{"id":343131,"date":"2015-05-21T02:00:00","date_gmt":"2015-05-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-un-trasplante-de-higado-es-una-opcion-de-tratamiento-sensata\/"},"modified":"2015-05-21T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-21T00:00:00","slug":"cuando-un-trasplante-de-higado-es-una-opcion-de-tratamiento-sensata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-un-trasplante-de-higado-es-una-opcion-de-tratamiento-sensata\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo un trasplante de h\u00edgado es una opci\u00f3n de tratamiento sensata?"},"content":{"rendered":"

Si los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) cumplen ciertos criterios en cuanto a tama\u00f1o del tumor, n\u00famero de tumores y met\u00e1stasis, el trasplante de h\u00edgado puede ser una opci\u00f3n terap\u00e9utica sensata. Los \u00f3rganos disponibles se asignan en funci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad hep\u00e1tica. Para los pacientes en lista de espera para un trasplante, pueden realizarse terapias locales puente para el control del tumor: quimioembolizaci\u00f3n transarterial (TACE), ablaci\u00f3n por radiofrecuencia (ARF) e inyecci\u00f3n percut\u00e1nea de etanol (IPE).<\/strong><\/p>\n

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El carcinoma hepatocelular (CHC) es la tercera causa m\u00e1s frecuente de muerte relacionada con el c\u00e1ncer en todo el mundo y la sexta en Suiza [1]. La incidencia est\u00e1 aumentando a lo largo de muchos a\u00f1os. Las principales causas son las infecciones por los virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC) y, m\u00e1s recientemente, el aumento epidemiol\u00f3gico de la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica (EHNA). Sin tratamiento, el CHC tiene un pron\u00f3stico desfavorable con una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os inferior al 10%.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los pacientes desarrollan un CHC en el contexto de una cirrosis hep\u00e1tica, lo que dificulta mucho las estrategias de tratamiento \u00f3ptimas. En la \u00faltima d\u00e9cada se han producido avances significativos en los conocimientos biom\u00e9dicos sobre la enfermedad y su tratamiento. Las opciones de tratamiento se basan principalmente en intervenciones quir\u00fargicas (resecci\u00f3n, trasplante de h\u00edgado) y no quir\u00fargicas (quimioembolizaci\u00f3n intervencionista-radiol\u00f3gica, ablaci\u00f3n loco-regional, quimioterapia). En el caso de la enfermedad de CHC localizada y no multifocal, la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica del tumor y el trasplante de h\u00edgado son el patr\u00f3n oro [2,3].<\/p>\n

Selecci\u00f3n de pacientes en funci\u00f3n del tama\u00f1o del tumor y el pron\u00f3stico<\/h2>\n

El trasplante de h\u00edgado parece ser la terapia ideal para el CHC, ya que la extirpaci\u00f3n completa del h\u00edgado infestado por el tumor corresponde formalmente a una extirpaci\u00f3n oncol\u00f3gica del tumor con m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n negativos. Sin embargo, en el contexto de una escasez de \u00f3rganos de donantes, el trasplante de h\u00edgado s\u00f3lo se considera para pacientes cuya probabilidad de supervivencia es comparable a la de un receptor de \u00f3rganos sin CHC.<\/p>\n

Originalmente, el grupo de Bismuth inform\u00f3 de la extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n tumoral como marcador sustitutivo de la biolog\u00eda tumoral: los pacientes con tumores peque\u00f1os, uni o binodulares <3 cm ten\u00edan una mejor supervivencia en caso de trasplante en comparaci\u00f3n con la resecci\u00f3n tumoral (83% frente a 18%) [4]. Los pacientes con CHC difuso con m\u00e1s de dos n\u00f3dulos >3 cm o trombo de la vena porta presentaban una tasa de recurrencia m\u00e1s elevada con una reducci\u00f3n consecutiva de la supervivencia. Mazzaferro et al. estudi\u00f3 a pacientes con cirrosis y CHC no resecable que fueron tratados mediante trasplante [5]. Los autores establecieron criterios espec\u00edficos – la base de los llamados criterios de Mil\u00e1n – definidos como un tumor \u00fanico <5 cm o \u22643 tumores cada uno <3 cm de di\u00e1metro (Fig. 1) <\/strong>. Los pacientes que cumpl\u00edan los criterios de Mil\u00e1n mostraron una mejora significativa de la supervivencia libre de recidivas y global tras el trasplante.<\/p>\n

