{"id":343206,"date":"2015-08-13T02:00:00","date_gmt":"2015-08-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-protones-cuando-y-para-quien\/"},"modified":"2015-08-13T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-13T00:00:00","slug":"terapia-de-protones-cuando-y-para-quien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-protones-cuando-y-para-quien\/","title":{"rendered":"Terapia de protones: \u00bfCu\u00e1ndo y para qui\u00e9n?"},"content":{"rendered":"

La radioterapia con protones puede sustituir a la radioterapia con fotones en los conceptos de tratamiento de tumores. Debido al alcance finito del haz de protones, puede evitarse la exposici\u00f3n innecesaria a la radiaci\u00f3n de los \u00f3rganos circundantes. Los ni\u00f1os en particular se benefician de la terapia de protones al reducir el riesgo de segundos c\u00e1nceres, trastornos del crecimiento y d\u00e9ficits neurocognitivos. La terapia de protones permite aplicar una dosis de radiaci\u00f3n m\u00e1s alta (escalada de dosis) en adultos con tumores del SNC, la base del cr\u00e1neo y los ojos en comparaci\u00f3n con la irradiaci\u00f3n convencional con fotones. En Suiza, la terapia de protones es una prestaci\u00f3n obligatoria del seguro de enfermedad obligatorio para los tipos de tumores aqu\u00ed descritos.<\/strong><\/p>\n

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La terapia de protones aprovecha la ventaja f\u00edsica de que los protones, a diferencia de los fotones, tienen un alcance finito y no emiten radiaci\u00f3n detr\u00e1s de un volumen objetivo circunscrito y menos radiaci\u00f3n en el camino hacia el volumen objetivo (Fig. 1A)<\/strong>. Por lo tanto, el tejido circundante puede preservarse mejor con la terapia de protones (dosis integral).<\/p>\n

La t\u00e9cnica de escaneo por puntos (“pencil beam scanning”, PBS) desarrollada en el Instituto Paul Scherrer (PSI), el \u00fanico centro suizo de protonterapia (Fig. 1B)<\/strong>, se aplica con \u00e9xito en tumores profundos desde 1996. Con esta t\u00e9cnica de radioterapia se puede aplicar localmente una dosis m\u00e1s alta en el tumor y\/o evitar una dosis de radiaci\u00f3n innecesaria y, por tanto, efectos secundarios en el tejido circundante.<\/p>\n

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Entretanto, m\u00e1s de 6.200 pacientes con tumores oculares y m\u00e1s de 1.000 pacientes con tumores profundos han sido tratados en el PSI (Fig. 2)<\/strong>. En todo el mundo, m\u00e1s de 100.000 pacientes ya han sido tratados con protones [1].<\/p>\n

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Este art\u00edculo destaca las indicaciones para las que es adecuada la terapia de protones.<\/p>\n

Tumores oculares<\/h2>\n

Con la terapia de protones se puede evitar la enucleaci\u00f3n del ojo en caso de melanoma ocular y en algunos casos incluso se puede preservar la funci\u00f3n visual. En primer lugar, se cosen unas pinzas en el ojo en el Hospital Oftalmol\u00f3gico Universitario de Lausana (H\u00f4pital Ophtalmique Jules Gonin) para localizar el melanoma. En el PSI, la terapia de protones se lleva a cabo en el plazo de una semana en cuatro sesiones terap\u00e9uticas, cada una de ellas con una dosis individual muy elevada de 15 Gy (RBE).<\/p>\n

Una evaluaci\u00f3n retrospectiva de 2435 pacientes tratados en el PSI mostr\u00f3 una tasa de control tumoral local del 98,9% tras cinco a\u00f1os a partir de 1993 [2]. La tasa de retenci\u00f3n ocular al cabo de diez a\u00f1os es del 86,2%. En el PSI, los melanomas coroideos, los hemangiomas, las met\u00e1stasis en el ojo y los melanomas de la conjuntiva y el iris se tratan con radiaci\u00f3n de protones.<\/p>\n

