{"id":343213,"date":"2015-06-11T03:00:00","date_gmt":"2015-06-11T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-terapeuticas-para-los-sarcomas\/"},"modified":"2015-06-11T03:00:00","modified_gmt":"2015-06-11T01:00:00","slug":"opciones-terapeuticas-para-los-sarcomas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-terapeuticas-para-los-sarcomas\/","title":{"rendered":"Opciones terap\u00e9uticas para los sarcomas"},"content":{"rendered":"

Los sarcomas son tumores malignos poco frecuentes del tejido conjuntivo. La terapia es multidisciplinar y debe llevarse a cabo en centros de sarcoma. En Suiza, todas las disciplinas del sarcoma se han organizado a nivel nacional (www.sarcoma.ch). Aqu\u00ed se publican directrices terap\u00e9uticas, se crea un registro, un estudio de cohortes y un banco de tejidos. La extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa del tumor es la medida terap\u00e9utica m\u00e1s importante, tanto para los tumores \u00f3seos como para los de partes blandas. En general, la cirug\u00eda se realiza preservando la extremidad en la medida de lo posible; en el caso de los tumores \u00f3seos, la reconstrucci\u00f3n se realiza preferentemente con una endopr\u00f3tesis (tumoral modular) o en combinaci\u00f3n con un aloinjerto. La radioterapia se utiliza a menudo en los tumores de partes blandas, especialmente cuando el tumor es adyacente a estructuras neurovasculares para mejorar el control local. La quimioterapia sist\u00e9mica aditiva, basada sobre todo en la doxorrubicina, se utiliza principalmente en el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing, el rabdomiosarcoma y las met\u00e1stasis para mejorar el pron\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

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Los sarcomas son tumores malignos raros del tejido conjuntivo que representan el 6% de todos los c\u00e1nceres infantiles [1]. Existen numerosos subtipos, m\u00e1s de 50 en total, que en general pueden dividirse en sarcomas \u00f3seos y de partes blandas. El osteosarcoma metafisario y el sarcoma de Ewing diafisario son los sarcomas \u00f3seos m\u00e1s frecuentes, mientras que el liposarcoma es uno de los sarcomas de partes blandas m\u00e1s comunes (Fig. 1 y 2) <\/strong>. <\/p>\n

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Adem\u00e1s, los sarcomas muestran predilecci\u00f3n por determinados grupos de edad y estructuras anat\u00f3micas (Fig. 3) <\/strong>. Se manifiestan con una distribuci\u00f3n bimodal de la edad, especialmente en las extremidades y el esqueleto axial. La regi\u00f3n de la rodilla de los adolescentes se ve particularmente afectada, aunque tambi\u00e9n pueden verse afectados la cabeza, el cuello y el abdomen.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En la mayor\u00eda de los casos, el diagn\u00f3stico se realiza a partir de un hallazgo incidental, aunque ocasionalmente puede haber inflamaci\u00f3n y dolor. Estas \u00faltimas tienen cl\u00e1sicamente un car\u00e1cter local y progresivo que se produce predominantemente por la noche y no pueden verse influidas por los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) [2]. En el examen cl\u00ednico, primero debe inspeccionarse y palparse localmente el tejido tumoral con la piel suprayacente y los ganglios linf\u00e1ticos adyacentes. Posteriormente, la b\u00fasqueda de met\u00e1stasis puede extenderse al tiroides, el abdomen, la pr\u00f3stata o la mama. La sintomatolog\u00eda B sist\u00e9mica es muy rara.<\/p>\n