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Numerosos estudios han informado de excelentes datos de supervivencia en pacientes con CHC trasplantados seg\u00fan estos criterios. Esto llev\u00f3 a algunos expertos a considerar los criterios demasiado restrictivos. De hecho, un grupo de investigaci\u00f3n de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) demostr\u00f3 que los pacientes que no cumplen los criterios de Mil\u00e1n tambi\u00e9n se benefician significativamente del trasplante. Los criterios m\u00e1s amplios de la UCSF se definen como un tumor \u00fanico \u22646,5 cm o \u22643 tumores cada uno \u22644,5 cm y suma de di\u00e1metros tumorales totales \u22648 cm (Fig. 1)<\/strong> [6].<\/p>\n

Los pacientes trasplantados seg\u00fan los criterios de Mil\u00e1n o de la UCSF presentan datos de supervivencia similares (80% frente a 75% de supervivencia a 5 a\u00f1os). Sin embargo, el trasplante fuera de los criterios de la UCSF se asocia a una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os muy inferior al 50% (Fig. 2)<\/strong> [7]. Independientemente del tama\u00f1o y el n\u00famero del tumor, la evidencia de invasi\u00f3n tumoral macrovascular supone una contraindicaci\u00f3n para el trasplante de h\u00edgado.<\/p>\n

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Asignaci\u00f3n de \u00f3rganos seg\u00fan la gravedad de la enfermedad hep\u00e1tica<\/h2>\n

Los h\u00edgados de los donantes se asignan en funci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad hep\u00e1tica del posible receptor; la gravedad se eval\u00faa mediante un sistema de puntuaci\u00f3n seg\u00fan la puntuaci\u00f3n del Modelo para la Enfermedad Hep\u00e1tica Terminal (MELD) [8]. La puntuaci\u00f3n MELD es adecuada para evaluar la probabilidad de supervivencia de los pacientes en lista de espera. Tiene en cuenta la funci\u00f3n hep\u00e1tica y renal y se calcula a partir de los valores de laboratorio bilirrubina total, Quick y creatinina con valores de 6 – 40.<\/p>\n

Cuanto mayor sea la puntuaci\u00f3n MELD, que puede oscilar entre 6 y 40, mayor ser\u00e1 la prioridad del paciente en la lista de espera para una oferta de \u00f3rganos. Sin embargo, como los pacientes con CHC pueden tener una cirrosis compensada, la puntuaci\u00f3n MELD puede subestimar el verdadero riesgo de muerte, raz\u00f3n por la que se han establecido los criterios de exenci\u00f3n MELD para el CHC. Los pacientes con CHC en Suiza reciben 14 puntos MELD en el listado inicial y 1,5 puntos m\u00e1s al mes en la lista de espera. Un paciente con CHC y funci\u00f3n hep\u00e1tica compensada que lleva seis meses en lista de espera tiene, por tanto, una puntuaci\u00f3n MELD de 23 (14 + 9).<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n en la lista para el trasplante de h\u00edgado<\/h2>\n

Los pacientes con CHC son evaluados cuidadosamente antes de un posible trasplante de h\u00edgado. Esto implica una evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica del tama\u00f1o y el n\u00famero del tumor. Deben excluirse las met\u00e1stasis extrahep\u00e1ticas y la invasi\u00f3n vascular. La evidencia histol\u00f3gica de CHC no es obligatoria: los criterios aceptados de CHC sin evidencia histol\u00f3gica son el realce arterial seguido de lavado venoso portal en tomograf\u00eda computarizada (TC) o resonancia magn\u00e9tica (RM) si el foco es >1 cm, o la evidencia de tumores en la angiograf\u00eda. Para que se considere el trasplante en todos los pacientes con CHC, es necesario evaluarlos como no renovables. Reevaluaci\u00f3n cada tres meses mediante IRM o TC para excluir la progresi\u00f3n de la enfermedad m\u00e1s all\u00e1 de los criterios establecidos.<\/p>\n

