{"id":343277,"date":"2015-06-08T02:00:00","date_gmt":"2015-06-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novedades-y-controversias-en-neurologia-clinica\/"},"modified":"2015-06-08T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-08T00:00:00","slug":"novedades-y-controversias-en-neurologia-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/novedades-y-controversias-en-neurologia-clinica\/","title":{"rendered":"Novedades y controversias en neurolog\u00eda cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"

El 5 de marzo de 2015 se celebr\u00f3 en San Gall la 8\u00aa edici\u00f3n de “Neurolog\u00eda al d\u00eda”. M\u00e9dicos del departamento de neurolog\u00eda del Hospital Cantonal de San Gall informaron sobre novedades y controversias, incluyendo los temas de la terapia de la esclerosis m\u00faltiple, el s\u00edndrome de las piernas inquietas, la terapia anticonvulsiva, la apoplej\u00eda y la enfermedad de Parkinson. Especialmente interesantes fueron las dos conferencias “a favor y en contra”, en las que dos ponentes cruzaron sus opiniones sobre un tema controvertido.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

“Hace s\u00f3lo 20 a\u00f1os, la esclerosis m\u00faltiple era intratable”, abri\u00f3 su conferencia la doctora Stefanie M\u00fcller. “Desde entonces, la situaci\u00f3n ha cambiado radicalmente: pr\u00e1cticamente todos los a\u00f1os salen al mercado nuevas terapias para la EM”. El a\u00f1o pasado, estos fueron los productos alemtuzumab (Lemtrada\u00ae<\/sup>), que se utiliza principalmente para la terapia de intensificaci\u00f3n, y el tercer agente oral para la EM dimetilfumarato (Tecfidera\u00ae).<\/p>\n

Fumarato de dimetilo en la esclerosis m\u00faltiple<\/h2>\n

La eficacia del dimetilfumarato se investig\u00f3 en los dos estudios CONFIRM y DEFINE. Mostraron una reducci\u00f3n del 50% en la tasa anual de reca\u00eddas y una reducci\u00f3n del 32% en el aumento anual de la discapacidad, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de las lesiones por resonancia magn\u00e9tica. Desde agosto de 2014, el dimetilfumarato est\u00e1 disponible como terapia de primera l\u00ednea; el f\u00e1rmaco se toma dos veces al d\u00eda en una dosis de 240 mg. Los efectos secundarios t\u00edpicos son s\u00edntomas de rubor (enrojecimiento, calor, ardor, picor) y molestias gastrointestinales (diarrea, dolor, n\u00e1useas, v\u00f3mitos), pero suelen remitir tras el primer mes. La mayor\u00eda de los pacientes pueden sobrellevar bien los s\u00edntomas de rubor; si son muy molestos, pueden tratarse con el uso selectivo de aspirina. Para evitar en la medida de lo posible las molestias gastrointestinales, se recomienda titular la dosis (s\u00f3lo 120 mg en los primeros ocho d\u00edas), tomar el medicamento con una comida y tragar las c\u00e1psulas enteras. En la mayor\u00eda de los pacientes, el recuento de leucocitos se reduce aproximadamente un 10% en el primer a\u00f1o de tratamiento, pero esto no aumenta la susceptibilidad a la infecci\u00f3n. En Suiza, la leucopenia preexistente es, no obstante, una contraindicaci\u00f3n para la administraci\u00f3n de dimetilfumarato. Hasta el momento, no existen pruebas de efectos nocivos en mujeres embarazadas; no obstante, debe interrumpirse el uso de dimetilfumarato si se diagnostica un embarazo.<\/p>\n

