{"id":342939,"date":"2015-08-18T02:00:00","date_gmt":"2015-08-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-con-yodo-radiactivo-para-el-carcinoma-diferenciado-de-tiroides\/"},"modified":"2015-08-18T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-18T00:00:00","slug":"terapia-con-yodo-radiactivo-para-el-carcinoma-diferenciado-de-tiroides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-con-yodo-radiactivo-para-el-carcinoma-diferenciado-de-tiroides\/","title":{"rendered":"Terapia con yodo radiactivo para el carcinoma diferenciado de tiroides"},"content":{"rendered":"<p><strong>Para los carcinomas papilares y foliculares de tiroides, la terapia ablativa con radioyodo con estimulaci\u00f3n de TSH se administra de cuatro a seis semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Los estudios demuestran que una actividad est\u00e1ndar elevada (3,7 GBq frente a 1,1 GBq) no es necesaria en pacientes con perfiles de factores de riesgo individuales bajos. En cambio, para la terapia adyuvante en pacientes con carcinomas tiroideos de mayor riesgo, se mantiene la recomendaci\u00f3n de una actividad terap\u00e9utica superior de 3,7-7,4 GBq de yodo radiactivo J-131. Para los pacientes con enfermedad refractaria al radioyodo, existen nuevas opciones terap\u00e9uticas adem\u00e1s de la quimioterapia paliativa, por ejemplo el uso del inhibidor de la tirosina quinasa sorafenib.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El primer tratamiento con radioyodo con \u00e9xito del carcinoma diferenciado de tiroides metast\u00e1sico se remonta a 1946. Aunque esto convierte a la terapia con yodo radiactivo en una de las terapias establecidas desde hace tiempo, est\u00e1 experimentando un cambio hacia una terapia individualizada y adaptada al riesgo con actividades de tratamiento con yodo radiactivo J-131 m\u00e1s bajas; se utiliza principalmente para la ablaci\u00f3n del tejido tiroideo residual en pacientes con carcinomas de tiroides de bajo riesgo.<\/p>\n<p>Debido al almacenamiento de yodo de los carcinomas diferenciados de tiroides (70% de los carcinomas tiroideos), existen muy buenas opciones diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas para los pacientes con dicha enfermedad. La terapia interdisciplinar del carcinoma tiroideo se basa en el trabajo en equipo entre cirug\u00eda endocrina, patolog\u00eda, medicina nuclear, oncolog\u00eda interna, oncolog\u00eda radioter\u00e1pica y endocrinolog\u00eda interna. La estadificaci\u00f3n y la clasificaci\u00f3n se realizan seg\u00fan la clasificaci\u00f3n TNM, la estadificaci\u00f3n seg\u00fan la UICC. Los carcinomas papilares de tiroides metastatizan predominantemente en los ganglios linf\u00e1ticos cervicales adyacentes, pero las met\u00e1stasis a distancia son raras en pacientes menores de 40 a\u00f1os. En el carcinoma folicular de tiroides, en cambio, las met\u00e1stasis pulmonares y \u00f3seas son posibles incluso con tumores m\u00e1s peque\u00f1os; las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos s\u00f3lo se producen en raras ocasiones.<\/p>\n<p>De cuatro a seis semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, el carcinoma papilar y folicular de tiroides se trata con radioyodoterapia ablativa bajo estimulaci\u00f3n de TSH (abstinencia de tiroxina\/rTSH). <sup>Thyrogen\u00ae<\/sup> est\u00e1 aprobado en Suiza para la medici\u00f3n de tiroglobulina dos veces al d\u00eda en carcinomas tiroideos de bajo riesgo. Es posible presentar otras solicitudes tras la aprobaci\u00f3n de los costes por parte del m\u00e9dico asesor. Para la ablaci\u00f3n de carcinomas de bajo riesgo, <sup>Thyrogen\u00ae<\/sup> puede utilizarse una sola vez.