{"id":343104,"date":"2015-05-21T02:00:00","date_gmt":"2015-05-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/situacion-actual-y-retos-con-el-ejemplo-del-carcinoma-de-prostata\/"},"modified":"2015-05-21T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-21T00:00:00","slug":"situacion-actual-y-retos-con-el-ejemplo-del-carcinoma-de-prostata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-actual-y-retos-con-el-ejemplo-del-carcinoma-de-prostata\/","title":{"rendered":"Situaci\u00f3n actual y retos con el ejemplo del carcinoma de pr\u00f3stata"},"content":{"rendered":"

Los estudios sugieren que la vigilancia activa es una opci\u00f3n de tratamiento para los tumores con bajo riesgo de progresi\u00f3n (tumores de bajo riesgo). El equipo de tratamiento debe trabajar con el paciente para determinar las estrategias de tratamiento bas\u00e1ndose en las directrices existentes y en las pruebas actuales. En la Vigilancia Activa, el seguimiento del paciente y la monitorizaci\u00f3n regular son un factor crucial en la estrategia de tratamiento. Cada vez se diagnostican m\u00e1s carcinomas de pr\u00f3stata a partir de las mediciones del PSA. Alrededor del 90% de estos tumores est\u00e1n localizados. Una gran proporci\u00f3n de los tumores diagnosticados no suponen un riesgo para los pacientes afectados; el riesgo de morbilidad de las intervenciones es mayor para estos pacientes que el riesgo de morbilidad del tumor.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan las directrices actuales (S3 Guideline DGU, EAU Guideline on Prostate Cancer), existen varias opciones alternativas para el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado de bajo riesgo: prostatectom\u00eda radical, radioterapia local, vigilancia activa y, en funci\u00f3n de la edad, el concepto de espera vigilante. Por vigilancia activa (VA) se entiende el seguimiento estrecho de las personas diagnosticadas de una enfermedad durante su curso. El AS debe distinguirse de la espera vigilante. Esto incluye estrategias de tratamiento sintom\u00e1tico de una enfermedad en su curso sin el objetivo de transferir a los pacientes a una terapia curativa, por ejemplo debido a una edad avanzada y\/o comorbilidades graves. La AS tambi\u00e9n debe distinguirse de la vigilancia cl\u00ednica\/sanitaria, cuyo objetivo es recopilar, analizar e interpretar datos relacionados con la salud sobre poblaciones espec\u00edficas [1].<\/p>\n

Vigilancia activa para los c\u00e1nceres de bajo riesgo<\/h2>\n

El an\u00e1lisis y la interpretaci\u00f3n de los tratamientos oncol\u00f3gicos para determinadas enfermedades oncol\u00f3gicas en los hombres han perseguido recientemente el objetivo de evitar el sobretratamiento con opciones terap\u00e9uticas invasivas. Especialmente para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y de test\u00edculos, se han desarrollado criterios que conducen a la ausencia de tratamiento inmediato o incluso a la ausencia del mismo. Para ambas entidades, las directrices de tratamiento estipulan que, adem\u00e1s de las opciones de tratamiento establecidas (prostatectom\u00eda, radioterapia, terapia tumoral basada en f\u00e1rmacos, ablaci\u00f3n hormonal, orquiectom\u00eda), la AS para la enfermedad de bajo riesgo tambi\u00e9n est\u00e1 disponible como otra opci\u00f3n de tratamiento primario [2,3]. La decisi\u00f3n a favor o en contra de la AS como estrategia de tratamiento viene determinada por la clasificaci\u00f3n del tumor como de “bajo riesgo”.<\/p>\n

Utilizando el ejemplo del carcinoma de pr\u00f3stata, a continuaci\u00f3n se demostrar\u00e1n las dificultades pr\u00e1cticas en la elecci\u00f3n de un posible tratamiento. El hecho de que la clasificaci\u00f3n del c\u00e1ncer siga caracteriz\u00e1ndose -a pesar de muchos a\u00f1os de investigaci\u00f3n- por una pr\u00e1ctica muy heterog\u00e9nea se pone de manifiesto en los estudios actuales [4\u201311]. Por ejemplo, la tasa de pacientes con un tumor de bajo riesgo descendi\u00f3 del 60% en 2004 al 27% en 2013 – bas\u00e1ndose en las definiciones revisadas de los tumores de bajo riesgo [12].<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y etiolog\u00eda<\/h2>\n

