{"id":343248,"date":"2015-06-19T02:00:00","date_gmt":"2015-06-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/antipsoriasicos-de-la-piel-a-los-problemas-de-lujo\/"},"modified":"2015-06-19T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-19T00:00:00","slug":"antipsoriasicos-de-la-piel-a-los-problemas-de-lujo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/antipsoriasicos-de-la-piel-a-los-problemas-de-lujo\/","title":{"rendered":"Antipsori\u00e1sicos: \u00bfde la piel a los problemas de lujo?"},"content":{"rendered":"

En una entrevista con DERMATOLOGIE PRAXIS, el Dr. med. Simon M\u00fcller, m\u00e9dico jefe de dermatolog\u00eda del Hospital Universitario de Basilea, habla sobre el tema “Terapia de la psoriasis en placas”. Ofrece una visi\u00f3n general de los avances de los \u00faltimos a\u00f1os, analiza las ventajas e inconvenientes de la era de los productos biol\u00f3gicos y habla de sus experiencias en la cl\u00ednica. Tambi\u00e9n se abordan la selecci\u00f3n de pacientes, la marcha psori\u00e1sica y la adherencia.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr. M\u00fcller, \u00bfc\u00f3mo valora personalmente los avances en la terapia de la psoriasis desde el cambio de milenio? O m\u00e1s concretamente: \u00bfQu\u00e9 ventajas y desventajas decisivas le aport\u00f3 la era de los biol\u00f3gicos como cl\u00ednico?<\/strong><\/p>\n


\n Dr. M\u00fcller: <\/strong>
\n<\/em>La introducci\u00f3n de los productos biol\u00f3gicos estimul\u00f3 la investigaci\u00f3n b\u00e1sica y cl\u00ednica sobre la psoriasis. Como resultado, se han hecho grandes progresos en la comprensi\u00f3n de la patog\u00e9nesis, pero tambi\u00e9n en la tratabilidad. La enorme actividad investigadora en psoriasis durante los \u00faltimos 15 a\u00f1os se debe sin duda en gran parte al enorme volumen del mercado mundial, que surge en parte por la prevalencia de alrededor del 2% en la poblaci\u00f3n normal y la cronicidad.
\nMientras tanto, como cl\u00ednico casi tengo un problema de lujo: puedo elegir entre varias terapias de sistema bien y muy bien eficaces. Puede resultar dif\u00edcil llevar la cuenta y decidir qu\u00e9 terapia es la m\u00e1s adecuada para cada paciente. Adem\u00e1s de la buena eficacia y la menor toxicidad org\u00e1nica en comparaci\u00f3n con el metotrexato o la ciclosporina, los biol\u00f3gicos tambi\u00e9n nos aportaron un nuevo perfil de efectos secundarios y una multiplicaci\u00f3n de los costes de los f\u00e1rmacos en comparaci\u00f3n con estas terapias sist\u00e9micas convencionales, dos aspectos que debo tener en cuenta como cl\u00ednico.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo deciden en la cl\u00ednica dermatol\u00f3gica de Basilea cu\u00e1ndo utilizar terapia local, UV o sist\u00e9mica (siguen estrictamente la gravedad o los valores PASI\/BSA\/DLQI)?<\/strong><\/p>\n

