{"id":343063,"date":"2015-06-22T02:00:00","date_gmt":"2015-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/demasiado-de-algo-bueno-o-no-lo-suficiente\/"},"modified":"2015-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-22T00:00:00","slug":"demasiado-de-algo-bueno-o-no-lo-suficiente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/demasiado-de-algo-bueno-o-no-lo-suficiente\/","title":{"rendered":"\u00bfDemasiado de algo bueno o no lo suficiente?"},"content":{"rendered":"

El Simposio de Cardiolog\u00eda Intervencionista del Hospital Universitario de Z\u00farich tambi\u00e9n estuvo dedicado a los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Aqu\u00ed la pregunta era “\u00bfuno, dos o tres?”. Result\u00f3 que la duraci\u00f3n y el tipo de combinaci\u00f3n en la terapia antiplaquetaria dual se eligen mejor individualmente y dependen del riesgo isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico. La terapia triple para la FHV y el s\u00edndrome coronario agudo\/la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis debe ser lo m\u00e1s breve posible. Para ciertos casos, un enfoque dual consistente en (N)OAK y clopidogrel es una opci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El Prof. Dr. med. Thomas F. L\u00fcscher, director cl\u00ednico de la Cl\u00ednica de Cardiolog\u00eda del Hospital Universitario de Z\u00farich, debati\u00f3 la cuesti\u00f3n: “Terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD): \u00bfqu\u00e9 combinaci\u00f3n y durante cu\u00e1nto tiempo? En 2014 se publicaron nuevas directrices de revascularizaci\u00f3n sobre la situaci\u00f3n en la enfermedad coronaria (EC) estable y tras una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea. Recomiendan el DAPT tras la implantaci\u00f3n de un stent liberador de f\u00e1rmacos (DES) durante un periodo de seis meses (recomendaci\u00f3n IB). Puede considerarse una duraci\u00f3n m\u00e1s corta de la terapia en pacientes con alto riesgo de hemorragia, y una duraci\u00f3n m\u00e1s larga en pacientes con bajo riesgo de hemorragia pero alto riesgo de isquemia. La importancia del DAPT es la prevenci\u00f3n de la trombosis del stent y la prevenci\u00f3n de su reaparici\u00f3n. Pero, \u00bfcu\u00e1nto tiempo es suficiente (6, 12, 24 meses)? \u00bfY cu\u00e1les son los peligros?<\/p>\n

Panorama de la situaci\u00f3n del estudio<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la aspirina, existen los siguientes agentes antiplaquetarios: Ticagrelor, prasugrel, clopidogrel. En los \u00faltimos a\u00f1os, se han obtenido los siguientes resultados en sus ensayos cl\u00ednicos:<\/p>\n

Estudio CAPRIE: <\/strong>El clopidogrel produjo una tasa acumulada de acontecimientos de ictus isqu\u00e9mico, infarto de miocardio o muerte vascular significativamente menor que la aspirina (reducci\u00f3n del riesgo relativo del 8,7% al cabo de tres a\u00f1os, p=0,043) en 19 185 pacientes que hab\u00edan sufrido recientemente un ictus o un infarto de miocardio o ten\u00edan una enfermedad arterial perif\u00e9rica sintom\u00e1tica [1].<\/p>\n

Estudio CURE: <\/strong>En 12.562 pacientes con s\u00edndrome coronario agudo, el clopidogrel a\u00f1adido a la aspirina redujo significativamente la tasa de acontecimientos isqu\u00e9micos consistentes en muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en comparaci\u00f3n con la aspirina m\u00e1s placebo (reducci\u00f3n del riesgo del 20% al cabo de un a\u00f1o, p<0,001). Sin embargo, tambi\u00e9n hubo un n\u00famero significativamente mayor de personas con hemorragias graves (RR 1,38; p=0,001) [2].<\/p>\n

Ensayo TRITON: <\/strong>En 13.608 pacientes con s\u00edndrome coronario agudo e intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP), el prasugrel obtuvo mejores resultados que el clopidogrel (ambos a\u00f1adidos a dosis bajas de aspirina) en el criterio de valoraci\u00f3n principal, que se defini\u00f3 igual que en el CURE. La tasa de acontecimientos fue del 12,1 frente al 9,9%, lo que corresponde a una reducci\u00f3n significativa del riesgo del 19% a los 15 meses (HR 0,81; IC 95% 0,73-0,90; p<0,001). Las trombosis del stent tambi\u00e9n fueron significativamente menos frecuentes. Sin embargo, volvieron a producirse m\u00e1s hemorragias graves con prasugrel (2,4 frente a 1,8%; HR 1,32; IC 95% 1,03-1,68; p=0,03) [3].<\/p>\n