Tumores en ni\u00f1os<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se han realizado grandes progresos en oncolog\u00eda pedi\u00e1trica. Alrededor del 85% de los pacientes pedi\u00e1tricos con c\u00e1ncer se curan. Sin embargo, el 65% de los supervivientes a largo plazo tienen problemas cr\u00f3nicos de salud, y alrededor del 20% mueren debido a segundos c\u00e1nceres u otros efectos secundarios [3]. Alrededor del 50% de todos los ni\u00f1os tratados con oncolog\u00eda requieren radioterapia. El problema de la utilizaci\u00f3n de fotones que en principio alcanzan una distancia infinita es el ba\u00f1o de dosis bajas en las proximidades de la zona de irradiaci\u00f3n, especialmente en ni\u00f1os y adolescentes (Fig. 3)<\/strong>. La distribuci\u00f3n de la dosis puede utilizarse como marcador sustitutivo del efecto resp. efectos secundarios. A partir de las comparaciones de dosis, por ejemplo, se puede calcular una reducci\u00f3n significativa del riesgo relativo de segundos c\u00e1nceres inducidos por la radiaci\u00f3n, normalmente de cuatro a ocho veces, para un ni\u00f1o con un meduloblastoma [4].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Debido a la posible reducci\u00f3n de los efectos secundarios, la terapia de protones se recomienda cada vez m\u00e1s como terapia radioterap\u00e9utica de elecci\u00f3n en los protocolos de tratamiento pedi\u00e1trico. En el ISP se tratan principalmente ependimomas infra y supratentoriales, tumores teratoides\/rabdoides at\u00edpicos (ATRT) [5], gliomas de bajo grado (LGG), rabdomiosarcomas (principalmente en la zona ORL y la pelvis) y sarcomas de Ewing en ni\u00f1os. El PSI tambi\u00e9n ofrece irradiaci\u00f3n del eje craneoespinal mediante el procedimiento PBS para meduloblastomas y tumores neuroectod\u00e9rmicos primitivos (PNET) (Fig. 3)<\/strong>. Los pacientes pedi\u00e1tricos son tratados dentro de protocolos de tratamiento prospectivos y monitorizados en estudios prospectivos multic\u00e9ntricos sobre toxicidad (estudio RISK) y calidad de vida (estudio PEDQOL).<\/p>\n

Cordomas, condrosarcomas y meningiomas<\/h2>\n

Los cordomas y los condrosarcomas se operan principalmente. Sin embargo, si la localizaci\u00f3n es en la base del cr\u00e1neo, a menudo no se puede lograr una resecci\u00f3n completa. Se recomienda la radioterapia adyuvante o \u00fanica con una dosis muy alta, bas\u00e1ndose en una curva dosis-respuesta descrita (Fig. 4) <\/strong>. A partir de an\u00e1lisis retrospectivos de grupos de tratamiento no aleatorizados, se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que, entre otros, los pacientes con cordoma irradiados con protones tienen una probabilidad significativamente mayor de control tumoral local [3,6]. Los resultados publicados a 5 a\u00f1os de la ISP para cordomas muestran un control local del 81% y una supervivencia global del 62% [7]. Estos resultados son muy buenos en comparaci\u00f3n internacional. Los resultados a 5 a\u00f1os del control local del tumor en los condrosarcomas son tambi\u00e9n muy elevados, del 94%, y la supervivencia global es del 91% [7].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Los meningiomas tambi\u00e9n se operan si es necesario y posible. Sin embargo, pueden producirse reca\u00eddas incluso despu\u00e9s de una resecci\u00f3n completa. La radioterapia como terapia adyuvante, definitiva o de rescate mostr\u00f3 un aumento de las tasas de control tumoral en las series hist\u00f3ricas. En particular, los meningiomas at\u00edpicos (grado OMS II) y los meningiomas malignos (grado OMS III) son una indicaci\u00f3n establecida en la ISP debido a las mayores dosis de radiaci\u00f3n requeridas en comparaci\u00f3n con los meningiomas de grado I de la OMS (Fig. 5) <\/strong>. Las tasas publicadas a 5 a\u00f1os son del 85% para el control local del tumor y del 82% para la supervivencia global [8].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nTumores de cabeza y cuello<\/h2>\n

Se han publicado varios estudios peque\u00f1os de fase II y an\u00e1lisis retrospectivos sobre la terapia de protones para tumores de cabeza y cuello. La mayor\u00eda implicaban enfermedades raras como el neuroblastoma olfatorio, el melanoma maligno, la recidiva local, el carcinoma nasofar\u00edngeo y de la cavidad nasal, el carcinoma paranasal y el carcinoma sinusal y adenoide qu\u00edstico [3,9]. Se han descrito resultados excelentes en estas enfermedades raras. El papel de la terapia de protones para el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello localmente avanzados, en comparaci\u00f3n con la moderna terapia IMRT con fotones, a\u00fan no est\u00e1 claramente definido. En el ISP se tratan especialmente los tumores cercanos a la base del cr\u00e1neo (Fig. 6)<\/strong>.<\/p>\n