En principio, ya seguimos las recomendaciones del Programa de Consenso Europeo de 2010, es decir, PASI >10 o BSA >10, siempre que el DLQI sea tambi\u00e9n >10. En \u00faltima instancia, por supuesto, las necesidades del paciente y factores individuales como las comorbilidades tambi\u00e9n influyen en la planificaci\u00f3n de la terapia. Las recomendaciones tambi\u00e9n incluyen criterios “blandos” para situaciones especiales que permiten cierto margen de maniobra, como la resistencia al tratamiento de zonas peque\u00f1as, la infestaci\u00f3n de las u\u00f1as, los genitales o la palmoplantar. La evaluaci\u00f3n de una terapia sist\u00e9mica en pacientes con artritis psori\u00e1sica, ni\u00f1os, mujeres embarazadas, pacientes con una enfermedad consuntiva o infecciosa, demencia o mal cumplimiento tiene lugar con nosotros en equipo o en grupo. interdisciplinar.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo funciona el \u00cdndice Dermatol\u00f3gico de Calidad de Vida (DLQI) como herramienta de toma de decisiones en la clasificaci\u00f3n de la gravedad? En su opini\u00f3n, \u00bftiene sentido valorar tanto la evaluaci\u00f3n subjetiva de la enfermedad por encima de la evaluaci\u00f3n m\u00e9dica cl\u00ednica en lo que respecta a la decisi\u00f3n terap\u00e9utica?<\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda de los ensayos miden la respuesta PASI-75 o, en ensayos m\u00e1s recientes, la respuesta PASI-90 o incluso el aclaramiento como criterio de valoraci\u00f3n primario. Esto tambi\u00e9n es \u00fatil para que los estudios puedan compararse, al menos aproximadamente, de forma objetiva. Por otro lado, el PASI no refleja la valoraci\u00f3n subjetiva del paciente, lo que da lugar a una evaluaci\u00f3n de la gravedad unilateral centrada en el m\u00e9dico. Por este motivo, personalmente considero que el DLQI es muy \u00fatil como “herramienta de toma de decisiones”, porque una respuesta PASI-50 ya puede suponer una mejora subjetiva mayor para un paciente que, por ejemplo, una respuesta PASI-75 para otro. Adem\u00e1s, aunque el PASI es adecuado para los estudios cl\u00ednicos, seg\u00fan mi experiencia no siempre es factible en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y est\u00e1 sujeto a una importante variabilidad entre evaluadores.<\/p>\n

Sin embargo, el hecho de que el DLQI est\u00e9 incluso mejor valorado que el PASI seg\u00fan el mencionado Programa de Consenso Europeo se considera controvertido porque los pacientes infratratados tienen un mayor riesgo de sufrir una “marcha psori\u00e1sica” o “erupci\u00f3n psori\u00e1sica” acelerada. ser\u00eda posible un aumento de la artritis psori\u00e1sica. Adem\u00e1s, el DLQI s\u00f3lo pregunta sobre los \u00faltimos siete d\u00edas, por lo que puede ser s\u00f3lo una instant\u00e1nea insuficiente.<\/p>\n

Sobre la terapia local: \u00bfC\u00f3mo y con qu\u00e9 ventajas pueden combinarse los corticosteroides t\u00f3picos con an\u00e1logos de la vitamina D3<\/sub> o con \u00e1cido salic\u00edlico?<\/strong><\/p>\n

La terapia combinada de corticosteroides t\u00f3picos con an\u00e1logos de la vitamina D3<\/sub> o \u00e1cido salic\u00edlico es m\u00e1s potente que la monoterapia respectiva y ahorra esteroides. Con los an\u00e1logos de la vitamina D3<\/sub>, es importante tener en cuenta que debe utilizarse un m\u00e1ximo de un tubo de 100 g por semana debido al potencial de hipercalcemia. Seg\u00fan el compendio de medicamentos, no debe utilizarse en ni\u00f1os por falta de experiencia, aunque no se define ning\u00fan l\u00edmite de edad. El efecto queratol\u00edtico del \u00e1cido salic\u00edlico es \u00fatil siempre que exista una descamaci\u00f3n importante, entre otras cosas para mejorar la penetraci\u00f3n de los corticosteroides t\u00f3picos. En los ni\u00f1os, no debe realizarse una aplicaci\u00f3n a gran escala de \u00e1cido salic\u00edlico debido a su potencial neurotoxicidad y nefrotoxicidad.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 importancia tiene hoy en d\u00eda la terapia UV (especialmente desde la introducci\u00f3n de los productos biol\u00f3gicos)?<\/strong><\/p>\n