“Cada vez es m\u00e1s dif\u00edcil aconsejar la medicaci\u00f3n a los pacientes con EM”, afirm\u00f3 el ponente. “Por el momento, hay cuatro preparados disponibles para inyecci\u00f3n, tres en forma de comprimidos y dos como infusiones. Por lo tanto, la decisi\u00f3n se toma mayoritariamente de forma individual, por ejemplo bas\u00e1ndose en la planificaci\u00f3n familiar, los efectos secundarios o las preferencias personales.” Dado que cabe esperar que en los pr\u00f3ximos a\u00f1os salgan al mercado m\u00e1s terapias para la EM (daclizumab, peginterfer\u00f3n, ocrelizumab), el asesoramiento a los pacientes ser\u00e1 a\u00fan m\u00e1s complicado.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n para el s\u00edndrome de las piernas inquietas<\/h2>\n

La Dra. med. Dominique Fl\u00fcgel inform\u00f3 sobre las opciones terap\u00e9uticas actuales para el s\u00edndrome de las piernas inquietas (SPI). En las personas de 35 a\u00f1os con SPI, la distribuci\u00f3n por sexos sigue siendo 1:1; en las personas mayores, las mujeres tienen el doble de riesgo de padecer SPI que los hombres. Una posible causa es una relativa carencia de hierro durante el embarazo. Una comorbilidad com\u00fan es la depresi\u00f3n. Dado que los ISRS, como muchos otros f\u00e1rmacos, pueden desencadenar el SPI, los pacientes deprimidos con SPI deben ser tratados con bupropi\u00f3n en lugar de ISRS.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los pacientes con SPI responden r\u00e1pido y bien a la L-dopa, pero el riesgo de aumento es alto: los s\u00edntomas se hacen m\u00e1s intensos y empiezan antes durante el d\u00eda, y en ocasiones se extienden a otras partes del cuerpo. Se trata claramente de un fen\u00f3meno iatrog\u00e9nico. El tratamiento con agonistas dopamin\u00e9rgicos (DA) tambi\u00e9n conlleva el riesgo de aumento, pero es menor que con la L-dopa; por otra parte, los DA pueden desencadenar trastornos del control de los impulsos (v\u00e9ase el recuadro).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Las recomendaciones terap\u00e9uticas actuales sugieren la DA como tratamiento de primera l\u00ednea en caso de s\u00edntomas graves, obesidad grave, depresi\u00f3n com\u00f3rbida, mayor riesgo de ca\u00eddas o deterioro cognitivo. La gabapentina y la pregabalina son la primera elecci\u00f3n en caso de trastornos graves del sue\u00f1o, dolor, trastorno de ansiedad com\u00f3rbido o antecedentes de trastornos del control de los impulsos. La segunda opci\u00f3n es la combinaci\u00f3n de un DA con gabapentina o pregabalina o la administraci\u00f3n de un opi\u00e1ceo (tramadol, code\u00edna, oxicodona-naloxona, tilidina). En estos pacientes apenas se observa un desarrollo de tolerancia a los opi\u00e1ceos.
\nB\u00e1sicamente, lo mismo se aplica a todos los tratamientos farmacol\u00f3gicos para el SPI:<\/p>\n

    \n
  • Utilice los medicamentos s\u00f3lo cuando haya sufrimiento<\/li>\n
  • Dosifique los medicamentos lo m\u00e1s bajo posible<\/li>\n
  • Est\u00e9 atento a un posible aumento resp. Tiene trastornos del control de impulsos bajo DA<\/li>\n
  • Revisiones m\u00e9dicas cada 6-12 meses.<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00bfF\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos ya despu\u00e9s de la primera convulsi\u00f3n?<\/h2>\n

    \u00bfQu\u00e9 ocurre si un paciente sufre un primer ataque epil\u00e9ptico? \u00bfHay que recetar un antiepil\u00e9ptico o mejor esperar? No hay respuestas sencillas a estas preguntas: los expertos no se ponen de acuerdo. Dominik Zieglg\u00e4nsberger, MD, represent\u00f3 al pro- y la Prof. Barbara Tettenborn, MD, al con-grupo en la Actualizaci\u00f3n en Neurolog\u00eda.<\/p>\n