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\nEnsayos cl\u00ednicos e indicaciones futuras<\/h2>\n

Para los pacientes con sarcomas de tejidos blandos principalmente inoperables, se inici\u00f3 un estudio de fase I\/II en colaboraci\u00f3n con el Hospital Cantonal de Aarau y otras cl\u00ednicas. Se est\u00e1 investigando si la eficacia de la terapia de protones puede mejorarse combin\u00e1ndola con la hipertermia. En el futuro, los tratamientos de tumores m\u00f3viles tambi\u00e9n ser\u00e1n importantes en la terapia de protones. El desarrollo de una aplicaci\u00f3n del haz especialmente r\u00e1pida, con pausas respiratorias definidas y reexploraci\u00f3n m\u00faltiple de un volumen en el nuevo Gantry 2 del PSI, permitir\u00e1 tambi\u00e9n en un futuro pr\u00f3ximo la irradiaci\u00f3n de tumores m\u00f3viles. Se trata, por ejemplo, de tumores de gran volumen localizados en el centro del t\u00f3rax, mesoteliomas y tumores en la parte superior del abdomen [10]. Se est\u00e1n preparando los correspondientes proyectos cient\u00edficos y estudios cl\u00ednicos.<\/p>\n

Asignaci\u00f3n a la terapia de protones<\/h2>\n

Incluso sin ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, la radiaci\u00f3n con protones es actualmente la terapia de elecci\u00f3n para los ni\u00f1os y para los tumores raros y complejos de la base del cr\u00e1neo, la columna vertebral y el sacro cuando deben administrarse dosis elevadas en la proximidad directa de los \u00f3rganos en riesgo. Los m\u00e9dicos tratantes o los pacientes pueden enviar solicitudes de pruebas de indicaci\u00f3n al ISP en cualquier momento. Tenga en cuenta que, debido a que las plazas de terapia son limitadas, puede haber lista de espera. Por ello, las solicitudes de protonterapia deben realizarse lo antes posible. Para la comprobaci\u00f3n de la indicaci\u00f3n en la junta de tumores del ISP, necesitamos el historial m\u00e9dico completo relativo al tumor (incluidas las im\u00e1genes originales).<\/p>\n

En el PSI, los siguientes tumores son tratados actualmente como servicios obligatorios por las aseguradoras sanitarias seg\u00fan la lista de indicaciones del FOPH:<\/p>\n

    \n
  • Tumores oculares (melanomas de la \u00favea, hemangiomas)<\/li>\n
  • Neoplasias pedi\u00e1tricas<\/li>\n
  • Tumores de la base del cr\u00e1neo y de la regi\u00f3n vertebral (cordomas y condrosarcomas)<\/li>\n
  • Tumores ORL (tumores parot\u00eddeos, carcinomas nasofar\u00edngeos, carcinomas adenoides qu\u00edsticos, etc.)<\/li>\n
  • Meningiomas<\/li>\n
  • Gliomas de bajo grado (OMS I-II)<\/li>\n
  • Tumores de tejidos blandos y \u00f3seos (sarcomas).<\/li>\n<\/ul>\n

    La selecci\u00f3n de pacientes para la terapia de protones se basa en el beneficio m\u00e9dico adicional en comparaci\u00f3n con otras terapias convencionales.<\/p>\n

    Curso de la terapia<\/h2>\n

    Los pacientes aceptados para la terapia de protones -y en el caso de los menores, tambi\u00e9n sus padres- son invitados al ISP para una charla educativa. Para la planificaci\u00f3n de la terapia, en el ISP se realiza una tomograf\u00eda computerizada y, si es necesario, una resonancia magn\u00e9tica adicional. Para ello, se equipa al paciente con una ayuda de posicionamiento individual (mascarilla, impresi\u00f3n dental y\/o colch\u00f3n de vac\u00edo), que se utiliza para un posicionamiento exactamente reproducible (Fig. 2) <\/strong>. El tumor y los \u00f3rganos en riesgo que deben preservarse se marcan en las im\u00e1genes de TC. Despu\u00e9s, se prepara un plan de radiaci\u00f3n individual con un c\u00e1lculo exacto de la dosis.<\/p>\n

