{"id":342892,"date":"2015-08-27T02:00:00","date_gmt":"2015-08-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mejora-la-supervivencia-el-control-de-la-glucosa-y-la-calidad-de-vida\/"},"modified":"2015-08-27T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-27T00:00:00","slug":"mejora-la-supervivencia-el-control-de-la-glucosa-y-la-calidad-de-vida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mejora-la-supervivencia-el-control-de-la-glucosa-y-la-calidad-de-vida\/","title":{"rendered":"Mejora la supervivencia, el control de la glucosa y la calidad de vida"},"content":{"rendered":"

El trasplante de p\u00e1ncreas es una opci\u00f3n de tratamiento est\u00e1ndar para los pacientes con diabetes tipo 1 y nefropat\u00eda diab\u00e9tica concomitante de grado superior. Un trasplante de p\u00e1ncreas ofrece la posibilidad de liberarse permanentemente de la insulina, reducir las enfermedades diab\u00e9ticas concomitantes y mejorar notablemente la calidad de vida. Desde el punto de vista quir\u00fargico, el trasplante de p\u00e1ncreas se ha vuelto muy seguro. Los par\u00e1metros de acondicionamiento del donante, recuperaci\u00f3n del \u00f3rgano, evaluaci\u00f3n del injerto y preparaci\u00f3n de la mesa posterior que afectan a la tasa de complicaciones postoperatorias influyen en el \u00e9xito. El trasplante de p\u00e1ncreas sigue teniendo la tasa de complicaciones m\u00e1s alta de todos los trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos. Por otro lado, los pacientes tras un trasplante de p\u00e1ncreas-ri\u00f1\u00f3n tienen una esperanza de vida prolongada de unos 15 a\u00f1os en comparaci\u00f3n con los diab\u00e9ticos de tipo 1 sin trasplante.<\/strong><\/p>\n

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El control de la glucemia con inyecciones de insulina suele ser insatisfactorio y se asocia a m\u00faltiples complicaciones a largo plazo, como retinopat\u00edas, neuropat\u00edas, vasculopat\u00edas y nefropat\u00edas [1]. La mortalidad de los diab\u00e9ticos de tipo 1 es elevada, del 13% al cabo de 20 a\u00f1os [2]. En caso de insuficiencia renal terminal adicional, la esperanza de vida se deteriora dr\u00e1sticamente [3].<\/p>\n

Trasplante de p\u00e1ncreas generalmente en combinaci\u00f3n con un trasplante de ri\u00f1\u00f3n<\/h2>\n

El trasplante de p\u00e1ncreas es la \u00fanica terapia que conduce a la normoglucemia a largo plazo y a la normalizaci\u00f3n de los niveles de HbA1c<\/sub> en los diab\u00e9ticos de tipo 1 [4]. El trasplante combinado de p\u00e1ncreas y ri\u00f1\u00f3n es una terapia establecida para los diab\u00e9ticos de tipo 1 con insuficiencia renal (pre)terminal. En Europa, la mayor\u00eda (89%) de los trasplantes de p\u00e1ncreas se realizan en combinaci\u00f3n con un trasplante de ri\u00f1\u00f3n. Las mejoras en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, los nuevos f\u00e1rmacos inmunosupresores y una mejor gesti\u00f3n de las complicaciones postoperatorias han mejorado la supervivencia a un a\u00f1o de los pacientes y los injertos de p\u00e1ncreas tras un trasplante combinado del 67% y el 67%, respectivamente. 21% (1980) a hoy 95% resp. Mejora del 85%.<\/p>\n