Terapias puente para pacientes en lista de espera<\/h2>\n

Los pacientes con CHC en lista de trasplante de h\u00edgado son reevaluados peri\u00f3dicamente. En caso de progresi\u00f3n hep\u00e1tica de la enfermedad tumoral fuera de los criterios de inclusi\u00f3n en la lista -determinada por la imagen y la \u03b1-fetoprote\u00edna (AFP)-, en muchos casos se produce una inclusi\u00f3n pasiva y se intenta reducir la estadificaci\u00f3n. Si se produce una progresi\u00f3n a pesar de las terapias loco-regionales, debe producirse la “exclusi\u00f3n” de la lista de espera de trasplantes. Los pacientes con CHC pueden tener una puntuaci\u00f3n MELD relativamente baja y permanecer m\u00e1s tiempo en la lista de espera, lo que puede hacer que el c\u00e1ncer progrese y, por tanto, que el pron\u00f3stico tras el trasplante de h\u00edgado sea menos favorable o incluso la exclusi\u00f3n de la lista.<\/p>\n

Los centros de trasplantes con largas listas de espera realizan terapias puente locales para el control tumoral de estos pacientes, consistentes en la quimioembolizaci\u00f3n transarterial (TACE), la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia (ARF) y la inyecci\u00f3n percut\u00e1nea de etanol (IPE).<\/p>\n

    \n
  • La TACE es una embolizaci\u00f3n selectiva de la afluencia arterial del hepatoma mediante agentes quimioterap\u00e9uticos (principalmente cisplatino o doxorrubicina), lo que provoca un da\u00f1o tumoral isqu\u00e9mico, combinado con una quimioterapia local con escasos efectos secundarios sist\u00e9micos. Con este m\u00e9todo intervencionista se puede conseguir una reducci\u00f3n del tama\u00f1o del tumor desde el 50% hasta la necrosis tumoral completa. La TACE tambi\u00e9n reduce la tasa de abandono de la lista de espera, as\u00ed como la tasa de recidiva tumoral tras el trasplante de h\u00edgado y conduce a la reducci\u00f3n de estadio.<\/li>\n
  • En la ARF, se coloca una sonda de ARF por v\u00eda percut\u00e1nea en el tumor con apoyo de im\u00e1genes, y se destruye el tumor mediante energ\u00eda el\u00e9ctrica alterna de alta frecuencia. Los resultados son satisfactorios: se han publicado informes sobre una tasa de abandono del cero por ciento y una supervivencia a los tres a\u00f1os de hasta el 83%.<\/li>\n
  • La IPE ha sido la menos investigada como terapia puente. Al utilizar una aguja fina, la IPE es te\u00f3ricamente menos invasiva y, por tanto, menos arriesgada para la siembra de tumores. Con un espectro de efectos secundarios favorable de la IPE, pueden lograrse resultados satisfactorios con hasta un 80% de necrosis tumoral. Sin embargo, dado que se requieren varios tratamientos, la mayor parte de la IPE ha sido sustituida por la ARF.<\/li>\n<\/ul>\n

    En caso de que el tama\u00f1o y el n\u00famero del tumor sean dudosos tras la terapia puente, se incluye a la paciente en la lista de inactivos para obtener la biolog\u00eda del tumor mediante IRM, TC y AFP. Si no se observa progresi\u00f3n tumoral tras un periodo de espera inactivo de tres meses en la lista, el paciente pasa a la lista activa.<\/p>\n

