{"id":342941,"date":"2015-08-20T01:00:00","date_gmt":"2015-08-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/consideraciones-para-elegir-el-dmard-adecuado\/"},"modified":"2015-08-20T01:00:00","modified_gmt":"2015-08-19T23:00:00","slug":"consideraciones-para-elegir-el-dmard-adecuado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/consideraciones-para-elegir-el-dmard-adecuado\/","title":{"rendered":"Consideraciones para elegir el DMARD adecuado"},"content":{"rendered":"

Una de las sesiones del Congreso EULAR de Roma estuvo dedicada a la artritis reumatoide. La atenci\u00f3n se centr\u00f3 en las formas tempranas de la enfermedad y en los beneficios de una intervenci\u00f3n r\u00e1pida. Se ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general de la situaci\u00f3n del estudio y se habl\u00f3 de la importancia de lograr la remisi\u00f3n lo antes posible.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El Prof. Dr. med. Gerd R. Burmester, Reumatolog\u00eda e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Charit\u00e9 Berl\u00edn, destac\u00f3 la importancia de una intervenci\u00f3n precoz en la artritis reumatoide (AR). En este sentido, el estudio PROMPT comprob\u00f3 si existe una “ventana de oportunidad”, es decir, un margen de tiempo en el que una intervenci\u00f3n precoz puede influir en el curso de una artritis a\u00fan indiferenciada [1]. Los 110 pacientes participantes llevaban sintom\u00e1ticos menos de dos a\u00f1os y cumpl\u00edan los criterios ARA de 1958 para la “AR probable”, pero no los criterios de clasificaci\u00f3n ACR de 1987 para la AR.<\/p>\n

Los pacientes recibieron placebo o metotrexato (MTX) en dosis que oscilaban entre 15 mg\/semana y 30 mg\/semana (escalando para mantener la puntuaci\u00f3n de actividad de la enfermedad [DAS] por debajo de 2,4). Tras un seguimiento de 30 meses, los autores concluyeron que, efectivamente, puede existir una ventana de oportunidad en la que el tratamiento con MTX evite o, al menos, retrase la AR completa y los da\u00f1os en las radiograf\u00edas. El 40% del grupo de estudio y el 53% del grupo de control desarrollaron AR, y esta transici\u00f3n se produjo significativamente m\u00e1s tarde bajo MTX y menos pacientes mostraron progresi\u00f3n radiol\u00f3gica. “Hay que tener en cuenta aqu\u00ed que el enfoque se eligi\u00f3 de forma relativamente agresiva y que exist\u00eda la posibilidad de un tratamiento excesivo. Adem\u00e1s, se utilizaron los criterios ACR m\u00e1s antiguos; en 2010, hubo una reclasificaci\u00f3n por parte del ACR\/EULAR”, se\u00f1al\u00f3 el Prof. Burmester.<\/p>\n

Otro estudio llamado STIVEA analiz\u00f3 el efecto de la metilprednisolona intramuscular en pacientes con poliartritis muy temprana [2]. Los autores pudieron demostrar que alrededor de una quinta parte de los participantes estaban libres de s\u00edntomas al cabo de doce meses y a\u00fan no hab\u00edan necesitado ning\u00fan f\u00e1rmaco antirreum\u00e1tico modificador de la enfermedad (FAME), en comparaci\u00f3n con alrededor del 10% en el grupo placebo (p=0,048).<\/p>\n

Hasta la fecha, sigue siendo controvertido si existe realmente una ventana temporal temprana en la que los pacientes respondan de forma fundamentalmente diferente a la terapia de la AR de lo que lo har\u00edan m\u00e1s adelante. Los expertos sospechan que esta “ventana de oportunidad” es s\u00f3lo un periodo corto. Es probable que s\u00f3lo en los primeros tres a seis meses de la aparici\u00f3n de la AR el tratamiento con DMARD produzca resultados significativamente mejores a largo plazo que la terapia diferida. El problema es que muchos pacientes no consultan en absoluto a un reumat\u00f3logo durante este periodo y pierden as\u00ed la oportunidad.<\/p>\n