<\/p>\n<p>La terapia con yodo radioactivo est\u00e1 indicada para todos los carcinomas papilares y foliculares de tiroides, con la excepci\u00f3n de un carcinoma papilar de tiroides \u22641&nbsp;cm de di\u00e1metro sin factores de riesgo (CAVE: necesidad de seguridad del paciente). La terapia con yodo radiactivo est\u00e1 contraindicada durante el embarazo y la lactancia. En el carcinoma medular, anapl\u00e1sico y oncoc\u00edtico (&lt;10% que almacena radioyodo) de tiroides, la terapia con radioyodo no aporta ning\u00fan beneficio, excepto como eliminaci\u00f3n con radioyodo del tiroides residual en el carcinoma oncoc\u00edtico de tiroides para la progresi\u00f3n de la tiroglobulina. Rara vez hay indicaci\u00f3n de radioterapia o quimioterapia.<\/p>\n<h2 id=\"indicaciones-de-la-terapia-con-yodo-radiactivo\">Indicaciones de la terapia con yodo radiactivo<\/h2>\n<p>Existen las siguientes indicaciones para la terapia con yodo radiactivo:<\/p>\n<ul>\n<li>Ablaci\u00f3n del tejido tiroideo residual tras una tiroidectom\u00eda total o subtotal con el objetivo de eliminar el tejido tiroideo residual que queda tras la operaci\u00f3n para que se den las condiciones \u00f3ptimas para el seguimiento del tumor. Consiste en una gammagraf\u00eda de cuerpo entero con I-131 (ausencia de captaci\u00f3n focal en la logia tiroidea), una ecograf\u00eda (ecograf\u00eda basal postoperatoria) y la medici\u00f3n de la tiroglobulina s\u00e9rica (no medible bajo estimulaci\u00f3n seis meses despu\u00e9s de la terapia).<\/li>\n<li>Terapia adyuvante para el carcinoma de tiroides residual microsc\u00f3pico sospechoso tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica con el objetivo de prevenir o retrasar una nueva recidiva detectable, de forma an\u00e1loga a la terapia adyuvante para carcinomas s\u00f3lidos.<\/li>\n<li>Terapia con yodo radioactivo para las recidivas del carcinoma macrotiroideo que contenga yodo radioactivo en combinaci\u00f3n tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica (que siempre debe examinarse en primer lugar) o met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos o a distancia, especialmente tras una resecci\u00f3n incompleta, o inoperabilidad en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n individual con el objetivo de la curaci\u00f3n o la paliaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"actividad-aplicada\">Actividad aplicada<\/h2>\n<p>Para la ablaci\u00f3n del tejido tiroideo residual, dos estudios demostraron que no es necesaria una actividad est\u00e1ndar elevada en pacientes con perfiles de factores de riesgo individuales bajos. La administraci\u00f3n de actividad de 1,1 GBq frente a la de 3,7&nbsp;GBq (esta \u00faltima a\u00fan practicada habitualmente) mostr\u00f3 una tasa de ablaci\u00f3n equivalente bajo privaci\u00f3n de hormona tiroidea o administraci\u00f3n de hormona estimulante de la tiroides humana recombinante <sup>(Thyrogen\u00ae<\/sup>) [1,2]. La tasa de toxicidad en los pacientes tratados con 1,1 GBq tambi\u00e9n es menor, como era de esperar [3]. La ablaci\u00f3n con \u00e9xito del tejido tiroideo residual se defini\u00f3 en estos estudios de la siguiente manera: Hallazgos ecogr\u00e1ficos normales del cuello y tiroglobulina baja (&lt;1&nbsp;ng\/ml) tras la <sup>estimulaci\u00f3n<\/sup> con Thyrogen\u00ae, con o sin gammagraf\u00eda radioyodo negativa, menos de un a\u00f1o despu\u00e9s de la ablaci\u00f3n con radioyodo. Esta definici\u00f3n no est\u00e1 exenta de controversia entre los expertos, ya que la tiroglobulina sigue siendo medible en caso necesario y da lugar a resultados de medici\u00f3n falsos positivos -con los correspondientes ex\u00e1menes de seguimiento- debido al tejido tiroideo normal residual. Por otro lado, se sabe que los efectos secundarios de la terapia con yodo radiactivo son poco frecuentes (con un diagn\u00f3stico precoz y actividades terap\u00e9uticas m\u00e1s bajas), pero se producen cada vez m\u00e1s con dosis acumuladas m\u00e1s altas.