Para localizar el tumor se utilizan im\u00e1genes radiol\u00f3gicas, que incluyen radiograf\u00edas locales y tor\u00e1cicas en dos planos y, si es necesario, TC (tomograf\u00eda computarizada), RMN (resonancia magn\u00e9tica) local (Fig. 4<\/strong> ) y gammagraf\u00eda esquel\u00e9tica sist\u00e9mica con Tc (tecnecio) o, alternativamente, PET-TC. En general, debe tenerse en cuenta que las radiograf\u00edas convencionales de huesos largos siempre deben mostrar las dos articulaciones adyacentes. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se examinan los pulmones porque son los m\u00e1s frecuentemente afectados por las met\u00e1stasis, en alrededor del 10% de los casos. En el momento del diagn\u00f3stico, los osteosarcomas y los sarcomas de Ewing presentan cl\u00e1sicamente un espol\u00f3n peri\u00f3stico conocido como tri\u00e1ngulo de Codman y calcificaciones peri\u00f3sticas en forma de piel de cebolla. B\u00e1sicamente, debe registrarse el tama\u00f1o (\u2264 o >10 cm), la localizaci\u00f3n (epi- o subfascial) y el estado metast\u00e1sico del tumor. Adem\u00e1s, las pruebas qu\u00edmicas de laboratorio rutinarias y la determinaci\u00f3n de la deshidrogenasa l\u00e1ctica, as\u00ed como de la fosfatasa alcalina, son \u00fatiles para excluir enfermedades generalizadas y estimar la carga de la enfermedad, aunque sean relativamente inespec\u00edficas.<\/p>\n

Por \u00faltimo, una biopsia guiada por TC o US, hoy en d\u00eda a menudo m\u00ednimamente invasiva, puede proporcionar informaci\u00f3n sobre el subtipo espec\u00edfico de sarcoma mediante ex\u00e1menes microsc\u00f3picos, inmunol\u00f3gicos y de gen\u00e9tica molecular. Se tiene cuidado de seleccionar el tracto de la biopsia para que pueda extirparse in toto en cualquier intervenci\u00f3n quir\u00fargica posterior. Si una biopsia en sacabocados da resultados equivalentes, se realiza una biopsia abierta. Se trata de evitar los hematomas debidos al riesgo de diseminaci\u00f3n utilizando un cierre de fascia muscular o una inserci\u00f3n de red\u00f3n. Siempre se preparan pruebas frescas en hielo. Adem\u00e1s, debe realizarse un examen bacteriol\u00f3gico para estar seguros. Por lo tanto, la administraci\u00f3n preintervencionista de antibi\u00f3ticos no es aconsejable para no complicar los resultados del examen y el tratamiento orientado a la resistencia.<\/p>\n

El bloque de tejido embebido en parafina se utiliza para la clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica, para la que existen varias posibilidades. En funci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n, a continuaci\u00f3n se realizan ex\u00e1menes biol\u00f3gicos moleculares espec\u00edficos. La estadificaci\u00f3n en seis estadios (IA-IIIB) seg\u00fan Enneking (Sociedad de Tumores Musculoesquel\u00e9ticos) tiene en cuenta las met\u00e1stasis (no vs. s\u00ed), el grado histol\u00f3gico (bajo vs. alto) y el tama\u00f1o anat\u00f3mico del tumor (intra vs. extracompartimental). En la estadificaci\u00f3n algo m\u00e1s detallada de siete estadios (IA-IVB) de la AJCC (American Joint Commission on Cancer), se indica adem\u00e1s la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Las terapias elaboradas en centros altamente especializados en sarcomas dan resultados relativamente buenos en el tratamiento a largo plazo de los sarcomas localizados, con tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os de hasta el 75% [3]. Por el contrario, las tasas de supervivencia de los sarcomas metast\u00e1sicos s\u00f3lo rondan el 25%. Dado que estos resultados se han estancado desde hace m\u00e1s de una d\u00e9cada, los sarcomas siguen siendo objeto de diversos proyectos internacionales de investigaci\u00f3n para obtener una mejor comprensi\u00f3n gen\u00e9tica molecular y definir as\u00ed nuevas opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

La terapia requiere un equipo interdisciplinar de cirujanos ortop\u00e9dicos especializados en tumores, radioonc\u00f3logos, onc\u00f3logos, radi\u00f3logos y pat\u00f3logos. En funci\u00f3n de sus entidades demogr\u00e1ficas, cada paciente y tambi\u00e9n cada subtipo de sarcoma, de forma similar a las neoplasias hematopoy\u00e9ticas, debe recibir una terapia \u00fanica, multidisciplinar, a menudo multimodal, adaptada a los cambios biol\u00f3gicos. En general, el objetivo terap\u00e9utico curativo para los tumores localizados es la escisi\u00f3n quir\u00fargica completa del tumor. En los sarcomas \u00f3seos en particular, la quimioterapia y la radioterapia se utilizan adem\u00e1s para reducir las (micro)met\u00e1stasis y las recidivas locales. Los sarcomas de partes blandas se tratan muy a menudo con terapia combinada, con radioterapia antes o despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Debe considerarse un enfoque paliativo tan pronto como haya met\u00e1stasis en el momento del diagn\u00f3stico, lo que afecta a alrededor del 10% de los pacientes. Las directrices para la evaluaci\u00f3n, el diagn\u00f3stico, las opciones de tratamiento y el seguimiento han sido establecidas por la Junta Consultiva Nacional Suiza sobre Sarcomas y publicadas en el sitio web www.sarcoma.ch.<\/p>\n