Las terapias UV han sido un pilar del tratamiento de la psoriasis moderada a grave durante d\u00e9cadas. Sin embargo, como pudimos demostrar bas\u00e1ndonos en nuestros propios datos, su importancia ha disminuido claramente desde la introducci\u00f3n de los productos biol\u00f3gicos para esta indicaci\u00f3n. En nuestra cl\u00ednica, el n\u00famero de tratamientos con terapia UV se ha reducido aproximadamente a la mitad en los \u00faltimos 15 a\u00f1os, y no hemos realizado ning\u00fan sistema PUVA desde hace varios a\u00f1os. Sin embargo, la terapia UV sigue teniendo un papel importante en las formas leves o inicialmente en las formas moderadas a graves hasta que la terapia del sistema haga efecto. La combinaci\u00f3n posterior con la terapia sist\u00e9mica est\u00e1 contraindicada debido al riesgo potencialmente mayor de fotocarcinog\u00e9nesis. Ocasionalmente, la terapia UV puede ofrecer una alternativa a la terapia sist\u00e9mica, por ejemplo durante el embarazo o en caso de ciertas contraindicaciones como una hepatopat\u00eda grave.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 novedades o sustancias activas hay en el campo de los productos biol\u00f3gicos y las mol\u00e9culas peque\u00f1as y c\u00f3mo las clasifica?<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos tres a\u00f1os, varios de estos productos, como los antagonistas de la IL-17 secukinumab y brodalumab o las peque\u00f1as mol\u00e9culas apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4, y tofacitinib, un inhibidor de la janus quinasa, han alcanzado la madurez de mercado y, en algunos casos, ya han sido aprobados para la psoriasis y la artritis psori\u00e1sica en algunos pa\u00edses. De ellos, s\u00f3lo Cosentyx\u00ae<\/sup> (secukinumab) est\u00e1 aprobado actualmente en Suiza. Es probable que los dem\u00e1s tambi\u00e9n reciban la aprobaci\u00f3n en este pa\u00eds en los pr\u00f3ximos uno o dos a\u00f1os.<\/p>\n

La autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n del brodalumab dio un giro inesperado el 22 de mayo de 2015. Debido a los informes de pensamientos y acciones suicidas durante la fase de “extensi\u00f3n abierta”, Amgen ha detenido el desarrollo ulterior de brodalumab con efecto inmediato. La responsabilidad del brodalumab recae ahora en AstraZeneca y el futuro de este producto es incierto. Tras el efalizumab y el briakinumab, este es otro ejemplo de biol\u00f3gico que se retira bruscamente debido a problemas de seguridad poco antes o incluso despu\u00e9s de su aprobaci\u00f3n en el mercado.<\/p>\n

Otros numerosos productos biol\u00f3gicos y peque\u00f1as mol\u00e9culas se encuentran actualmente en fase II y III de ensayo y probablemente nos mantendr\u00e1n ocupados a medio plazo. El verdadero valor de todos estos nuevos productos s\u00f3lo quedar\u00e1 claro tras cinco o diez a\u00f1os de experiencia en el mercado. Sin embargo, en los ensayos cl\u00ednicos, al menos algunos de ellos son prometedores, ya que pueden funcionar con mayor rapidez y eficacia que los biol\u00f3gicos establecidos. Las terapias orales como el apremilast tambi\u00e9n pueden ofrecer nuevos beneficios.<\/p>\n

Adem\u00e1s de las nuevas terapias sist\u00e9micas, actualmente se est\u00e1n investigando como t\u00f3picos en ensayos cl\u00ednicos los inhibidores de la Janus quinasa, los inhibidores de la fosfodiesterasa y los nuevos an\u00e1logos de la vitamina D. Hay algunas voces que afirman que ya se ha alcanzado la saturaci\u00f3n del mercado de antipsori\u00e1sicos – y todav\u00eda hay algunos nuevos en proyecto. As\u00ed, cada vez es m\u00e1s dif\u00edcil que un solo producto destaque sobre los dem\u00e1s. Quiz\u00e1s esta saturaci\u00f3n del mercado tenga un efecto favorable sobre los precios de estas terapias desde el punto de vista de la econom\u00eda sanitaria, lo que ser\u00eda bienvenido. Tambi\u00e9n cabe esperar nuevas perspectivas, sobre todo en materia de precios, con los llamados biosimilares, que estimular\u00e1n el mercado de los antipsori\u00e1sicos en los pr\u00f3ximos a\u00f1os, cuando expire la protecci\u00f3n de las patentes del etanercept y el adalimumab.<\/p>\n

\u00bfCon qu\u00e9 frecuencia se utiliza el metotrexato en su cl\u00ednica (en comparaci\u00f3n con los otros tratamientos sist\u00e9micos convencionales o los biol\u00f3gicos)?<\/strong><\/p>\n