Desde el primer trasplante combinado de p\u00e1ncreas y ri\u00f1\u00f3n realizado con \u00e9xito en 1966 por Lillehei y Kelly (Minnesota, EE.UU.) [5], posteriormente se han descrito numerosas t\u00e9cnicas de trasplante de p\u00e1ncreas debido a sus complicaciones. Hoy en d\u00eda, se trasplanta el p\u00e1ncreas entero con el duodeno corto y cerrado [6]. El duodeno donante puede anastomosarse a la vejiga urinaria (drenaje de la vejiga) o al yeyuno superior (drenaje del intestino delgado). Hasta mediados de la d\u00e9cada de 1990, el drenaje vesical era el procedimiento principal. Este procedimiento permit\u00eda controlar el injerto mediante la determinaci\u00f3n de amilasa y lipasa en la orina, pero se caracterizaba por la aparici\u00f3n de acidosis metab\u00f3lica grave (p\u00e9rdida de bicarbonato) y problemas urol\u00f3gicos (infecciones urinarias de vejiga y uretra), por lo que en la actualidad se ha abandonado en gran medida [4]. Hoy en d\u00eda, la mayor\u00eda de los centros de trasplante drenan el jugo pancre\u00e1tico en el yeyuno anastomosado (t\u00e9cnica de drenaje del intestino delgado), normalmente en combinaci\u00f3n con el ri\u00f1\u00f3n del mismo donante. El trasplante sigue siendo propenso a las complicaciones (35-80%) [7]. En Suiza se realizan entre 25 y 30 trasplantes de p\u00e1ncreas al a\u00f1o en los hospitales universitarios de Ginebra y Z\u00farich,
\nnormalmente en combinaci\u00f3n con un trasplante de ri\u00f1\u00f3n.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n cl\u00e1sica del trasplante simult\u00e1neo de p\u00e1ncreas y ri\u00f1\u00f3n es el diab\u00e9tico juvenil de tipo 1 con p\u00e9ptido C negativo e insuficiencia renal (pre)terminal (Tab. 1 y 2) <\/strong>. En los \u00faltimos a\u00f1os, sin embargo, los pacientes con un aclaramiento de creatinina de 40 ml\/min o m\u00e1s han sido evaluados cada vez m\u00e1s para un trasplante combinado y trasplantados incluso antes de necesitar di\u00e1lisis. Este trasplante preventivo conlleva una reducci\u00f3n de la mortalidad perioperatoria y mejora significativamente la supervivencia a largo plazo de los pacientes [8]. El objetivo principal del trasplante de p\u00e1ncreas es reemplazar la producci\u00f3n de insulina ausente o insuficiente.<\/p>\n

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La indicaci\u00f3n de un trasplante aislado de p\u00e1ncreas s\u00f3lo puede hacerse en pacientes en los que la diabetes sigue siendo extremadamente inestable a pesar de todas las medidas terap\u00e9uticas conservadoras. En estos raros casos, la funci\u00f3n renal no deber\u00eda verse afectada o s\u00f3lo ligeramente, debido a la nefrotoxicidad esperada del tratamiento inmunosupresor [9]. Los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 siguen siendo casos excepcionales y representan entre el 1% y el 8% de los trasplantes de p\u00e1ncreas en todo el mundo. El trasplante de p\u00e1ncreas en diab\u00e9ticos de tipo 2 s\u00f3lo debe realizarse en casos excepcionales tras una selecci\u00f3n cr\u00edtica del receptor (Tabla 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Extracci\u00f3n de \u00f3rganos<\/h2>\n

La extracci\u00f3n del p\u00e1ncreas suele realizarse como parte de una donaci\u00f3n multiorg\u00e1nica a trav\u00e9s de una laparotom\u00eda media desde el xifoides hasta la s\u00ednfisis con o sin esternotom\u00eda. Tras la disecci\u00f3n normalizada, los \u00f3rganos viscerales se perfunden con soluci\u00f3n de conservaci\u00f3n fr\u00eda a trav\u00e9s de un tubo de perfusi\u00f3n a\u00f3rtico o il\u00edaco. Adem\u00e1s, los \u00f3rganos se enfr\u00edan t\u00f3picamente con hielo picado y soluci\u00f3n fr\u00eda de NaCl. El p\u00e1ncreas y el h\u00edgado pueden extirparse en bloque o por separado.<\/p>\n