Operaci\u00f3n<\/h2>\n

Desde su introducci\u00f3n hace m\u00e1s de 30 a\u00f1os, la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa del tumor se ha erigido como la opci\u00f3n terap\u00e9utica m\u00e1s importante (Fig. 2), y presenta la mejor “respuesta terap\u00e9utica” de todas las modalidades de tratamiento. En particular, puede utilizarse como terapia singular para tumores peque\u00f1os (<5 cm), completamente extirpados y de bajo grado de los tejidos blandos [4]. La naturaleza del margen de resecci\u00f3n es fundamental para la tasa de recidiva, que es del 100% para un margen intralesional, <50% para un margen marginal y <10% para un margen amplio (>1 cm). Si no se consigue la extirpaci\u00f3n completa del tejido tumoral en la cirug\u00eda primaria, debe considerarse la cirug\u00eda secundaria en t\u00e9rminos de posresecci\u00f3n en lugar de sustituirla por otras opciones terap\u00e9uticas. Adem\u00e1s, la metastasectom\u00eda curativa sigue siendo controvertida.<\/p>\n

La elecci\u00f3n del m\u00e9todo quir\u00fargico m\u00e1s adecuado se basa principalmente en la clasificaci\u00f3n y la localizaci\u00f3n del tumor. Por regla general, siempre que sea posible, se prefieren las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas de conservaci\u00f3n del miembro. Estos incluyen la resecci\u00f3n tumoral inicial en bloque y la reconstrucci\u00f3n posterior. El objetivo es lograr una resecci\u00f3n tumoral equivalente a la amputaci\u00f3n cl\u00e1sica, preservando al mismo tiempo la funci\u00f3n de la forma m\u00e1s fisiol\u00f3gica posible. En cuanto a las localizaciones tumorales axiales, la navegaci\u00f3n guiada por TC puede ser \u00fatil para preservar estructuras neurovasculares importantes, especialmente en operaciones p\u00e9lvicas dif\u00edciles. Sin embargo, el pron\u00f3stico de los tumores axiales es peor que el de los de las extremidades debido a su dif\u00edcil resecabilidad [5].<\/p>\n

Normalmente, se utilizan aloinjertos y\/o endopr\u00f3tesis modulares (tumorales) (Fig. 5) <\/strong>[6]. En los \u00faltimos a\u00f1os, los aloinjertos est\u00e1n m\u00e1s disponibles a trav\u00e9s de los bancos de hueso, proporcionan un manto de tejido blando adecuado y conducen a la osteointegraci\u00f3n en el organismo al cabo de varios a\u00f1os. Sin embargo, no s\u00f3lo existe un mayor riesgo de fractura, sino tambi\u00e9n de pseudoartrosis debido a la osificaci\u00f3n de la zona injerto-hu\u00e9sped, que dura hasta un a\u00f1o. Las endopr\u00f3tesis se utilizan principalmente para los tumores metafisarios con resecci\u00f3n articular y\/o epifisaria necesaria para preservar la amplitud de movimiento y compensar las diferencias de longitud de las piernas. Ofrecen la ventaja de un soporte de peso completo postoperatorio relativamente r\u00e1pido con una buena amplitud de movimiento. Sin embargo, existen las desventajas habituales de las dentaduras postizas, que pueden aflojarse en aproximadamente el 5-10% de los pacientes. En este sentido, muestran unas tasas de supervivencia a 5 y 10 a\u00f1os de aproximadamente el 80% y el 70%, respectivamente. Un compuesto prot\u00e9sico de aloinjerto ofrece la ventaja de un mejor anclaje de los tejidos blandos con menos riesgo de aflojamiento en comparaci\u00f3n con la implantaci\u00f3n de pr\u00f3tesis sola y, por lo dem\u00e1s, es capaz de combinar las dem\u00e1s ventajas e inconvenientes de ambos m\u00e9todos.<\/p>\n