Estudio DAPT:<\/strong> El llamado estudio DAPT [4], que se present\u00f3 el a\u00f1o pasado en el congreso de la AHA y en otros lugares, atrajo mucha atenci\u00f3n: se asign\u00f3 aleatoriamente a 9961 pacientes con cardiopat\u00eda coronaria y DES y se les observ\u00f3 durante unos tres a\u00f1os (33 meses). O bien recibieron DAPT (aspirina + clopidogrel o prasugrel) durante 12 meses y despu\u00e9s s\u00f3lo aspirina m\u00e1s placebo, o bien la terapia dual se ampli\u00f3 a 30 meses. La terapia prolongada redujo en m\u00e1s de dos tercios el riesgo de la denominada trombosis intra-stent al cabo de 30 meses: en el grupo de estudio, la tasa fue de (0,4% frente a 1,4%; HR 0,29; IC 95% 0,17-0,48; p<0,001). El criterio de valoraci\u00f3n coprincipal consistente en acontecimientos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares relevantes tambi\u00e9n mostr\u00f3 un significativo 29-
\npor ciento de diferencia a favor de la variante de terapia a largo plazo. Las hemorragias volvieron a ser significativamente m\u00e1s frecuentes con la prolongaci\u00f3n del DAPT.<\/p>\n

Estudio P <\/strong>EGASUS: <\/strong>Los resultados del estudio PEGASUS se presentaron recientemente en el Congreso del ACC 2015 en San Diego. Demostraron que los pacientes que hab\u00edan sufrido un infarto de miocardio m\u00e1s de un a\u00f1o antes se beneficiaban del ticagrelor a\u00f1adido a la aspirina en el criterio de valoraci\u00f3n primario (definido igual que en el CURE): El riesgo disminuy\u00f3 con una dosis de 2\u00d7 90 mg\/d significativamente en un 15% y con una dosis de 2\u00d7 60 mg\/d\u00eda en un 16% en comparaci\u00f3n con el placebo (seguimiento: tres a\u00f1os). Sin embargo, como era de esperar, tambi\u00e9n sufrieron hemorragias graves con una frecuencia significativamente mayor [5].<\/p>\n

“En la cardiopat\u00eda coronaria estable, yo recomendar\u00eda el ticagrelor (alternativamente clopidogrel) para el DAPT tras la ICP en vista de la situaci\u00f3n actual de los estudios, y el prasugrel (IAMCEST) y el ticagrelor (IAMSEST) para el s\u00edndrome coronario agudo”, afirma el profesor L\u00fcscher. “En la escala riesgo-beneficio, el beneficio debe superar claramente al riesgo: La prevenci\u00f3n de la muerte, el infarto y la trombosis del stent son los objetivos, con el menor aumento posible del riesgo de hemorragia”. Por lo tanto, en t\u00e9rminos de duraci\u00f3n, lo m\u00e1s apropiado es un enfoque individualizado: por ejemplo, la complejidad de los cambios coronarios y las comorbilidades tienen un impacto cr\u00edtico en los futuros acontecimientos en el s\u00edndrome coronario agudo, lo que puede hacer necesario un aumento de la duraci\u00f3n de la terapia. “Es importante encontrar el llamado punto dulce entre protecci\u00f3n y sangrado (tab. 1)<\/strong>“, aconsej\u00f3 el Prof. L\u00fcscher. “A los pacientes j\u00f3venes, estables y por lo dem\u00e1s sanos se les recomienda tomar el DAPT durante tres a seis meses, en el s\u00edndrome coronario agudo durante doce. Los pacientes complejos con enfermedad arterial oclusiva perif\u00e9rica, diabetes, etc. deben ser tratados durante m\u00e1s tiempo si es necesario.”<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Terapia triple<\/h2>\n

El Prof. Dr. med. J\u00fcrg Hans Beer, Jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Cantonal de Baden, trat\u00f3 el tema de la triple terapia. Aqu\u00ed, el problema de la evaluaci\u00f3n riesgo-beneficio se agudiza a\u00fan m\u00e1s. “En principio, el lema es: sangrar rara vez es bueno para la salud”, afirma el Prof. Beer. Un gran estudio dan\u00e9s de cohortes [6] muestra que las hemorragias mortales y no mortales en la fibrilaci\u00f3n auricular (FA) ya aumentan con la terapia dual, pero con el tratamiento triple consistente en warfarina, aspirina y clopidogrel de forma a\u00fan m\u00e1s acusada, concretamente m\u00e1s del triple en comparaci\u00f3n con la monoterapia con warfarina (HR 3,7; IC 95%: 2,89-4,76).<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se han realizado los siguientes descubrimientos en el campo de la fibrilaci\u00f3n auricular:<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular sin CHD\/stent: <\/strong>Aqu\u00ed se ha demostrado que la adici\u00f3n de aspirina a la anticoagulaci\u00f3n oral con warfarina provoca un claro giro a favor del lado del riesgo: El riesgo de sufrir una hemorragia grave aument\u00f3 en un significativo 53% en un plazo de seis meses [7].<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular tras una ICP:<\/strong> Seg\u00fan el estudio WOEST [8], el tratamiento dual con clopidogrel y anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) reduce significativamente el riesgo de hemorragia en un 64% en comparaci\u00f3n con el tratamiento triple con ACO, aspirina y clopidogrel (incidencia acumulada 19,4 frente a 44,4%). El criterio de valoraci\u00f3n secundario definido como muerte, infarto de miocardio o ictus tambi\u00e9n se produjo con una frecuencia significativamente menor. En concreto, el riesgo se redujo en un 40% con la terapia dual (p=0,025). Un examen m\u00e1s detallado mostr\u00f3 que la diferencia se deb\u00eda principalmente a hemorragias leves y que las hemorragias graves no se produc\u00edan con una frecuencia significativamente menor. En general, WOEST encontr\u00f3, no obstante, un claro giro hacia el lado de los beneficios al omitir un agente, lo que Lamberts y sus colegas [9] volvieron a confirmar ese mismo a\u00f1o. Tambi\u00e9n concluyen que el clopidogrel y el OAK funcionan al menos igual de bien en t\u00e9rminos de seguridad y eficacia, y tienden a funcionar mejor que la triple terapia. Tras el estudio WOEST, las sociedades AHA\/ACC\/HRS emitieron una recomendaci\u00f3n de clase IIb (evidencia B) para la combinaci\u00f3n de un antagonista de la vitamina K (AVK) y clopidogrel (pacientes con FHV tras una ICP). Las directrices de la ESC de 2014 tambi\u00e9n ven el enfoque dual con (N)OAK y 75 mg\/d de clopidogrel como una alternativa para pacientes seleccionados.<\/p>\n

