{"id":343038,"date":"2015-06-29T02:00:00","date_gmt":"2015-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conceptos-importantes-y-nuevos-paradigmas-en-el-tratamiento-de-la-fibrilacion-auricular\/"},"modified":"2015-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-29T00:00:00","slug":"conceptos-importantes-y-nuevos-paradigmas-en-el-tratamiento-de-la-fibrilacion-auricular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/conceptos-importantes-y-nuevos-paradigmas-en-el-tratamiento-de-la-fibrilacion-auricular\/","title":{"rendered":"Conceptos importantes y nuevos paradigmas en el tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular"},"content":{"rendered":"

La fibrilaci\u00f3n auricular es un trastorno din\u00e1mico del ritmo que requiere aclaraciones y enfoques terap\u00e9uticos individuales y amplios. El tratamiento integral de los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular se basa en cinco pilares: 1. prevenci\u00f3n de eventos tromboemb\u00f3licos; 2. control de los s\u00edntomas; 3. Si es posible, restaure o mantenga el ritmo sinusal; 4. Por lo dem\u00e1s, buen control de la frecuencia; 5. tratamiento de la cardiopat\u00eda subyacente y de los factores predisponentes.<\/strong><\/p>\n

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La fibrilaci\u00f3n auricular afecta al 1-2% de toda la poblaci\u00f3n, lo que la convierte en la arritmia cardiaca m\u00e1s com\u00fan [1\u20133]. Debido a la creciente prevalencia de factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares, y al aumento de la edad media de la poblaci\u00f3n general, nos enfrentamos a un n\u00famero cada vez mayor de pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica [1\u20133]. El tratamiento integral es un reto. Adem\u00e1s de mantener la calidad de vida, es importante reducir el riesgo de tromboembolismo y el aumento general del riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a la fibrilaci\u00f3n auricular [1,2]. Los hallazgos de la investigaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica y cl\u00ednica, la llegada de nuevos anticoagulantes orales (“anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K” (NOAC) y los avances en el campo de la electrofisiolog\u00eda intervencionista han revolucionado el tratamiento de la FA. Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general de los principales conceptos y los \u00faltimos paradigmas en el tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

Aclaraciones iniciales y estratificaci\u00f3n del riesgo<\/h2>\n

Adem\u00e1s de una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y de laboratorio, los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular reci\u00e9n detectada y documentada electrocardiogr\u00e1ficamente tambi\u00e9n deben ser evaluados mediante ecocardiograf\u00eda y, si es necesario, un ECG a largo plazo [1,2]. La historia y los hallazgos constituyen la base para clasificar el tipo de fibrilaci\u00f3n auricular (parox\u00edstica, persistente, de larga persistencia [>1 a\u00f1o] o permanente), graduar los s\u00edntomas y evaluar el riesgo de tromboembolia y hemorragia. El proceso de evaluaci\u00f3n y tratamiento primario se resume a grandes rasgos en la figura 1<\/strong>. Cabe se\u00f1alar que la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc<\/sub> ha sustituido de hecho a la puntuaci\u00f3n CHADS2 para el riesgo de ictus [4].<\/p>\n

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Profilaxis de la tromboembolia en la fibrilaci\u00f3n auricular<\/h2>\n

Simult\u00e1neamente a la introducci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc<\/sub>, hace unos a\u00f1os se produjo un cambio de paradigma en la anticoagulaci\u00f3n para la FA [1,2,4]. Esta reorientaci\u00f3n estuvo marcada de forma decisiva por la aparici\u00f3n del NOAC [4,5]. Hasta la fecha, tres NOAC -apixab\u00e1n, dabigatr\u00e1n y rivaroxab\u00e1n (en orden alfab\u00e9tico)- se han establecido en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual para la profilaxis de acontecimientos tromboemb\u00f3licos [4\u20137]. Con el edoxaban, est\u00e1 a punto de lanzarse un cuarto preparado (nota del editor: ya aprobado)<\/em> (Tab. 1) <\/strong>[7]. Los NOAC han revolucionado y simplificado la anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