La amputaci\u00f3n se realiza en menos del 10% de los casos y hoy en d\u00eda se utiliza como \u00faltimo recurso, ya que no conlleva mejores tasas de supervivencia que la cirug\u00eda conservadora de extremidades realizada adecuadamente [7]. Es una opci\u00f3n terap\u00e9utica v\u00e1lida especialmente para las recidivas no reconstruibles que afectan a las estructuras neurovasculares y, por tanto, limitan la funci\u00f3n. A este respecto, la protetizaci\u00f3n actual ofrece buenas y diversas posibilidades, sobre todo para los mu\u00f1ones de amputaci\u00f3n lo m\u00e1s distales posible. Adem\u00e1s, una plastia inversa Van Ness es una amputaci\u00f3n intercalar de acortamiento de extremidad en la que la parte inferior de la pierna, incluido el pie, se fija a la extremidad proximal. Esto permite que la articulaci\u00f3n superior del tobillo asuma la funci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la rodilla y controle mejor una pr\u00f3tesis.<\/p>\n

Quimioterapia<\/h2>\n

La quimioterapia sist\u00e9mica puede administrarse de forma concomitante con la cirug\u00eda, en el preoperatorio, en el postoperatorio o en ambos, dependiendo del tipo de tumor. Suele consistir en una combinaci\u00f3n basada en la doxorrubicina [8], mediante la cual la doxorrubicina interfiere en la s\u00edntesis del ADN como intercalante y provoca la apoptosis a trav\u00e9s de la formaci\u00f3n de radicales libres. En el caso del osteosarcoma, suele consistir en varios ciclos de doxorrubicina, metotrexato y cisplatino. Adem\u00e1s de los osteosarcomas, los sarcomas de Ewing, los rabdomiosarcomas y las met\u00e1stasis suelen tratarse con quimioterapia. Sin embargo, su efecto terap\u00e9utico y, por tanto, pron\u00f3stico es controvertido, especialmente en los sarcomas de tejidos blandos. Debido a los efectos secundarios no despreciables, como la nefro o la cardiotoxicidad, debe realizarse un an\u00e1lisis beneficio-riesgo en cada caso individual. Adem\u00e1s, la aplicaci\u00f3n se realiza mejor en el contexto de los ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Puede administrarse de forma preoperatoria, neoadyuvante, o postoperatoria, adyuvante, durante unos siete meses. La ventaja del uso neoadyuvante es la reducci\u00f3n de la masa tumoral, el tratamiento de micromet\u00e1stasis radiol\u00f3gicamente invisibles y la relevancia pron\u00f3stica. Las micromet\u00e1stasis se encuentran hasta en el 80% de los casos, especialmente en los osteosarcomas. El pron\u00f3stico depende crucialmente de la respuesta a la quimioterapia y se refleja en la tasa de necrosis histol\u00f3gica (\u226590% = buena frente a <90% = mala) seg\u00fan Salzer-Kuntschik.<\/p>\n

Radioterapia<\/h2>\n

La radioterapia es otra opci\u00f3n de tratamiento, especialmente para los sarcomas de tejidos blandos. Puede reducir la tasa de recurrencia, que es inferior al 10%. A\u00fan no est\u00e1 claro si esto tambi\u00e9n influye en la formaci\u00f3n de met\u00e1stasis y en el pron\u00f3stico. Se utiliza principalmente para sarcomas grandes, profundos, de alto grado, incompletamente extirpados, neurovasculares, de tejidos blandos y metast\u00e1sicos [9]. Generalmente, provoca roturas t\u00f3xicas de la doble cadena del ADN celular (\u00e1cido desoxirribonucleico) a trav\u00e9s de los radicales libres y, por tanto, la apoptosis. A menudo se prefiere el uso preoperatorio. Por un lado, esto permite una dosis terap\u00e9utica m\u00e1s baja, de unos 50 Gy (Gray), debido al contorno m\u00e1s detallado y al menor volumen, y por otro, se puede conseguir un mejor resultado funcional a largo plazo. Sin embargo, tambi\u00e9n existe un mayor riesgo de trastornos postoperatorios reversibles en la cicatrizaci\u00f3n de las heridas. El uso de adyuvantes, por otro lado, conduce m\u00e1s a menudo a complicaciones tard\u00edas irreversibles como linfoedema, fibrosis, rigidez articular, fracturas por estr\u00e9s y sarcomas post-radiaci\u00f3n, por lo que es mejor evitarlos.<\/p>\n