<\/p>\n<p>Mientras no se disponga de resultados tard\u00edos recogidos prospectivamente en relaci\u00f3n con el problema descrito, se recomienda un enfoque pragm\u00e1tico graduado para los pacientes con un perfil de riesgo bajo. En este contexto, es importante conocer el volumen tiroideo residual cuantificable aproximado y los factores de riesgo individuales que justifican una actividad terap\u00e9utica inferior (a la habitual hasta ahora) para la ablaci\u00f3n del tejido tiroideo residual, totalmente de acuerdo con el principio &#8220;tanto como sea necesario, tan poco como sea posible&#8221;.<\/p>\n<p>En cambio, para la terapia adyuvante en pacientes con carcinomas tiroideos de mayor riesgo, se mantiene la recomendaci\u00f3n de una actividad terap\u00e9utica superior de 3,7-7,4 GBq J-131 de yodo radiactivo (terapia inicial o de seguimiento); la terapia se lleva a cabo utilizando las medidas establecidas desde hace tiempo para la profilaxis o la minimizaci\u00f3n de los efectos secundarios conocidos de la terapia con yodo radiactivo [4]. Los resultados de los an\u00e1lisis de riesgos cl\u00ednicos e histopatol\u00f3gicos se tienen en cuenta a la hora de decidir el nivel de actividad terap\u00e9utica [5]. Actualmente se est\u00e1n llevando a cabo estudios sobre el uso de PET\/TC con yoduro J-124 para objetivar mejor el nivel de actividad del tratamiento. Este procedimiento no s\u00f3lo tiene una mayor sensibilidad para la detecci\u00f3n del foco tumoral, sino que tambi\u00e9n permite seleccionar los c\u00e1lculos dosim\u00e9tricos para la optimizaci\u00f3n individual de la actividad terap\u00e9utica con el fin de alcanzar la dosis deseada en el foco tumoral [6,7]. Por otro lado, la F-18-FDG-PET\/TC se utiliza en el diagn\u00f3stico de recidivas como examen primario de estadificaci\u00f3n, especialmente en caso de aumento del marcador tumoral tiroglobulina para la detecci\u00f3n de focos tumorales desdiferenciados (radioyodo-negativos).<\/p>\n<p>Los resultados de la terapia con yodo radiactivo de las recidivas de carcinoma macrotiroideo tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica son mejores con una masa tumoral peque\u00f1a y un mayor grado de diferenciaci\u00f3n que con tumores grandes y una menor diferenciaci\u00f3n. Por principio, siempre se debe examinar primero el procedimiento quir\u00fargico radical o investigar el almacenamiento de yodo. Esto se realiza con una gammagraf\u00eda con radioyodo J-123 o J-131. La imagen general de todo el cuerpo planar asistida por gammac\u00e1mara se complementa como mucho, dependiendo del problema, con un examen 2 en 1 de SPECT\/tomograf\u00eda computarizada de baja dosis de la regi\u00f3n corporal que constituye el foco diagn\u00f3stico [8].&nbsp; Las met\u00e1stasis a distancia que almacenan yodo pueden tratarse a menudo de forma curativa o paliativa a largo plazo con terapia de yodo radiactivo. El d\u00eda del alta tras la terapia con yodo radiactivo, siempre se realiza una gammagraf\u00eda posterior a la terapia para documentar la captaci\u00f3n terap\u00e9utica de yodo radiactivo, para la estadificaci\u00f3n suplementaria y, en caso de terapia repetida con yodo radiactivo, para la evaluaci\u00f3n de seguimiento.<\/p>\n<h2 id=\"preparacion-para-la-terapia-con-yodo-radiactivo\">Preparaci\u00f3n para la terapia con yodo radiactivo<\/h2>\n<p>Al prepararse para la terapia con yodo radiactivo, deben observarse los siguientes principios:<\/p>\n<ul>\n<li>Profilaxis de la contaminaci\u00f3n por yodo, es decir, no utilizar medios de contraste para rayos X ni desinfectantes que contengan yodo, no tomar medicamentos, suplementos alimenticios y productos cosm\u00e9ticos (especialmente con extractos de algas) que contengan yodo, dieta temporal baja en yodo.<\/li>\n<li>Dependiendo del acuerdo local, de cuatro a seis semanas de abstinencia de tiroxina o, bajo medicaci\u00f3n de tiroxina en curso, administraci\u00f3n de rTSH <sup>(Thyrogen\u00ae<\/sup>) dos veces 24 y 48 horas antes de la administraci\u00f3n de yodo radiactivo.