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Adem\u00e1s, se ha redefinido el papel de los antiagregantes plaquetarios para la prevenci\u00f3n del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular [1,2]. Hoy en d\u00eda, en general no se recomienda prescribir aspirina para la profilaxis del ictus en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular, ya que no garantiza una profilaxis suficiente del tromboembolismo y, al mismo tiempo, aumenta significativamente el riesgo de hemorragia [1,4].<\/p>\n

Ensayos aleatorizados muy amplios han demostrado que los NOAC son equivalentes o incluso superiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con FA [1,5\u20138]. En particular, la superioridad en t\u00e9rminos de riesgo de hemorragia intracraneal es una caracter\u00edstica importante de los NOAC [1,5\u20138]. En general, debe tenerse en cuenta que antes de iniciar la terapia anticoagulante, debe evaluarse el riesgo de interacci\u00f3n, hemorragia y complicaciones generales, incluyendo puntuaciones de riesgo (por ejemplo, la puntuaci\u00f3n HAS-BLED) si es necesario. En vista de la creciente prevalencia de los NOAC, es importante tener en cuenta que una reducci\u00f3n de la funci\u00f3n renal tambi\u00e9n puede provocar una acumulaci\u00f3n de anticoagulantes. El grado de acumulaci\u00f3n se correlaciona con la gravedad de la disfunci\u00f3n renal y tambi\u00e9n depende de la sustancia utilizada (Tab. 1). <\/strong>Tambi\u00e9n hay que estar preparado para las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas y saber que -al igual que los AVK- los NOAC tambi\u00e9n pueden verse influidos de forma relevante en su metabolismo por la medicaci\u00f3n conjunta y la funci\u00f3n hep\u00e1tica (Tab.1)<\/strong> [4,5].<\/p>\n

A veces, los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y un alto riesgo de tromboembolia, pero que corren riesgo de hemorragia o que no corren riesgo de tromboembolia, pueden ser tratados con un f\u00e1rmaco. -complicaciones no son elegibles para la anticoagulaci\u00f3n. Ahora se sabe que la orejuela auricular izquierda es una fuente central de formaci\u00f3n de trombos en la fibrilaci\u00f3n auricular [9,10]. Para los pacientes bien seleccionados que no pueden optar a la anticoagulaci\u00f3n debido a contraindicaciones, en los \u00faltimos a\u00f1os ha surgido una alternativa con la introducci\u00f3n de los llamados sistemas de cierre del ap\u00e9ndice auricular para reducir el riesgo de ictus o de muerte relacionada con el ictus. para contener el riesgo de hemorragia [1,2,9,10]. Varios estudios ya han demostrado que estos sistemas de cierre auricular pueden ser una opci\u00f3n de tratamiento eficaz [9,10].<\/p>\n

Control del ritmo – Opciones de f\u00e1rmacos<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la profilaxis de la tromboembolia, el segundo elemento central para los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular es la terapia de la arritmia per se. La estrategia de tratamiento debe basarse en las circunstancias individuales y, por lo tanto, est\u00e1 orientada a los s\u00edntomas del paciente, la duraci\u00f3n del episodio de fibrilaci\u00f3n auricular y la situaci\u00f3n cl\u00ednica general.<\/p>\n

En la figura 2<\/strong> se enumeran las posibles estrategias para el control del ritmo en pacientes con FA parox\u00edstica o persistente. Los pacientes sintom\u00e1ticos, as\u00ed como los pacientes con una funci\u00f3n cardiaca reducida en la fibrilaci\u00f3n auricular (por ejemplo, taquicardiomiopat\u00eda), suelen beneficiarse de la terapia de control del ritmo [2,3,11]. Dependiendo de los s\u00edntomas y de la duraci\u00f3n del episodio de fibrilaci\u00f3n auricular, una vez aclarada la necesidad de anticoagulaci\u00f3n o de terapia anticoagulante, el paciente puede ser ingresado en el hospital. Tras la exclusi\u00f3n de un trombo intracardiaco, debe intentarse la medicaci\u00f3n o la cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica. En general, si la FA ha persistido durante m\u00e1s de 48 horas o m\u00e1s, debe establecerse la anticoagulaci\u00f3n durante al menos tres semanas antes de la cardioversi\u00f3n y luego continuarla durante al menos cuatro semanas y despu\u00e9s indefinidamente en funci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n CHA2DS2<\/sub> VASc [1,2].<\/p>\n