    A favor: <\/strong>Diversos estudios han demostrado que la probabilidad de una segunda convulsi\u00f3n en el plazo de dos a\u00f1os es relativamente alta. Es del 50% en los pacientes no tratados y del 25% en los tratados (ensayo FIRST). En el ensayo MESS, el 39% de los pacientes no tratados sufrieron un segundo ataque. El riesgo de recurrencia aument\u00f3 en pacientes con hallazgos patol\u00f3gicos en el EEG, inicio focal de la crisis, crisis durante el sue\u00f1o o hallazgos neurol\u00f3gicos patol\u00f3gicos. Sin embargo, incluso en el grupo con menor riesgo de convulsiones, el 30% de los pacientes hab\u00eda sufrido una segunda convulsi\u00f3n al cabo de cuatro a\u00f1os (ensayo MESS). El riesgo de recurrencia aumenta en ni\u00f1os y adolescentes, as\u00ed como en personas mayores de 65 a\u00f1os.<\/p>\n

    Dominik Zieglg\u00e4nsberger se\u00f1al\u00f3 que los ataques epil\u00e9pticos tambi\u00e9n tienen graves consecuencias psicosociales: Accidentes, prohibici\u00f3n de conducir, restricciones laborales (trabajos en la construcci\u00f3n, trabajo por turnos) y restricciones en el tiempo libre (nataci\u00f3n, riesgo de ahogamiento en la ba\u00f1era, riesgo de lesiones). Muchos pacientes tienen miedo a las convulsiones recurrentes y reaccionan retray\u00e9ndose socialmente. Otro riesgo es la llamada SUDEP (“Muerte s\u00fabita inexplicada en pacientes con epilepsia”); el factor de riesgo m\u00e1s importante para la SUDEP es una elevada frecuencia de crisis. Todos estos riesgos hablan a favor de tratar a los pacientes con un f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico tras la primera crisis.<\/p>\n

    Contra:<\/strong> Tras un primer ataque, la primera pregunta es si se trataba de un ataque epil\u00e9ptico. Y si es as\u00ed, \u00bfrealmente no fue provocado? Dos estudios demostraron que un primer ataque “epil\u00e9ptico” era un diagn\u00f3stico err\u00f3neo en el 25% de los casos. Por lo tanto, existe una alta probabilidad de tratar a pacientes que no necesitan terapia antiepil\u00e9ptica. “No debemos olvidar que el 50% de los pacientes que inician un tratamiento antiepil\u00e9ptico continuar\u00e1n esta terapia de por vida”, afirm\u00f3 el Prof. Tettenborn. Esto significa que muchos pacientes est\u00e1n expuestos a los efectos secundarios, a menudo significativamente limitantes, de los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos. Entre ellas se incluyen:<\/p>\n

      \n
    • Influencias sobre la conciencia y la marcha<\/li>\n
    • Empeoramiento de los factores de riesgo cadiovascular<\/li>\n
    • Alteraci\u00f3n del metabolismo \u00f3seo: los epil\u00e9pticos mayores de 50 a\u00f1os tienen un riesgo tres veces mayor de fracturas de cadera y f\u00e9mur<\/li>\n
    • Deficiencias cosm\u00e9ticas: Engrosamiento de los rasgos faciales, hiperplasia gingival, aumento de peso<\/li>\n
    • Mayor tasa de embarazos no deseados<\/li>\n
    • Trastornos de la fertilidad<\/li>\n
    • Efectos teratog\u00e9nicos (los ni\u00f1os cuyas madres tomaron anticonvulsivos durante el embarazo presentan mayores trastornos cognitivos).<\/li>\n
    • Interacciones con otros medicamentos.<\/li>\n<\/ul>\n

      “La mayor\u00eda de los pacientes temen sufrir otro ataque y se niegan a dejar la medicaci\u00f3n, aunque tengan que soportar los efectos secundarios”, dijo el ponente. Sin embargo, \u00a1el pron\u00f3stico a largo plazo no cambia por el f\u00e1rmaco! E incluso los pacientes de m\u00e1s edad sufren muy raramente lesiones asociadas a las convulsiones. “En \u00faltima instancia, la decisi\u00f3n a favor o en contra de un f\u00e1rmaco es muy individual, dependiendo del estilo de vida, la ocupaci\u00f3n y las preferencias del paciente, entre otras cosas”.<\/p>\n