Reconstrucci\u00f3n de la mesa de atr\u00e1s<\/h2>\n

La preparaci\u00f3n de la tabla posterior debe realizarla el cirujano encargado del trasplante. Para la reconstrucci\u00f3n de un conducto arterial se utiliza como patr\u00f3n un injerto donante en Y formado por la arteria il\u00edaca com\u00fan y sus ramificaciones en las arterias il\u00edaca interna y externa, conectando la arteria il\u00edaca interna a la arteria lienal y la arteria il\u00edaca externa a la arteria mesent\u00e9rica superior como anastomosis de extremo a extremo. (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

Trasplante combinado de p\u00e1ncreas y ri\u00f1\u00f3n<\/h2>\n

El p\u00e1ncreas se trasplanta heterot\u00f3picamente en el abdomen (Fig. 2)<\/strong>. El p\u00e1ncreas se trasplanta principalmente y se prefiere el eje p\u00e9lvico derecho para la revascularizaci\u00f3n por razones anat\u00f3micas. La derivaci\u00f3n venosa del p\u00e1ncreas se realiza en primer lugar; puede ser sist\u00e9mica-venosa a la vena il\u00edaca externa o a la vena cava inferior o portal-venosa a la vena mesent\u00e9rica inferior. El drenaje venoso sist\u00e9mico es la t\u00e9cnica est\u00e1ndar en la mayor\u00eda de los centros de trasplante a pesar del hiperinsulinismo perif\u00e9rico postoperatorio [10], aunque algunos centros ya prefieren el drenaje fisiol\u00f3gico endocrino en la circulaci\u00f3n portal. La anastomosis arterial consiste en la il\u00edaca del donante, que se sutura idealmente de extremo a extremo con la arteria il\u00edaca externa del receptor. Iliaca externa de la receptora en una t\u00e9cnica de sutura continua o de un solo bot\u00f3n.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Para la reperfusi\u00f3n, se abre primero la rama venosa. La hemorragia en la c\u00e1psula pancre\u00e1tica debe evitarse en cualquier circunstancia. Posteriormente, se libera la rama arterial. Tras una hemostasia satisfactoria, se realiza un drenaje exocrino. Esto se hace con la t\u00e9cnica de drenaje del intestino delgado a unos 50 cm aboral a la flexura de Treitz mediante una duodenoyeyunostom\u00eda de lado a lado. La t\u00e9cnica de drenaje del intestino delgado permite la posterior evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica del injerto mediante la obtenci\u00f3n de muestras de tejido transduodenal.<\/p>\n

Tasas de supervivencia<\/h2>\n

Las tasas de supervivencia a 5 y 10 a\u00f1os de los pacientes con trasplante simult\u00e1neo de p\u00e1ncreas y ri\u00f1\u00f3n son del 87 y el 70%, respectivamente [11]. Las tasas de supervivencia del injerto de p\u00e1ncreas tras un trasplante combinado son del 86% al cabo de un a\u00f1o y siguen siendo del 53% a los diez a\u00f1os. Al cabo de un a\u00f1o, se conserva el 95% de la funci\u00f3n renal >y el 60% al cabo de diez a\u00f1os [12]. La menor tasa de supervivencia pancre\u00e1tica se debe a complicaciones postoperatorias tempranas como trombosis, f\u00edstula pancre\u00e1tica e infecciones [13].<\/p>\n

Un estudio analiz\u00f3 el riesgo de mortalidad de 13.467 diab\u00e9ticos tras un trasplante de p\u00e1ncreas-ri\u00f1\u00f3n, un trasplante de ri\u00f1\u00f3n y una terapia de di\u00e1lisis durante diez a\u00f1os. En comparaci\u00f3n con el trasplante de ri\u00f1\u00f3n solo, el trasplante de p\u00e1ncreas-ri\u00f1\u00f3n mostr\u00f3 una supervivencia significativamente mejor a los diez a\u00f1os (67 frente a 46%, p<0,001). Los receptores de un trasplante de p\u00e1ncreas-ri\u00f1\u00f3n tuvieron la mayor supervivencia esperada (23,4 a\u00f1os), en comparaci\u00f3n con los 13 a\u00f1os de los pacientes tras un trasplante de ri\u00f1\u00f3n y los ocho a\u00f1os de los pacientes en lista de espera para trasplante y di\u00e1lisis [14].<\/p>\n