En la terapia triple, el clopidogrel no debe sustituirse por prasugrel en ning\u00fan caso, ya que de lo contrario la tasa de hemorragias aumenta significativamente (el riesgo se multiplica por 4,6), como demostr\u00f3 un estudio realizado en 2013 [10]. Lo mismo ha ocurrido hasta ahora con el ticagrelor.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En resumen, en la actualidad existen dos opciones para la FVH y el s\u00edndrome coronario agudo\/colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis:<\/p>\n

    \n
  • En primer lugar, se puede tratar con anticoagulaci\u00f3n oral y DAPT, preferiblemente durante el menor tiempo posible (1, 3 \u00f3 6 meses). Si se utilizan los nuevos anticoagulantes orales, debe elegirse la dosis m\u00e1s baja. Con los AVK, debe aspirarse a un INR objetivo de 2-2,5. El prasugrel y el ticagrelor deben evitarse en la terapia triple.<\/li>\n
  • Por otro lado, en algunos casos es posible un enfoque dual con (N)OAK y clopidogrel.<\/li>\n<\/ul>\n

    Fuente: Simposio de cardiolog\u00eda intervencionista, 26 de marzo de 2015, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Comit\u00e9 directivo de CAPRIE: Ensayo aleatorizado y ciego de clopidogrel frente a aspirina en pacientes con riesgo de sufrir eventos isqu\u00e9micos (CAPRIE). Comit\u00e9 Directivo de CAPRIE. Lancet 1996 Nov 16; 348(9038): 1329-1339.<\/li>\n
    2. Yusuf S, et al: Efectos del clopidogrel adem\u00e1s de la aspirina en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos sin elevaci\u00f3n del segmento ST. N Engl J Med 2001 Ago 16; 345(7): 494-502.<\/li>\n
    3. Wiviott SD, et al: Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n
    4. Mauri L, et al: Doce o 30 meses de terapia antiplaquetaria dual tras stents liberadores de f\u00e1rmacos. N Engl J Med 2014 dic 4; 371(23): 2155-2166.<\/li>\n
    5. Bonaca MP, et al: Uso a largo plazo del ticagrelor en pacientes con infarto de miocardio previo. N Engl J Med 2015 mar 14 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    6. Hansen ML, et al: Riesgo de hemorragia con terapia \u00fanica, dual o triple con warfarina, aspirina y clopidogrel en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. Arch Intern Med 2010 Sep 13; 170(16): 1433-1441.<\/li>\n
    7. Steinberg BA, et al: Uso y riesgos asociados del tratamiento con aspirina concomitante con la anticoagulaci\u00f3n oral en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular: conclusiones del Registro de Resultados para un Tratamiento Mejor Informado de la Fibrilaci\u00f3n Auricular (ORBIT-AF). Circulation 2013 ago 13; 128(7): 721-728.<\/li>\n
    8. Dewilde WJ, et al: Uso de clopidogrel con o sin aspirina en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y se someten a una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea: un ensayo abierto, aleatorizado y controlado. Lancet 2013 Mar 30; 381(9872): 1107-1115.<\/li>\n
    9. Lamberts M, et al: Anticoagulaci\u00f3n oral y antiagregantes plaquetarios en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular tras un infarto de miocardio y una intervenci\u00f3n coronaria. J Am Coll Cardiol 2013 Sep 10; 62(11): 981-989.<\/li>\n
    10. Sarafoff N, et al: Terapia triple con aspirina, prasugrel y antagonistas de la vitamina K en pacientes con implantaci\u00f3n de un stent liberador de f\u00e1rmacos y una indicaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n oral. J Am Coll Cardiol 2013 21 de mayo; 61(20): 2060-2066.<\/li>\n
    11. Binder RK, L\u00fcscher TF: Duraci\u00f3n de la terapia antiplaquetaria dual tras la colocaci\u00f3n de un stent coronario. Medicina cardiovascular 2015; 18(1): 3-5.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015; 14(3): 31-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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