El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es el m\u00e1s frecuente entre los hombres en Suiza [13]. Existe una incidencia diferente en las distintas poblaciones: en EE.UU., las personas de piel oscura se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los blancos y \u00e9stos m\u00e1s que los asi\u00e1ticos. Esto sugiere una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica al desarrollo del carcinoma [9]. Presumiblemente, la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica tambi\u00e9n se ve influida y modificada por factores sociodemogr\u00e1ficos [14\u201316]. Por ejemplo, la incidencia del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata aumenta entre los asi\u00e1ticos que inmigran a EE UU. La incidencia del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente no significativo es comparable en todo el mundo, pero existen diferencias en el caso del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente relevante. Los hombres con un familiar de primer grado con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tienen el doble de riesgo de desarrollar tambi\u00e9n c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Si hay varios familiares de primer grado con la enfermedad, el riesgo aumenta entre 5 y 11 veces [10,17].<\/p>\n

La mayor\u00eda de todos los carcinomas de pr\u00f3stata surgen probablemente debido a m\u00faltiples polimorfismos gen\u00e9ticos [10]. La testosterona no se considera actualmente un agente precanceroso, pero probablemente desempe\u00f1a un papel como promotor tumoral en tumores ya progresivos. Los componentes de la dieta afectan al c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de muchas maneras [18]. Las prote\u00ednas animales parecen favorecer el riesgo de desarrollar un c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado. El oligoelemento selenio ha sido objeto de debate durante alg\u00fan tiempo con respecto a un posible beneficio protector. Sin embargo, el ensayo SELECT no pudo demostrar tal beneficio, por lo que se interrumpi\u00f3 prematuramente en 2008. Fumar tabaco en el momento del diagn\u00f3stico inicial aumenta el riesgo de tumor avanzado, recidiva (38 frente a 26%) y muerte por carcinoma (15,3 frente a 9,6\/1000 personas-a\u00f1o) [15]. El s\u00edndrome metab\u00f3lico tambi\u00e9n aumenta el riesgo de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Hasta ahora no se ha podido demostrar una relaci\u00f3n entre el riesgo de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y el consumo de alcohol.<\/p>\n

Alta proporci\u00f3n de sobretratamiento<\/h2>\n

Durante m\u00e1s de 30 a\u00f1os, la prostatectom\u00eda radical se ha considerado la terapia est\u00e1ndar para el tratamiento curativo del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata; alrededor del 70% de los pacientes menores de 70 a\u00f1os se someten a una prostatectom\u00eda [8,12]. Esta estrategia se lleva a cabo bajo el supuesto de que el paciente se cura tras la intervenci\u00f3n. Estas consideraciones deben relativizarse cada vez m\u00e1s: Se calcula que en un 30% de los hombres operados se produce una progresi\u00f3n del PSA en el transcurso de la intervenci\u00f3n. Algunos de los pacientes tienen tumores que no tienen por qu\u00e9 ser tratados con una intervenci\u00f3n; estos pacientes no morir\u00edan a causa del tumor incluso sin cirug\u00eda o radiaci\u00f3n. Sin embargo, las posibilidades de evaluar la biolog\u00eda tumoral individual siguen siendo limitadas en la actualidad. Por ello, el equipo de tratamiento y los pacientes suelen optar por la v\u00eda de la intervenci\u00f3n, a menudo por la preocupaci\u00f3n de que el tumor pueda evolucionar a un estadio que ya no pueda tratarse de forma curativa debido a su r\u00e1pida progresi\u00f3n.<\/p>\n

La observaci\u00f3n activa peri\u00f3dica de pacientes con carcinomas de bajo riesgo cl\u00ednicamente anodinos aptos para la AS puede evitar morbilidades relacionadas con la terapia (disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, incontinencia, complicaciones relacionadas con la cirug\u00eda y la radiaci\u00f3n, etc.) y, por tanto, el sobretratamiento, por lo que se considera segura en este contexto. La carga psicol\u00f3gica del paciente y su pareja bajo la direcci\u00f3n de un ur\u00f3logo experimentado tambi\u00e9n se considera adecuada [6,18]. El estudio ERSPC mostr\u00f3 una tasa de sobretratamiento del 54%. Evitar a estos hombres las morbilidades de la terapia intervencionista es el objetivo de la AS [5].<\/p>\n