Calidad de vida tras un trasplante de p\u00e1ncreas<\/h2>\n

El trasplante de p\u00e1ncreas puede mejorar la calidad de vida al eliminar las complicaciones asociadas a la diabetes (hipo\/hiperglucemia, descarrilamientos metab\u00f3licos, dependencia de la insulina, control diario de la glucemia, restricciones diet\u00e9ticas) [14]. Varios estudios muestran una mejora significativa de la calidad de vida tras el trasplante en comparaci\u00f3n con los estudios previos al trasplante [15].<\/p>\n

Control de la glucosa e influencia en las complicaciones diab\u00e9ticas tard\u00edas<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes logran una independencia total de la insulina a corto y largo plazo tras el trasplante de p\u00e1ncreas. El control es significativamente mejor que en los pacientes con bombas de insulina o que se han sometido a un trasplante de c\u00e9lulas de los islotes [16]. 15 a\u00f1os despu\u00e9s del \u00e9xito del trasplante de p\u00e1ncreas, Mora et al. muestran que no hubo diferencias significativas en los pacientes trasplantados en cuanto al valor de HbA1c<\/sub> en el primer a\u00f1o tras el trasplante y el valor de HbA1c<\/sub> en el \u00faltimo a\u00f1o antes de la inclusi\u00f3n en el estudio (4,68 frente a 4,76%, p>0,05) [17]. El impacto del trasplante de p\u00e1ncreas en las complicaciones diab\u00e9ticas tard\u00edas, como la retinopat\u00eda, es controvertido, pero mayoritariamente favorable [18]. La normoglucemia sostenida puede mejorar la funci\u00f3n nerviosa incluso en la polineuropat\u00eda avanzada. La macroangiopat\u00eda existente no mejora con el trasplante de p\u00e1ncreas. Las prevalencias de enfermedad cerebrovascular y PAVK cinco a\u00f1os despu\u00e9s del trasplante de p\u00e1ncreas son del 31% y el 41%, respectivamente. Diez a\u00f1os despu\u00e9s del trasplante, las prevalencias han aumentado discretamente hasta el 41% y el 50% [19].<\/p>\n

Centros de trasplantes en Suiza<\/h2>\n

Los diab\u00e9ticos con insuficiencia renal avanzada (aclaramiento de creatinina \u226425 ml\/min) pueden ser asignados a uno de los seis centros de trasplante renal de Suiza (Basilea, Berna, Ginebra, Lausana, San Gall, Z\u00farich) para su consulta. Estos remiten a los pacientes potenciales a los dos centros de trasplante de p\u00e1ncreas de Ginebra y Z\u00farich. El tiempo de espera para un trasplante combinado de p\u00e1ncreas y ri\u00f1\u00f3n es de tres a doce meses.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Lipshutz GS, et al: Trasplante de p\u00e1ncreas-ri\u00f1\u00f3n y p\u00e1ncreas para el tratamiento de la diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36(4): 1015-1038.<\/li>\n
  2. Stadler M, et al.: Aumento de la amilina plasm\u00e1tica en pacientes diab\u00e9ticos de tipo 1 tras un trasplante de ri\u00f1\u00f3n y p\u00e1ncreas: \u00bfun signo de deterioro de la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta? Diabetes Care 2006; 29(5): 1031-1038.<\/li>\n
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  5. Kelly WD, et al: Trasplante de aloinjerto de p\u00e1ncreas y duodeno junto con el ri\u00f1\u00f3n en la nefropat\u00eda diab\u00e9tica. Cirug\u00eda 1967; 61: 827-837.<\/li>\n
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  19. Biesenbach G, et al.: La progresi\u00f3n de las enfermedades macrovasculares se reduce en los pacientes diab\u00e9ticos de tipo 1 tras m\u00e1s de 5 a\u00f1os de trasplante combinado de p\u00e1ncreas y ri\u00f1\u00f3n con \u00e9xito en comparaci\u00f3n con el trasplante de ri\u00f1\u00f3n solo. Transpl Int 2005; 18(9): 1054-1060.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2015; 14(4): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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