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Los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos m\u00e1s comunes en la actualidad para el control del ritmo a largo plazo y sus indicaciones en la fibrilaci\u00f3n auricular se enumeran en la tabla 2 <\/strong>y en la figura 2<\/strong>. En pacientes sin cardiopat\u00eda estructural, los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos de clase IC (por ejemplo, flecainida o propafenona) en combinaci\u00f3n con un \u03b2-bloqueante cardioselectivo son la primera elecci\u00f3n [1]. La amiodarona y la dofetilida (esta \u00faltima no disponible en Suiza) son los agentes terap\u00e9uticos de elecci\u00f3n, sobre todo en pacientes con cardiopat\u00eda estructural o deterioro de la funci\u00f3n de bomba (fig. 2)<\/strong> [1,3]. La amiodarona es el f\u00e1rmaco antiarr\u00edtmico m\u00e1s potente disponible y debe administrarse de forma limitada en el tiempo si es posible debido a su considerable perfil de efectos secundarios e interacciones [2,3,11]. Los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos m\u00e1s recientes, como el vernakalant (s\u00f3lo disponible i.v.) y la dronedarona, no han podido establecerse a largo plazo debido a su eficacia limitada y tambi\u00e9n a estudios desfavorables. La dronedarona, en particular, s\u00f3lo debe utilizarse con precauci\u00f3n debido a los resultados de los ensayos PALLAS y ANDROMEDA [2,3,11]. Por ejemplo, la dronedarona no se recomienda en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular permanente o fibrilaci\u00f3n auricular. la insuficiencia card\u00edaca est\u00e1 incluso contraindicada [2,3,11]. Sin embargo, como los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos de clase IC y III establecidos tambi\u00e9n tienen s\u00f3lo un efecto limitado y la fibrilaci\u00f3n auricular es una enfermedad din\u00e1mica, la medicaci\u00f3n a largo plazo para mantener el ritmo no suele tener mucho \u00e9xito [2,3,11].<\/p>\n

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Control del ritmo – Opciones electrofisiol\u00f3gicas<\/h2>\n

Con la creciente comprensi\u00f3n fisiopatol\u00f3gica del desarrollo de la fibrilaci\u00f3n auricular, surgen constantemente nuevas dianas terap\u00e9uticas. Desde que se realizaron los primeros procedimientos ritmoquir\u00fargicos (procedimientos MAZE) para preservar el ritmo sinusal, mucho ha llovido en el campo del tratamiento intervencionista de la fibrilaci\u00f3n auricular. Hoy en d\u00eda, el objetivo es aislar el\u00e9ctricamente las venas pulmonares en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica y tambi\u00e9n persistente mediante procedimientos de ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter y la colocaci\u00f3n de l\u00edneas de escleroterapia, ya que se considera que los focos el\u00e9ctricamente activos en ellas son desencadenantes importantes de la arritmia (Fig. 3) <\/strong>[1,2,11].<\/p>\n

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El aislamiento de la vena pulmonar se realiza mediante radiofrecuencia o crioablaci\u00f3n y se ha convertido en un procedimiento cardiaco rutinario. El riesgo de complicaciones es ahora muy bajo en los centros con un elevado n\u00famero de procedimientos. Adem\u00e1s de las complicaciones en el lugar de la punci\u00f3n inguinal (aprox. 2%), en raras ocasiones puede producirse un taponamiento peric\u00e1rdico que requiera drenaje (<1%). El AIT o el ictus tambi\u00e9n son poco frecuentes (<1%), y la complicaci\u00f3n m\u00e1s temida, la f\u00edstula atrioesof\u00e1gica, es muy rara (0,01-0,2%) [2,10,11]. Cada vez m\u00e1s, la terapia de ablaci\u00f3n es el tratamiento primario para muchos pacientes sintom\u00e1ticos con FA [1\u20133,11]. No obstante, la indicaci\u00f3n de una terapia intervencionista s\u00f3lo debe hacerse tras una cuidadosa evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios. En general, adem\u00e1s de la preferencia del paciente, deben evaluarse los siguientes factores: tipo y duraci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular, tama\u00f1o de la aur\u00edcula y cardiopat\u00edas subyacentes [1,2,11].<\/p>\n