    Resecci\u00f3n tumoral frente a trasplante hep\u00e1tico<\/h2>\n

    El trasplante de h\u00edgado es claramente superior a la resecci\u00f3n en t\u00e9rminos de supervivencia libre de reca\u00edda a 5 a\u00f1os y es sin duda la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes cirr\u00f3ticos con CHC peque\u00f1o. Debido a la escasez de \u00f3rganos de donantes, as\u00ed como al estado a menudo avanzado de la enfermedad, fuera de los criterios, el trasplante s\u00f3lo puede ofrecerse en una poblaci\u00f3n selectiva de CHC. Por lo tanto, la resecci\u00f3n sigue siendo el tratamiento de elecci\u00f3n para los pacientes cirr\u00f3ticos con funci\u00f3n hep\u00e1tica compensada (estadio A de Child-Pugh) sin  hipertensi\u00f3n portal [9].<\/p>\n

    La terapia combinada de resecci\u00f3n hep\u00e1tica y trasplante puede considerarse en tres escenarios cl\u00ednicos diferentes:<\/p>\n

      \n
    1. Terapia primaria con trasplante de rescate para la recidiva tumoral (Fig. 3)<\/strong><\/li>\n
    2. Procedimiento de diagn\u00f3stico para la evaluaci\u00f3n histopatol\u00f3gica del tumor en lo que respecta a la invasi\u00f3n vascular as\u00ed como a los sat\u00e9lites tumorales con la consecuente selecci\u00f3n adecuada de los candidatos al trasplante.<\/li>\n
    3. Terapia puente antes del trasplante para asegurar el control tumoral dentro de los criterios de Mil\u00e1n o de la UCSF [10].<\/li>\n<\/ol>\n

      \"\"<\/p>\n

      Los pacientes con CHC con funci\u00f3n hep\u00e1tica no compensada (Child-Pugh B o C) y\/o hipertensi\u00f3n portal deben tratarse principalmente con un trasplante de h\u00edgado si la enfermedad tumoral se encuentra dentro de los respectivos criterios de trasplante aceptados (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

      Trasplante hep\u00e1tico en vida<\/h2>\n

      Otra forma de contrarrestar la escasez de \u00f3rganos de donantes es la posibilidad de la donaci\u00f3n de h\u00edgado en vida (hemih\u00edgado derecho o izquierdo) de un donante sano, que conlleva una supervivencia equivalente en comparaci\u00f3n con la donaci\u00f3n cadav\u00e9rica. Sin embargo, no deja de ser preocupante la elevada morbilidad del donante, a veces comunicada, que se sit\u00faa en torno al 40%.<\/p>\n

      Las directrices internacionales recomiendan el trasplante de h\u00edgado de vivo en pacientes con CHC en los que la supervivencia esperada a 5 a\u00f1os es id\u00e9ntica al trasplante de donaci\u00f3n cadav\u00e9rica. Los criterios de Mil\u00e1n se utilizan como gu\u00eda para la selecci\u00f3n de pacientes. Los trasplantes de h\u00edgado de vivo s\u00f3lo deben realizarse en centros altamente especializados con gran experiencia y pericia en cirug\u00eda hep\u00e1tica y trasplante de h\u00edgado. Si se realiza una donaci\u00f3n en vida fuera de los criterios, no debe volver a trasplantarse mediante donaci\u00f3n cadav\u00e9rica en caso de fallo del injerto (Tab. 1)<\/strong> [3].<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      Recomendaciones internacionales para el trasplante de h\u00edgado en caso de CHC<\/h2>\n

      En diciembre de 2010 se celebr\u00f3 en Z\u00farich una conferencia de consenso con expertos internacionales. El objetivo era elaborar la pr\u00e1ctica actual del trasplante hep\u00e1tico para el CHC y desarrollar directrices aceptadas internacionalmente. Se formularon un total de 37 declaraciones y recomendaciones. \u00c9stas se refieren a las \u00e1reas de evaluaci\u00f3n de los candidatos a un trasplante de h\u00edgado, los criterios para incluir en la lista a pacientes cirr\u00f3ticos y no cirr\u00f3ticos, el papel de la reducci\u00f3n del estadio tumoral, el tratamiento de los pacientes en lista de espera, el valor de la donaci\u00f3n de h\u00edgado en vida y el tratamiento postrasplante. Las 17 recomendaciones m\u00e1s importantes (“afirmaciones fuertes”) se resumen en la Tabla 1<\/strong> [3].<\/p>\n

      Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
        \n
      • El trasplante de h\u00edgado mediante donaci\u00f3n cadav\u00e9rica o en vida es una posible opci\u00f3n de tratamiento para los pacientes con CHC y hepatopat\u00eda terminal.<\/li>\n
      • Se definieron criterios espec\u00edficos (Mil\u00e1n, UCSF) para la selecci\u00f3n de pacientes, basados en el tama\u00f1o y el n\u00famero de tumores. La evidencia de invasi\u00f3n tumoral macrovascular es una contraindicaci\u00f3n para el trasplante de h\u00edgado.<\/li>\n
      • La disfunci\u00f3n hep\u00e1tica se determina mediante el Modelo para la Enfermedad Hep\u00e1tica Terminal (MELD); sin embargo, el valor MELD en pacientes con CHC puede ser el mismo que en individuos sanos, raz\u00f3n por la cual se han establecido criterios de exenci\u00f3n MELD para el CHC.<\/li>\n
      • Los pacientes en lista de espera para un trasplante se benefician de terapias puente consistentes en la quimioembolizaci\u00f3n transarterial (TACE), la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia (ARF) y la inyecci\u00f3n percut\u00e1nea de etanol (IPE).<\/li>\n<\/ul>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Parkin DM, et al: Estad\u00edsticas mundiales sobre el c\u00e1ncer 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55(2): 74-108.<\/li>\n
        2. Dutkowski P, et al: Retos del trasplante hep\u00e1tico y estrategias para mejorar los resultados. Gastroenterolog\u00eda 2015 feb; 148(2): 307-323.<\/li>\n
        3. Clavien PA, et al: Recomendaciones para el trasplante de h\u00edgado por carcinoma hepatocelular: informe de una conferencia internacional de consenso. Lancet Oncol 2012; 13(1): e11-22.<\/li>\n
        4. Bismuth H, et al: Resecci\u00f3n hep\u00e1tica frente a trasplante para el carcinoma hepatocelular en pacientes cirr\u00f3ticos. Ann Surg 1993; 218(2): 145-151.<\/li>\n
        5. Mazzaferro V, et al: Trasplante hep\u00e1tico para el tratamiento de peque\u00f1os carcinomas hepatocelulares en pacientes con cirrosis. N Engl J Med 1996; 334(11): 693-699.<\/li>\n
        6. Yao FY, et al: Trasplante hep\u00e1tico para el carcinoma hepatocelular: la ampliaci\u00f3n de los l\u00edmites del tama\u00f1o tumoral no repercute negativamente en la supervivencia. Hepatolog\u00eda 2001; 33(6): 1394-1403.<\/li>\n
        7. Duffy JP, et al: Deben ampliarse los criterios de trasplante hep\u00e1tico para el carcinoma hepatocelular: una experiencia de 22 a\u00f1os con 467 pacientes en la UCLA. Ann Surg 2007; 246(3): 502-509; discusi\u00f3n 509-511.<\/li>\n
        8. Malinchoc M, et al: Un modelo para predecir la mala supervivencia en pacientes sometidos a derivaciones portosist\u00e9micas intrahep\u00e1ticas transyugulares. Hepatolog\u00eda 2000; 31(4): 864-871.<\/li>\n
        9. Clavien PA, et al: Estrategias para una cirug\u00eda hep\u00e1tica y un trasplante hep\u00e1tico parcial m\u00e1s seguros. N Engl J Med 2007; 356(15): 1545-1559.<\/li>\n
        10. Chua TC, et al: Resecci\u00f3n hep\u00e1tica para el carcinoma hepatocelular trasplantable en pacientes que cumplen los criterios de Mil\u00e1n y la UCSF. Am J Clin Oncol 2012; 35(2): 141-145.<\/li>\n
        11. Agopian V, Petrowsky H: Trasplante hep\u00e1tico para tumores malignos. En: Fong Y, Poon R, Tang ZY, Dupuy D, Berlin JD (eds): C\u00e1ncer hepatobiliar. People’s Medical Publishing House-USA, Ltd, 2014, 293-316.<\/li>\n<\/ol>\n

          InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(5): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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