Situaci\u00f3n del estudio en la AR temprana<\/h2>\n

Estudio AVERT [3]: <\/strong>Los participantes no hab\u00edan recibido MTX o lo hab\u00edan recibido durante un m\u00e1ximo de cuatro semanas (no m\u00e1s de un mes antes del estudio). Con la combinaci\u00f3n de abatacept (125 mg por v\u00eda subcut\u00e1nea) y MTX, un n\u00famero significativamente mayor de pacientes alcanz\u00f3 la remisi\u00f3n, definida como DAS28 (PCR) <2,6, al cabo de 12 meses que con MTX solo, 60,9% frente a 45,2%. La superioridad continu\u00f3 en la fase de interrupci\u00f3n posterior: la remisi\u00f3n se mantuvo en el 14,8% frente al 7,8% tras interrumpir el tratamiento (hasta el mes 18). El perfil de seguridad fue comparable al del MTX.<\/p>\n

Estudio FUNCTION [4]: <\/strong>Los participantes no hab\u00edan recibido MTX. La combinaci\u00f3n de tocilizumab 8 mg\/kg y MTX as\u00ed como la monoterapia con tocilizumab 8 mg\/kg fueron significativamente superiores al MTX solo en el criterio de valoraci\u00f3n primario: Tras 24 semanas, el 44,8%, el 38,7% frente al 15% alcanzaron la remisi\u00f3n DAS28-ESR (<2,6).<\/p>\n

Estudio HIT-HARD [5]: <\/strong>Los participantes no hab\u00edan recibido DMARD. Tras 24 semanas, la combinaci\u00f3n de adalimumab (40 mg por v\u00eda subcut\u00e1nea) y MTX produjo una reducci\u00f3n significativamente mayor del DAS28 que el MTX solo (DAS28 3,0 frente a 3,6). Las tasas de remisi\u00f3n tambi\u00e9n fueron significativamente superiores (47,9 frente a 29,5%). En la fase de interrupci\u00f3n posterior, todos los pacientes recibieron \u00fanicamente MTX. Aunque no hubo diferencias cl\u00ednicas despu\u00e9s de 48 semanas (DAS28 3,2 frente a 3,4), la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica fue significativamente m\u00e1s pronunciada en el grupo de monoterapia original que en el grupo de combinaci\u00f3n .<\/p>\n

Estudio EMPIRE [6]:<\/strong> Los participantes no hab\u00edan recibido DMARD. En el criterio de valoraci\u00f3n primario (ausencia de articulaciones dolorosas o inflamadas), la combinaci\u00f3n de etanercept y MTX no difiri\u00f3 significativamente de la monoterapia con MTX tras 52 semanas. En las semanas 2 y 12, un n\u00famero significativamente mayor de personas con la combinaci\u00f3n logr\u00f3 una remisi\u00f3n de la DAS28-CRP <2,6, pero estas diferencias desaparecieron a medida que avanzaba la terapia.<\/p>\n

Estudio OPTIMA [7]:<\/strong> Si la terapia se ajusta despu\u00e9s de 26 semanas (es decir, se a\u00f1ade adalimumab) en aquellos pacientes que no han logrado una actividad de la enfermedad estable y profunda tras un periodo de tratamiento inicial con MTX, entonces a largo plazo -es decir, despu\u00e9s de otras 26 semanas- se pueden lograr resultados igual de buenos que en aquellas personas que hab\u00edan recibido una combinaci\u00f3n desde el principio. As\u00ed lo demostr\u00f3 el estudio OPTIMA.<\/p>\n

Relevancia de la remisi\u00f3n precoz<\/h2>\n

“Cuanto antes se consiga la remisi\u00f3n cl\u00ednica, m\u00e1s sostenible ser\u00e1 [8,9]”, explic\u00f3 el Prof. Burmester. “Esto, a su vez, se asocia a una menor tasa de mortalidad [10]”. Pero, \u00bfes realista en absoluto el objetivo del tratamiento de la remisi\u00f3n, o cu\u00e1ntos pacientes logran tal objetivo seg\u00fan los estudios actuales? Un metaan\u00e1lisis concluye que en los estudios observacionales alrededor del 33% de los pacientes con AR temprana y en los ensayos controlados aleatorizados alrededor del 26% (monoterapia) y el 42% (combinaciones con\/sin inhibidores del TNF) alcanzan la remisi\u00f3n DAS [11]. Por lo tanto, la remisi\u00f3n puede considerarse un objetivo realista del tratamiento, en el que las combinaciones obtienen mejores resultados en general, incidentalmente tambi\u00e9n con respecto a la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica.<\/p>\n