Criterios para la vigilancia activa<\/h2>\n

La actual directriz S3 sobre detecci\u00f3n precoz, diagn\u00f3stico y tratamiento de los distintos estadios del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata incluye la AS como estrategia de tratamiento para carcinomas definidos de bajo riesgo que cumplan determinados criterios (Tab. 1<\/strong>).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La directriz define los siguientes criterios de decisi\u00f3n pertinentes:<\/p>\n

    \n
  • Los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado que cumplan los requisitos para recibir un tratamiento curativo local deben ser informados no s\u00f3lo sobre los procedimientos de tratamiento como la prostatectom\u00eda radical, la radioterapia y la braquiterapia, sino tambi\u00e9n sobre la AS.<\/li>\n
  • En los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado candidatos a un tratamiento curativo, deben sopesarse los efectos adversos y las consecuencias terap\u00e9uticas de la prostatectom\u00eda radical, la radioterapia percut\u00e1nea y la braquiterapia frente al riesgo de retrasar el tratamiento en el caso de una estrategia de AS.<\/li>\n
  • El tumor debe controlarse cada tres meses durante los dos primeros a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico mediante la determinaci\u00f3n del PSA y el tacto rectal. Si el valor de PSA se mantiene estable, deber\u00e1 comprobarse cada seis meses a partir de entonces. Las biopsias deben realizarse cada 12-18 meses. Actualmente se est\u00e1n investigando nuevos m\u00e9todos para aumentar la importancia de las biopsias de pr\u00f3stata (Fig. 1)<\/strong>.<\/li>\n
  • La AS debe abandonarse si el tiempo de duplicaci\u00f3n del PSA se reduce a menos de tres a\u00f1os o el grado de malignidad se deteriora hasta una puntuaci\u00f3n de Gleason >6.<\/li>\n<\/ul>\n

    \"\"<\/p>\n

    El grado de adaptaci\u00f3n del tratamiento en el curso individual (por ejemplo, prostatectom\u00eda radical o radiaci\u00f3n local) depende directamente de la din\u00e1mica individual del c\u00e1ncer. A cada paciente se le informa sobre todas las opciones terap\u00e9uticas y se le ofrece principalmente un procedimiento que le permita inicialmente pasar m\u00e1s a\u00f1os de su vida sin impedimentos relacionados con la terapia y con una alta calidad de vida. Los centros oncol\u00f3gicos certificados contribuyen de forma demostrable a garantizar la calidad de la asistencia.<\/em><\/p>\n

    Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n
      \n
    • Actualmente, la primera prueba de referencia del PSA se recomienda en Suiza entre los 40 y los 45 a\u00f1os.<\/li>\n
    • Si el nivel de PSA es de <1 ng\/ml, se recomienda la determinaci\u00f3n de PSA cada tres a\u00f1os, para PSA \u22651 a <2 ng\/ml cada dos a\u00f1os y para PSA \u22652 a <3 ng\/ml  anualmente. El paciente debe ser informado detalladamente de antemano.<\/li>\n
    • Las mediciones excesivas de PSA provocan el diagn\u00f3stico de un n\u00famero cada vez mayor de carcinomas de pr\u00f3stata que, de otro modo, habr\u00edan pasado desapercibidos durante toda la vida dada la constelaci\u00f3n de edad, las comorbilidades y\/o la biolog\u00eda tumoral favorable de los pacientes.<\/li>\n
    • Alrededor del 90% de los pacientes diagnosticados en los \u00faltimos a\u00f1os presentan un carcinoma de pr\u00f3stata localizado.<\/li>\n
    • Los estudios sugieren que la AS es una opci\u00f3n de tratamiento para los tumores con un bajo riesgo de progresi\u00f3n (tumores de bajo riesgo). Los pacientes deben ser informados sobre todas las opciones de tratamiento.<\/li>\n
    • El equipo de tratamiento (m\u00e9dicos generalistas, ur\u00f3logos, onc\u00f3logos radioterapeutas, onc\u00f3logos) tiene que definir y seguir las estrategias de tratamiento junto con el paciente y sus familiares, especialmente en caso de posible AS, bas\u00e1ndose en las directrices existentes y en las pruebas actuales.<\/li>\n
    • La Sociedad Suiza de Urolog\u00eda ha creado una base de datos de vigilancia activa (SIP-CAS) para asegurar y ampliar continuamente la base de pruebas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. OMS, Vigilancia de la salud p\u00fablica, 2015. www.who.int\/topics\/public_health_surveillance\/en\/.<\/li>\n
      2. Kollmannsberger C, et al: Patrones de reca\u00edda en pacientes con c\u00e1ncer testicular en estadio cl\u00ednico I tratados con vigilancia activa. J Clin Oncol 2015; 33(1): 51-57.<\/li>\n
      3. Coursey Moreno C, et al: Tumores testiculares: lo que los radi\u00f3logos deben saber: diagn\u00f3stico diferencial, estadificaci\u00f3n y tratamiento. Radiographics 2015; 35(2): 400-415.<\/li>\n
      4. Loeb S, et al: Vigilancia activa del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de las variables clinicopatol\u00f3gicas y los biomarcadores para la estratificaci\u00f3n del riesgo. Urolog\u00eda europea 2015; 67(4): 619-626.<\/li>\n
      5. Klotz L: Vigilancia activa del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: debate sobre la aplicaci\u00f3n, no sobre el concepto. Urolog\u00eda europea 2015 Ene 24. doi: 10.1016\/j.eururo.2015.01.007. [Epub ahead of print]<\/li>\n
      6. Bellardita L, et al: \u00bfC\u00f3mo afecta la vigilancia activa del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata a la calidad de vida? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Urolog\u00eda europea 2015; 67(4): 637-645.<\/li>\n
      7. Bangma CH, et al: Vigilancia activa del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de bajo riesgo: avances hasta la fecha. Urolog\u00eda europea 2015; 67(4): 646-648.<\/li>\n
      8. Saman DM, et al: Una revisi\u00f3n de la epidemiolog\u00eda actual y las opciones de tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Dis Mon 2014; 60(4): 150-154.<\/li>\n
      9. Helfand BT, Catalona WJ: La epidemiolog\u00eda y las implicaciones cl\u00ednicas de la variaci\u00f3n gen\u00e9tica en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. Urol Clin North Am 2014; 41(2): 277-297.<\/li>\n
      10. Eeles R, et al: La epidemiolog\u00eda gen\u00e9tica del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y sus implicaciones cl\u00ednicas. Nat Rev Urol 2014; 11(1): 18-31.<\/li>\n
      11. Berman DM, Epstein J: \u00bfCu\u00e1ndo es realmente c\u00e1ncer el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata? Urol Clin North Am 2014; 41(2): 339-346.<\/li>\n
      12. Huland H, Graefen M: Tendencias cambiantes en el tratamiento quir\u00fargico del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: \u00bfel fin del sobretratamiento? Eur Urol 2015 Feb 27. doi: 10.1016\/j.eururo. 2015.02.020. [Epub ahead of print]<\/li>\n
      13. Oficina Federal de Estad\u00edstica, 2015. www.bfs.admin.ch\/bfs\/portal\/de\/index\/themen\/14\/02\/05\/key\/01\/02.html.<\/li>\n
      14. Kasperzyk JL, et al: Espera vigilante y calidad de vida entre los supervivientes de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en el Estudio de Salud de los M\u00e9dicos. J Urol 2011; 186(5): 1862-1867.<\/li>\n
      15. Kenfield SA, et al: Tabaquismo y supervivencia y recidiva del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. JAMA 2011; 305(24): 2548-2555.<\/li>\n
      16. Kenfield SA, et al: Actividad f\u00edsica y supervivencia tras el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en el estudio de seguimiento de profesionales sanitarios. J Clin Oncol 2011; 29(6): 726-732.<\/li>\n
      17. Bratt O: C\u00e1ncer de pr\u00f3stata hereditario: aspectos cl\u00ednicos. J Urol 2002; 168(3): 906-913.<\/li>\n
      18. Masko EM, et al: La relaci\u00f3n entre nutrici\u00f3n y c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: \u00bfm\u00e1s siempre es mejor? Eur Urol 2013; 63(5): 810-820.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(5): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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