    Normalmente, los pacientes son tratados diariamente en r\u00e9gimen ambulatorio (de lunes a viernes), durante 5-8 semanas con una dosis diaria de 1,8-2,0 Gy (RBE). Por sesi\u00f3n, el paciente permanece tumbado en posici\u00f3n supina o prona durante una media de 30-60 minutos. En colaboraci\u00f3n con el equipo de anestesia del Hospital Infantil de Z\u00farich, se anestesia a los beb\u00e9s para que permanezcan en una posici\u00f3n precisa durante la radioterapia del tumor. La posici\u00f3n exacta se comprueba con dos radiograf\u00edas antes de la irradiaci\u00f3n. Dado que los efectos secundarios agudos durante la serie de tratamiento son bajos en casi todos los pacientes, el tratamiento se lleva a cabo de forma ambulatoria. Durante este tiempo, los pacientes viven en casa o en apartamentos o habitaciones. Hoteles cerca de la ISP. Si es necesario, se proporciona atenci\u00f3n hospitalaria en hospitales cercanos.
    \nUna vez finalizada la terapia de protones, los cuidados de seguimiento o las terapias posteriores suelen llevarse a cabo en los centros de referencia. Les solicitamos informes de seguimiento para poder controlar a nuestros pacientes a largo plazo. Si es log\u00edsticamente posible y aceptable en t\u00e9rminos de distancia, tambi\u00e9n intentamos invitar a los pacientes al ISP para el seguimiento radiooncol\u00f3gico. Esta informaci\u00f3n de seguimiento a largo plazo es muy importante porque en la ISP registramos, evaluamos y tambi\u00e9n publicamos continuamente los resultados de las terapias.<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Jermann M: Grupo Cooperativo de Terapia de Part\u00edculas. [Online] [Cita de: 1. 4 2015.] www.ptcog.ch\/index.php\/facilities-in-operation.<\/li>\n
    2. Egger E, et al: Maximizaci\u00f3n del control local del tumor y de la supervivencia tras la radioterapia con haz de protones del melanoma uveal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 51(1): 138-147.<\/li>\n
    3. Ogino, T: Pruebas cl\u00ednicas de la terapia con haces de part\u00edculas (protones). Int J Clin Oncol 2012; 17: 79-84.<\/li>\n
    4. Stokkev\u00e5g CH, et al: Riesgo estimado de c\u00e1ncer inducido por radiaci\u00f3n tras la irradiaci\u00f3n craneoespinal pedi\u00e1trica con terapia de electrones, fotones y protones. Acta Oncol 2014; 53: 1048-1057.<\/li>\n
    5. Weber DC, et al: Control del tumor y resultados de calidad de vida de ni\u00f1os muy peque\u00f1os con tumor teratoide\/rabdoide at\u00edpico tratados con quimiorradioterapia s\u00f3lo focal mediante terapia de protones con barrido de haz en l\u00e1piz. J Neurooncol 2015; 121(2): 389-397.<\/li>\n
    6. Deraniyagala RL, et al: Terapia de protones para cordomas de la base del cr\u00e1neo: un estudio de resultados del instituto de terapia de protones de la universidad de Florida. J Neurol Surg B Base de cr\u00e1neo 2014; 75(1): 53-57.<\/li>\n
    7. Ares C, et al: Eficacia y seguridad de la radioterapia de protones de exploraci\u00f3n puntual para cordomas y condrosarcomas de la base del cr\u00e1neo: primer informe a largo plazo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 1111-1118.<\/li>\n
    8. Weber DC, et al: Terapia de protones basada en la exploraci\u00f3n puntual para el meningioma intracraneal: resultados a largo plazo del Instituto Paul Scherrer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 865-871.<\/li>\n
    9. Mendenhall NP, et al: Terapia de protones para el c\u00e1ncer de cabeza y cuello: justificaci\u00f3n, indicaciones potenciales, consideraciones pr\u00e1cticas y pruebas cl\u00ednicas actuales. Acta Oncol 2011; 50: 763-771.<\/li>\n
    10. Krayenbuehl J, et al: Terapia de protones para el mesotelioma pleural maligno tras pleuroneumonectom\u00eda extrapleural. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78: 628-634.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(6): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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