Otras opciones de tratamiento<\/h2>\n

Adem\u00e1s de las terapias est\u00e1ndar establecidas ya mencionadas, existen otras opciones terap\u00e9uticas cuya eficacia o superioridad a\u00fan no se ha demostrado suficientemente en ensayos controlados aleatorios. Entre ellos se incluyen la hipertermia regional local, la perfusi\u00f3n de extremidades hipert\u00e9rmica aislada, la infusi\u00f3n de extremidades aislada y la braquiterapia local basada en cat\u00e9ter, y sist\u00e9micamente los anticuerpos monoclonales, los bifosfonatos, la terapia con c\u00e9lulas madre y la nanotecnolog\u00eda (fotodin\u00e1mica) [10].<\/p>\n

Controles de seguimiento<\/h2>\n

Adem\u00e1s del seguimiento cl\u00ednico inicial, que difiere seg\u00fan el procedimiento, el primer seguimiento cl\u00ednico-radiol\u00f3gico, que incluye un examen radiol\u00f3gico, tiene lugar tres meses despu\u00e9s de la operaci\u00f3n. Radiograf\u00eda convencional local y examen por resonancia magn\u00e9tica de la zona tumoral, as\u00ed como un TAC tor\u00e1cico para excluir met\u00e1stasis (v\u00e9ase tambi\u00e9n www.sarcoma.ch). Dado que la mayor\u00eda de las recidivas o met\u00e1stasis tard\u00edas se producen en los dos o tres primeros a\u00f1os, en este momento se realizan visitas de seguimiento cada tres meses, antes de que tengan lugar consultas semestrales hasta los cinco a\u00f1os de seguimiento. Posteriormente, el esquema se adapta a controles de uno a dos a\u00f1os.<\/p>\n

Conflicto de intereses: <\/strong>Los autores declaran que no existe ning\u00fan conflicto de intereses.<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. HaDuong JH, et al: Sarcomas. Pediatr Clin North Am 2015; 62: 179-200<\/li>\n
  2. Miller MD, et al. Revisi\u00f3n de ortopedia.6\u00aa<\/sup> ed. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders 2012; 623-674.<\/li>\n
  3. Kager L, et al: Osteosarcoma metast\u00e1sico primario: presentaci\u00f3n y resultados de pacientes tratados con protocolos neoadyuvantes del Cooperative Osteosarcoma Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 2011-2018.<\/li>\n
  4. Ferrone ML, Raut CP: Terapia quir\u00fargica moderna: salvamento de la extremidad y papel de la amputaci\u00f3n en los sarcomas de tejidos blandos de las extremidades. Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 201-213.<\/li>\n
  5. Jentzsch T, et al.: Expresi\u00f3n de MSH2 y MSH6 en una micromatriz tisular en pacientes con osteosarcoma. Anticancer Res 2014; 34: 6961-6972.<\/li>\n
  6. Moore DD, Luu HH: Osteosarcoma. Cancer Treat Res 2014; 162: 65-92.<\/li>\n
  7. Grimer RJ, et al: Resultados quir\u00fargicos en el osteosarcoma. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 395-400.<\/li>\n
  8. Whelan JS, et al: EURAMOS-1, un estudio internacional aleatorizado para el osteosarcoma: resultados del tratamiento previo a la aleatorizaci\u00f3n. Ann Oncol 2015 feb; 26(2): 407-414.<\/li>\n
  9. Yang JC, et al: Estudio prospectivo aleatorizado del beneficio de la radioterapia adyuvante en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas de la extremidad. J Clin Oncol 1998; 16: 197-203.<\/li>\n
  10. Wunder JS, et al: Oportunidades para mejorar la relaci\u00f3n terap\u00e9utica de los pacientes con sarcoma. Lancet Oncol 2007; 8: 513-524<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(5): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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