticamente nunca puede realizarse en un paciente despierto.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de las lesiones concomitantes del cart\u00edlago y los meniscos tambi\u00e9n es esencial. El riesgo de artrosis postraum\u00e1tica aumenta desproporcionadamente en las lesiones combinadas de LCA y menisco, por lo que las lesiones de menisco reconstruibles abogan claramente por un procedimiento quir\u00fargico con tratamiento en una sola fase de ambas lesiones. Las suturas meniscales realizadas poco despu\u00e9s de la lesi\u00f3n y en combinaci\u00f3n con la reconstrucci\u00f3n del LCA muestran tasas de curaci\u00f3n significativamente m\u00e1s altas que las suturas meniscales sin reconstrucci\u00f3n del LCA. Esto se explica muy probablemente por la hemartrosis postoperatoria, que aumenta la actividad biol\u00f3gica en la rodilla.<\/p>\n

A partir de toda esta informaci\u00f3n, surge una imagen global del paciente con su lesi\u00f3n y sus necesidades de actividad. La decisi\u00f3n final sobre la elecci\u00f3n de un procedimiento quir\u00fargico tambi\u00e9n surge entonces en interacci\u00f3n con el paciente informado. A menudo los pacientes j\u00f3venes acuden a la consulta con informaci\u00f3n e ideas bastante precisas, pero no siempre correctas. Es importante explicar al paciente su propio proceso de toma de decisiones e implicarle en \u00e9l. Si el paciente ha tomado una decisi\u00f3n con confianza en s\u00ed mismo, despu\u00e9s estar\u00e1 m\u00e1s dispuesto a aceptar las consecuencias.<\/p>\n

La opci\u00f3n adicional de la cirug\u00eda conservadora del ligamento cruzado tiende a dificultar a\u00fan m\u00e1s la decisi\u00f3n del tratamiento, ya que hay que decidir directamente en la situaci\u00f3n aguda si el paciente es apto o no para una operaci\u00f3n de este tipo. Los siguientes par\u00e1metros pueden ser una ayuda para la toma de decisiones: Si la diferencia de traslaci\u00f3n es de 3 mm o menos, no hay lesiones concomitantes y el paciente se abstiene de practicar deportes con movimientos de rotaci\u00f3n estresantes (mecanismo de giro), puede recomendarse una terapia conservadora. Todos los dem\u00e1s casos hablan m\u00e1s a favor de un enfoque quir\u00fargico.<\/p>\n

En la figura 3<\/strong> se muestra un resumen de las opciones de tratamiento para la rotura del ligamento cruzado anterior.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Chalmers PN, et al: \u00bfAltera la reconstrucci\u00f3n del LCA la historia natural? Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica de los resultados a largo plazo. J Bone Joint Surg Am 2014 Feb 19; 96(4): 292-300.<\/li>\n
  2. Paessler HH, et al: Reparaci\u00f3n aumentada y movilizaci\u00f3n precoz de las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior. Am J Sports Med 1992 Nov-Dic; 20(6): 667-674.<\/li>\n
  3. Fruensgaard S, et al: Sutura de la rotura del ligamento cruzado anterior. Seguimiento a 5 a\u00f1os de 60 casos mediante una prueba de estabilidad instrumental. Acta Orthop Scand 1992 Jun; 63(3): 323-325.<\/li>\n
  4. Henle P, et al: Estabilizaci\u00f3n intraligamentaria din\u00e1mica (DIS) para el tratamiento de las roturas agudas del ligamento cruzado anterior: experiencia de la serie de casos de los tres primeros a\u00f1os. BMC Musculoskelet Disord 2015 Feb 13; 16: 27. doi: 10.1186\/s12891-015-0484-7.<\/li>\n
  5. Eggli S, et al: Estabilizaci\u00f3n intraligamentaria din\u00e1mica: t\u00e9cnica novedosa para preservar el LCA roto. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015 abr; 23(4): 1215-1221.<\/li>\n
  6. Heitmann M, et al.: Refuerzo de ligamentos – reparaci\u00f3n primaria aumentada con sutura en lesiones multiligamentosas de rodilla. Oper Orthop Traumatol 2014 feb; 26(1): 19-29.<\/li>\n
  7. Registro sueco de ligamentos cruzados, Informe anual 2014, www.aclregister.nu.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(8): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La decisi\u00f3n sobre el tratamiento tras una lesi\u00f3n del ligamento cruzado sigue siendo dif\u00edcil. La medici\u00f3n instrumentada de la estabilidad es un par\u00e1metro valioso adicional. Las lesiones concomitantes del menisco…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52000,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia de la rotura del ligamento cruzado anterior","footnotes":""},"category":[11346,11478,11291,11398,11552,11292],"tags":[45466,18081,36863,45472],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342878","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-medicina-deportiva","category-ortopedia","category-rx-es","category-traumatologia-y-cirugia-traumatologica","tag-ligamento-cruzado-es","tag-rodilla","tag-ruptura-es","tag-vkb-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 23:15:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342878","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342878"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342878\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52000"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342878"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342878"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342878"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342878"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}