Las tasas de \u00e9xito de la ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular han mejorado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os. Un metaan\u00e1lisis publicado recientemente demostr\u00f3 que la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter hac\u00eda que el 77% de todos los pacientes estuvieran libres de FA sintom\u00e1tica al cabo de un a\u00f1o, en comparaci\u00f3n con el 52% con tratamiento farmacol\u00f3gico antiarr\u00edtmico [2]. Sin embargo, la experiencia demuestra que entre una cuarta y una tercera parte de todos los pacientes necesitan una segunda intervenci\u00f3n (la llamada redoablaci\u00f3n) para lograr un control sostenido de los s\u00edntomas [3,11].<\/p>\n

Control de frecuencia<\/h2>\n

En pacientes asintom\u00e1ticos y especialmente ancianos y polim\u00f3rbidos con fibrilaci\u00f3n auricular, la atenci\u00f3n suele centrarse en controlar la frecuencia cardiaca. Este planteamiento se basa en los datos de varios ensayos aleatorios (por ejemplo, los ensayos AFFIRM y RACE), que no pudieron demostrar un beneficio discernible en la mortalidad de una terapia de control del ritmo frente a una de control de la frecuencia en las respectivas poblaciones de pacientes [2,3,11]. Si se acepta la fibrilaci\u00f3n auricular porque el paciente est\u00e1 asintom\u00e1tico, s\u00f3lo se controla entonces la frecuencia ventricular con un betabloqueante o un antagonista del calcio [2,3,11]. La digoxina se sigue utilizando, por ejemplo, cuando es necesario controlar la frecuencia en el contexto de una insuficiencia cardiaca descompensada, pero los autores s\u00f3lo la emplean en casos muy seleccionados. El recientemente publicado estudio TREAT-AF, un an\u00e1lisis retrospectivo de m\u00e1s de 120.000 pacientes, apunta en la misma direcci\u00f3n al demostrar que la digoxina se asocia a una mayor mortalidad en la FA [12].<\/p>\n

Si no se consigue un control adecuado de la frecuencia con medicaci\u00f3n, debe buscarse un control intervencionista de la frecuencia [2]. Tambi\u00e9n se utiliza la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter para cortar el nodo AV, lo que da lugar a un control de la frecuencia ventricular pero tambi\u00e9n a la dependencia del marcapasos [2]. Esta opci\u00f3n terap\u00e9utica est\u00e1 volviendo a cobrar importancia, ya que tiene una elevada tasa de \u00e9xito (>99%) y el efecto secundario positivo para el paciente de que los f\u00e1rmacos bloqueadores de la frecuencia (y sus efectos secundarios) tambi\u00e9n pueden suspenderse.<\/p>\n

Tratamiento de los factores de riesgo y concomitantes<\/h2>\n

Un gran n\u00famero de estudios han demostrado que el tratamiento \u00f3ptimo de los factores de riesgo cardiovascular cl\u00e1sicos (hipertensi\u00f3n arterial, diabetes, dislipidemia y consumo de nicotina), as\u00ed como de enfermedades concomitantes comunes como la obesidad, el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o y la insuficiencia renal, influye positivamente en la incidencia y el curso de la FA [2,3,11,13].<\/p>\n