<\/li>\n<li>Compruebe el estado dental antes de planificar una terapia con altas dosis de yodo radiactivo.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"cuales-son-las-opciones-para-la-enfermedad-refractaria-al-radioyodo\">\u00bfCu\u00e1les son las opciones para la enfermedad refractaria al radioyodo?<\/h2>\n<p>Para los pacientes con enfermedad refractaria al radioyodo, existen ahora nuevas opciones de tratamiento para complementar la quimioterapia paliativa. Tras esperar y vigilar en la enfermedad estable, se inicia la terapia activa en la enfermedad progresiva sintom\u00e1tica. Entre ellas se incluye la terapia de reinducci\u00f3n de una captaci\u00f3n de yodo radiactivo, por ejemplo con selumetinib (inhibidor potente y altamente selectivo de MEK1), que ofrece la posibilidad de una terapia combinada modular de reradioyodo en dos tercios de los pacientes tratados [9], suponiendo una retenci\u00f3n suficiente del yodo radiactivo de la terapia en las lesiones tumorales, o el uso de inhibidores de m\u00faltiples tirosina y RAF quinasas, por ejemplo sorafenib <sup>(Nexavar\u00ae<\/sup>) [10]. &nbsp;El sorafenib est\u00e1 aprobado en Suiza desde el 1 de enero de 2015 para el tratamiento de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides progresivo, localmente avanzado o metast\u00e1sico, refractario al radioyodo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Schlumberger M, et al: Estrategias de ablaci\u00f3n con yodo radiactivo en pacientes con c\u00e1ncer de tiroides de bajo riesgo. N Engl J Med 2012; 366: 1663-1673.<\/li>\n<li>Mallick U, et al: Ablaci\u00f3n con dosis bajas de yodo radiactivo y tirotropina alfa en el c\u00e1ncer de tiroides. N Engl J Med 2012; 366: 1674-1685.<\/li>\n<li>Cheng W, et al: Ablaci\u00f3n de remanentes con dosis bajas o altas de yodo radiactivo para el carcinoma diferenciado de tiroides: un metaan\u00e1lisis. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1353-1360.<\/li>\n<li>Luster M, et al: Directrices para la terapia con yodo radiactivo del c\u00e1ncer de tiroides diferenciado. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007\/s00259-008-0883-1, www.eanm.org\/publications\/guidelines\/gl_radio_ther_259_883.pdf.<\/li>\n<li>Pryma DA, Mandel SJ: Terapia con yodo radioactivo para el c\u00e1ncer de tiroides en la era de la estratificaci\u00f3n del riesgo y las terapias dirigidas alternativas. J Nucl Med 2014; 55: 1485-1491,&nbsp; DOI: 10.2967\/jnumed.113.131508.<\/li>\n<li>Sgouros G, et al: Dosimetr\u00eda radiobiol\u00f3gica tridimensional (3D-RD) con 124I PET para la terapia con 131I del c\u00e1ncer de tiroides. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38(supl. 1): S41-S47.<\/li>\n<li>Kist JW, et al: C\u00e1ncer de tiroides diferenciado recurrente: hacia un tratamiento personalizado basado en la evaluaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas tumorales con PET (Estudio THYROPET). BMC Cancer 2014; 14: 405.<\/li>\n<li>Grewal RK, et al: El efecto de la SPECT\/TC con 131I posterior a la terapia en la clasificaci\u00f3n del riesgo y la gesti\u00f3n de los pacientes con c\u00e1ncer de tiroides diferenciado. J Nucl Med 2010; 51(9): 1361-1367.<\/li>\n<li>Ho AL, et al: Captaci\u00f3n de radioyodo potenciada por selumetinib en c\u00e1ncer de tiroides avanzado. N Engl J Med 2013; 368: 623-632.<\/li>\n<li>Wilhelm SM, et al: Panorama precl\u00ednico del sorafenib, un inhibidor multicinasa que se dirige tanto al Raf como a la se\u00f1alizaci\u00f3n de la tirosina cinasa del receptor del VEGF y del PDGF. Mol Cancer Ther 2008; 7: 3129-3140.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(6): 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Para los carcinomas papilares y foliculares de tiroides, la terapia ablativa con radioyodo con estimulaci\u00f3n de TSH se administra de cuatro a seis semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda. 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