      Trastornos de la degluci\u00f3n tras un ictus<\/h2>\n

      El 50% de los pacientes sufren disfagia inmediatamente despu\u00e9s de un ictus, nos inform\u00f3 el Dr. Georg K\u00e4gi. Despu\u00e9s de siete d\u00edas, el 18% sigue teniendo disfagia grave, despu\u00e9s de 30 d\u00edas el 9%. Los trastornos de la degluci\u00f3n se asocian a un mal pron\u00f3stico. Hasta el momento, no existen puntuaciones que puedan ayudar a predecir cu\u00e1nto tiempo durar\u00e1 la disfagia. Sin embargo, esta informaci\u00f3n ser\u00eda importante para poder planificar el procedimiento posterior, por ejemplo la inserci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica o, en caso de disfagia prolongada, una sonda PEG. En St. Gallen se desarroll\u00f3 con este fin la puntuaci\u00f3n PRESS, que puede ayudar a predecir la duraci\u00f3n de la disfagia. Esta puntuaci\u00f3n se est\u00e1 validando actualmente en varios centros de Suiza (Stroke Swallowing Study).<\/p>\n

      Enfermedad de Parkinson: \u00bfestimulaci\u00f3n cerebral profunda al inicio del curso de la enfermedad?<\/h2>\n

      La estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) para pacientes con enfermedad de Parkinson grave es una opci\u00f3n de tratamiento bien establecida que se ha utilizado en m\u00e1s de 100.000 pacientes desde 1987, afirm\u00f3 el doctor Nikolas Wegener en su presentaci\u00f3n. La ECP tiene muchas ventajas: funciona de forma continua sin fluctuaciones, mejora los s\u00edntomas y la calidad de vida, suele permitir una reducci\u00f3n de la dosis de medicaci\u00f3n y es potencialmente reversible. Para la mayor\u00eda de los pacientes, la ECP mejora principalmente los s\u00edntomas en el estado off, pero tiene poco efecto en el on. Hoy en d\u00eda, un paciente de Parkinson debe estar objetivamente muy deteriorado para someterse a una ECP: La ECP se utiliza sobre todo como terapia en las fases  avanzadas de la enfermedad, cuando ya existen problemas psicosociales en parte irreversibles, como la retirada del trabajo debido a la enfermedad o el aislamiento social.<\/p>\n

      En un estudio de Sch\u00fcpbach et al. (estudio Earlystim) investig\u00f3 la hip\u00f3tesis de que la ECP en una fase m\u00e1s temprana del curso de la enfermedad aporta una mejor calidad de vida a largo plazo y que los problemas psicosociales pueden retrasarse. En el estudio, la cirug\u00eda se realiz\u00f3 al principio de la fase intermedia (despu\u00e9s de la fase de luna de miel, cuando comienzan las fluctuaciones). En todos los criterios de valoraci\u00f3n, como la calidad de vida, la movilidad, etc., los pacientes con ECP obtuvieron resultados significativamente mejores que los pacientes sin ECP. “Sin embargo, muchas cuestiones relativas a la ECP en fases tempranas de la enfermedad siguen abiertas”, subray\u00f3 el ponente. Actualmente no est\u00e1 claro si estos resultados pueden aplicarse tambi\u00e9n a pacientes de m\u00e1s edad, ya que el estudio Earlystim trat\u00f3 principalmente a pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con ECP (mediana: 52 a\u00f1os). Adem\u00e1s, hay algunos s\u00edntomas que pueden no mejorar o incluso empeorar con la ECP, como la estabilidad postural, la progresi\u00f3n de la enfermedad y los procesos degenerativos. Si la cirug\u00eda se realiza al principio de la evoluci\u00f3n de la enfermedad, los agregados tienen que cambiarse m\u00e1s a menudo, lo que supone un riesgo quir\u00fargico para el paciente cada vez. Y como todav\u00eda hay pocos datos a largo plazo sobre varias d\u00e9cadas, a\u00fan no se sabe c\u00f3mo aguantan los implantes el paso de los a\u00f1os (roturas de cables, etc.).<\/p>\n