El metotrexato est\u00e1 bien probado, muy a menudo es eficaz con buena tolerancia y al mismo tiempo es el m\u00e1s rentable de todos los tratamientos sist\u00e9micos para la psoriasis. Por este motivo, sigue siendo la terapia de primera l\u00ednea de elecci\u00f3n para la psoriasis de moderada a grave, contraindicaciones incluidas. Se excluye el embarazo.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se decide qu\u00e9 biol\u00f3gico es el m\u00e1s adecuado para cada paciente?<\/strong><\/p>\n

Esencialmente sobre la base de las seis preguntas siguientes: 1. \u00bfexiste la artritis psori\u00e1sica?; 2. \u00bfes obeso el paciente?; 3. \u00bfes m\u00e1s importante iniciar el tratamiento r\u00e1pidamente? 4. \u00bfes la m\u00e1xima eficacia (por ejemplo, debido a la eritrodermia) lo m\u00e1s importante?; 5. \u00bfes bueno el cumplimiento?; \u00bfSon previsibles las interrupciones de la terapia?<\/p>\n

Las “Recomendaciones suizas para el tratamiento biol\u00f3gico de la psoriasis” ayudan entonces a encontrar el biol\u00f3gico adecuado seg\u00fan la situaci\u00f3n. Mientras tanto, ustekinumab tambi\u00e9n ha recibido la aprobaci\u00f3n para la artritis psori\u00e1sica en Suiza y la Agencia Europea del Medicamento ha evaluado positivamente el uso de adalimumab en ni\u00f1os con psoriasis a partir de cuatro a\u00f1os. Queda por ver d\u00f3nde se posicionar\u00e1 el reci\u00e9n lanzado secukinumab en condiciones cotidianas, pero la superioridad demostrada sobre el etanercept y el ustekinumab en los ensayos de fase III es al menos prometedora.<\/p>\n

\u00bfHasta qu\u00e9 punto son eficaces los biol\u00f3gicos individuales aprobados para la psoriasis en comparaciones a corto y largo plazo (existen siquiera suficientes estudios cara a cara en este \u00e1mbito)?<\/strong><\/p>\n

La interpretaci\u00f3n de las comparaciones de eficacia de los productos biol\u00f3gicos es compleja y cada fabricante puede citar al menos un estudio que diga por qu\u00e9 su propio producto es el mejor. Uno de los problemas es que no hay suficientes estudios directos. Sin embargo, esto cambiar\u00e1, ya que los nuevos productos biol\u00f3gicos y las peque\u00f1as mol\u00e9culas deber\u00e1n confirmar su raz\u00f3n de ser en estas comparaciones directas. En el caso de los biol\u00f3gicos establecidos, la respuesta PASI-75 suele compararse a partir de diferentes estudios con distintos dise\u00f1os. La mayor\u00eda de los ensayos controlados aleatorios de registro se limitan a un periodo de 12-24 semanas. Despu\u00e9s, la comparabilidad se hace a\u00fan m\u00e1s dif\u00edcil porque se comparan terapias combinadas, diferencias de dosis, datos de registros no controlados y diferentes criterios de valoraci\u00f3n.<\/p>\n

Como regla general, supongo que en los primeros cuatro a seis meses el infliximab es el biol\u00f3gico m\u00e1s eficaz, el etanercept (2\u00d7 50 mg\/semana) m\u00e1s bien el m\u00e1s d\u00e9bil y el adalimumab y el ustekinumab en alg\u00fan punto intermedio. Sin embargo, la adherencia al tratamiento y la p\u00e9rdida de eficacia, que se produce en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes, tambi\u00e9n son cruciales para la eficacia a largo plazo. El etanercept tiende a recuperar terreno aqu\u00ed.<\/p>\n

Su experiencia personal: \u00bfEs seguro utilizar biol\u00f3gicos y se toleran bien? \u00bfEs necesario distinguir a este respecto entre los inhibidores del TNF alfa y los anticuerpos contra la interleucina?<\/strong><\/p>\n