El doctor Ren\u00e9 Westhovens, de Lovaina, tambi\u00e9n habl\u00f3 sobre las estrategias adecuadas y la gesti\u00f3n de la calidad en el tratamiento de la AR. “Desde el ensayo COBRA [12] y sus ampliaciones, sabemos que tiene sentido tomarse la AR en serio y tratarla de forma precoz e intensiva”. El ensayo BeST, que incluy\u00f3 biol\u00f3gicos y adopt\u00f3 un enfoque de tratamiento seg\u00fan el objetivo, confirm\u00f3 la tendencia b\u00e1sica de COBRA [13].<\/p>\n

Si se retrasa el tratamiento (m\u00e1s de cuatro meses tras el inicio de los s\u00edntomas), deben utilizarse terapias combinadas con DMARD, ya que la monoterapia con DMARD retrasada reduce la probabilidad de remisi\u00f3n [14].<\/p>\n

En los pacientes sin MTX con factores de mal pron\u00f3stico, la remisi\u00f3n DAS28 tambi\u00e9n parece ser realista como objetivo de tratamiento y puede lograrse con la combinaci\u00f3n de abatacept y MTX [15]. Despu\u00e9s de dos a\u00f1os, en aquellos pacientes que hayan estado en remisi\u00f3n hasta entonces, la dosis de abatacept puede reducirse sin efecto adverso [16]. Junto con los resultados del estudio AVERT, estos datos alimentan el debate sobre el balance coste-beneficio del uso precoz de biol\u00f3gicos y la selecci\u00f3n de pacientes adecuados [17,18].<\/p>\n

\nFuente: Congreso EULAR, 10-13 de junio de 2015, Roma.<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. van Dongen H, et al: Art Rh 2007 mayo; 56(5): 1424-32.<\/li>\n
  2. Verstappen SM, et al: Ann Rheum Dis 2010 Mar;69(3): 503-9.<\/li>\n
  3. Emery P, et al: Ann Rheum Dis 2015 Jan; 74(1): 19-26.<\/li>\n
  4. Burmester GR, et al: Art Rh 2013; 65 Suppl 10 : 2767.<\/li>\n
  5. Detert J, et al: Ann Rheum Dis 2013 Jun; 72(6): 844-50.<\/li>\n
  6. Nam JL, et al: Ann Rheum Dis 2014 Jun; 73(6): 1027-36.<\/li>\n
  7. Smolen JS, et al: Lancet 2014 Jan 25; 383(9914): 321-32.<\/li>\n
  8. Schipper LG, et al: Arthritis Res Ther 2010; 12(3): R97.<\/li>\n
  9. Kuriya B, et al: J Rheumatol 2014 Nov; 41(11): 2161-6.<\/li>\n
  10. Scir\u00e8 CA, et al: Ann Rheum Dis 2014 Sep; 73(9): 1677-82.<\/li>\n
  11. Ma MH, et al: J Rheumatol 2010 Jul; 37(7): 1444-53.<\/li>\n
  12. Boers M, et al: Lancet 1997 Ago 2; 350(9074): 309-18.<\/li>\n
  13. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Intern Med 2007 Mar 20; 146(6): 406-15.<\/li>\n
  14. M\u00f6tt\u00f6nen T, et al: Art Rh 2002 Apr; 46(4): 894-898.<\/li>\n
  15. Westhovens R, et al: Ann Rheum Dis 2009 dic; 68(12): 1870-77.<\/li>\n
  16. Westhovens R, et al: Ann Rheum Dis 2015 Mar; 74(3): 564-8.<\/li>\n
  17. Eriksson JK, et al: Ann Rheum Dis 2015 Jun; 74(6): 1094-101.<\/li>\n
  18. Rantalaiho V, et al: Ann Rheum Dis 2014 Nov; 73(11): 1954-61.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(8): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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