      Agonistas de la dopamina: \u00bfS\u00ed o no?<\/h2>\n

      \u00bfDeben utilizarse agonistas dopamin\u00e9rgicos (DA) para tratar la EP o no? El Dr. med. Stefan H\u00e4gele como proponente y el Dr. med. Georg K\u00e4gi como oponente de esta opci\u00f3n terap\u00e9utica subrayaron sus respectivas posiciones con buenos argumentos.<\/p>\n

      Pro:<\/strong> Los DA son eficaces tanto en monoterapia como en combinaci\u00f3n con L-dopa. Ayudan a ahorrar L-dopa y provocan con menos frecuencia discinesia en el transcurso de 3-5 a\u00f1os en comparaci\u00f3n con la monoterapia con L-dopa. Debido al efecto ahorrador de dopamina, los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes (menores de 70 a\u00f1os) deber\u00edan iniciar la terapia con DA.<\/p>\n

      En la enfermedad de Parkinson tambi\u00e9n existe un desequilibrio hipodopamin\u00e9rgico, que a menudo se manifiesta en forma de apat\u00eda como patr\u00f3n t\u00edpico de comportamiento hipodopamin\u00e9rgico. Los DA tambi\u00e9n pueden aportar una mejora en este sentido. Cabe destacar los estados hipodopamin\u00e9rgicos en el contexto del s\u00edndrome de abstinencia DA o el desequilibrio mesol\u00edmbico tras la reducci\u00f3n de f\u00e1rmacos despu\u00e9s de la ECP. Tambi\u00e9n en este caso, los DA se utilizan con \u00e9xito.<\/p>\n

      Contra: <\/strong>Los estudios demuestran que la calidad de vida es peor con DA que con L-dopa, aunque los pacientes con DA tienen menos discinesias. Debido a su uni\u00f3n a los receptores D3, los DA desencadenan efectos secundarios neuropsiqui\u00e1tricos, principalmente trastornos del control de los impulsos (atracones, adicci\u00f3n a las compras, adicci\u00f3n al sexo, adicci\u00f3n al juego). Se producen con una frecuencia 13 veces mayor con la terapia DA que con la L-dopa y pueden tener efectos devastadores en la vida social de los pacientes (v\u00e9ase el recuadro).<\/p>\n

      Ambos ponentes coincidieron en que no es infrecuente que las discinesias sean sobrevaloradas – y por el m\u00e9dico. Muchos pacientes controlan las discinesias bastante bien siempre que tambi\u00e9n haya suficiente puntualidad.<\/p>\n

      Fuente: 8th Update Neurology, St. Gallen, 5 de marzo de 2015<\/em><\/p>\n

      \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(3): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El 5 de marzo de 2015 se celebr\u00f3 en San Gall la 8\u00aa edici\u00f3n de “Neurolog\u00eda al d\u00eda”. M\u00e9dicos del departamento de neurolog\u00eda del Hospital Cantonal de San Gall informaron…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":50992,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Esclerosis m\u00faltiple, epilepsia, SPI y enfermedad de Parkinson","footnotes":""},"category":[11483,11328,11552],"tags":[40889,46625,11788,12343,27667,15591,11759,32633],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343277","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-neurologia","category-rx-es","tag-antagonista-de-la-dopamina","tag-enjuague","tag-epilepsia-es","tag-esclerosis-multiple","tag-lemtrada-es","tag-ms-es","tag-parkinson-es","tag-spi","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 22:16:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343277","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343277"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343277\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/50992"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343277"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343277"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343277"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343277"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}