Considero que la tolerancia y la seguridad tanto de los inhibidores del TNF alfa como del ustekinumab son muy buenas en general y veo ciertos puntos d\u00e9biles en la eficacia en algunos casos. Personalmente, no he experimentado en nuestros pacientes ninguno de los efectos secundarios potencialmente graves de los biol\u00f3gicos de los que tanto se habla, como infecciones graves, fen\u00f3menos autoinmunes, “eventos cardiovasculares importantes”, enfermedades desmielinizantes o neoplasias malignas. Por un lado, esto tiene que ver con el hecho de que seleccionamos cuidadosamente a los pacientes. Adem\u00e1s, estamos agotando la terap\u00e9utica del sistema convencional y por ello quiz\u00e1 tratemos a menos pacientes con biol\u00f3gicos que otros hospitales universitarios. La raz\u00f3n principal, sin embargo, es que estos efectos secundarios graves son muy poco frecuentes, con cinco a ocho eventos por cada 100 pacientes-a\u00f1o, y s\u00f3lo llegan a ser mensurables en poblaciones m\u00e1s grandes.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo funciona realmente la aplicaci\u00f3n de las sustancias locales? A veces hay que aplicar diariamente hasta tres sustancias activas diferentes (corticosteroides + an\u00e1logos de la vitamina D3 o \u00e1cido salic\u00edlico + productos relipidantes). \u00bfEl paciente s\u00f3lo se preocupa por el cuidado de la piel o la adherencia no se resiente mucho con estas terapias combinadas?<\/strong><\/p>\n

La practicabilidad y aceptaci\u00f3n de la terapia local es de vital importancia, de lo contrario no se utilizar\u00e1. Recomiendo el reengrasado por la ma\u00f1ana despu\u00e9s de ducharse, la terapia local medicinal por la noche al menos 30 minutos antes de dormir. Durante las dos primeras semanas, recomiendo un producto combinado como Daivobet\u00ae<\/sup> pomada\/gel para este fin, altern\u00e1ndolo diariamente con, por ejemplo, Diprosalic\u00ae<\/sup> pomada en caso de descamaci\u00f3n gruesa. No se recomienda utilizar corticosteroides t\u00f3picos dos veces, ya que esto s\u00f3lo aumenta los efectos secundarios. Si es necesario, recomiendo una oclusi\u00f3n con papel de celof\u00e1n. Despu\u00e9s de estas dos semanas, los corticosteroides t\u00f3picos pueden reducirse a unos 2-3\u00d7\/semana y en su lugar pueden utilizarse an\u00e1logos de la vitamina D3 como monoterapia esos d\u00edas, junto con el reengrasado. Para las zonas intertriginosas, se recomiendan los inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina 1-2\u00d7\/d.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 es la llamada “marcha psori\u00e1sica” y qu\u00e9 consecuencias tiene para la terapia?<\/strong><\/p>\n

Esto se refiere al concepto de que la psoriasis, como enfermedad inflamatoria, tambi\u00e9n “va bajo la piel” y no s\u00f3lo induce procesos inflamatorios en las articulaciones y las inserciones tendinosas. Debido a las citoquinas proinflamatorias, tambi\u00e9n provoca resistencia a la insulina, que puede causar disfunci\u00f3n endotelial con aterosclerosis y, en \u00faltima instancia, eventos cardiovasculares. Cada vez hay m\u00e1s pruebas de que la psoriasis puede ser un factor de riesgo cardiovascular independiente. Sin embargo, la prueba de concepto a\u00fan est\u00e1 pendiente y se ve dificultada por el hecho de que muchos pacientes de psoriasis tambi\u00e9n presentan los dem\u00e1s factores de riesgo cardiovascular cl\u00e1sicos. La obesidad per se tambi\u00e9n puede conducir a un aumento de las citoquinas proinflamatorias.<\/p>\n

As\u00ed que la “marcha psori\u00e1sica” sigue siendo algo hipot\u00e9tico, pero para m\u00ed es un indicador del buen control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis, ya que en algunos grandes estudios epidemiol\u00f3gicos mostraron un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, tambi\u00e9n hubo estudios con resultados contrarios, por lo que la situaci\u00f3n de los datos sigue siendo controvertida.<\/p>\n

Entrevista: Andreas Grossmann<\/em><\/strong><\/p>\n

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PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2015; 25(3): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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