En un trabajo publicado recientemente, se demostr\u00f3 de forma impresionante que una reducci\u00f3n rigurosa del peso en combinaci\u00f3n con un tratamiento \u00f3ptimo de los factores de riesgo cardiometab\u00f3licos conlleva una reducci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular sintom\u00e1tica y una influencia positiva en el remodelado cardiaco [13]. El t\u00e9rmino “terapia ascendente” se ha puesto de moda en relaci\u00f3n con el tratamiento integral de la fibrilaci\u00f3n auricular [2,3,11]. Esto incluye el tratamiento farmacol\u00f3gico de factores como la inflamaci\u00f3n y la fibrosis que favorecen la fibrilaci\u00f3n auricular. A este respecto, diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la ECA\/antagonistas de la AT-2 y las estatinas en particular pueden tener un efecto positivo a largo plazo y contrarrestar la evoluci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

\nConflictos de intereses<\/em><\/p>\n

    \n
  • Matthias Bossard no tiene ning\u00fan conflicto de intereses en relaci\u00f3n con este art\u00edculo.<\/li>\n
  • Stefan Osswald: Honorarios por consultor\u00eda\/conferencias: Boehringer-Ingelheim<\/li>\n
  • Michael K\u00fchne: Honorarios por consultor\u00eda\/conferencias: Boehringer-Ingelheim, Bayer, Daiichi-Sankyo<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Camm AJ, et al: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: actualizaci\u00f3n de las directrices de la ESC de 2010 para el tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular. Desarrollado con la contribuci\u00f3n especial de la Asociaci\u00f3n Europea del Ritmo Cardiaco. Eur Heart J 2012 Nov; 33(21): 2719-2747.<\/li>\n
    2. European Heart Rhythm A, European Association for Cardio-Thoracic S, Camm AJ, et al: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010 Oct; 31(19): 2369-2429.<\/li>\n
    3. Trulock KM, Narayan SM, Piccini JP: Control del ritmo en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilaci\u00f3n auricular: retos contempor\u00e1neos, incluido el papel de la ablaci\u00f3n.  J Am Coll Cardiol 2014 Ago 19; 64(7): 710-721.<\/li>\n
    4. Lip GY: Evaluaci\u00f3n del riesgo de ictus y hemorragia en la fibrilaci\u00f3n auricular: \u00bfcu\u00e1ndo, c\u00f3mo y por qu\u00e9? Eur Heart J 2013 abr; 34(14): 1041-1049.<\/li>\n
    5. Heidbuchel H, et al: Gu\u00eda pr\u00e1ctica de la EHRA sobre el uso de nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular: resumen ejecutivo. Eur Heart J 2013 Jul; 34(27): 2094-2106.<\/li>\n
    6. Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.<\/li>\n
    7. Giugliano RP, et al: Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.<\/li>\n
    8. Hart RG, et al: Anticoagulantes en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y enfermedad renal cr\u00f3nica. Nat Rev Nephrol 2012 Oct; 8(10): 569-578.<\/li>\n
    9. Reddy VY, et al: Cierre percut\u00e1neo de la orejuela auricular izquierda frente a warfarina para la fibrilaci\u00f3n auricular: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2014 Nov 19; 312(19): 1988-1998.<\/li>\n
    10. John Camm A, et al: Cierre del ap\u00e9ndice auricular izquierdo: una nueva t\u00e9cnica para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Ritmo cardiaco 2014 mar; 11(3): 514-521.<\/li>\n
    11. Woods CE, Olgin J: Terapia de la fibrilaci\u00f3n auricular ahora y en el futuro: f\u00e1rmacos, productos biol\u00f3gicos y ablaci\u00f3n. Circ Res 2014 abr 25; 114(9): 1532-1546.<\/li>\n
    12. Turakhia MP, et al: Mayor mortalidad asociada a la digoxina en pacientes contempor\u00e1neos con fibrilaci\u00f3n auricular: resultados del estudio TREAT-AF. J Am Coll Cardiol 2014 Ago 19; 64(7): 660-668.<\/li>\n
    13. Abed HS, et al: Efecto de la reducci\u00f3n de peso y el control de los factores de riesgo cardiometab\u00f3lico sobre la carga y la gravedad de los s\u00edntomas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2013 Nov 20; 310(19): 2050-2060.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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