{"id":343381,"date":"2015-05-02T02:00:00","date_gmt":"2015-05-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/infarto-agudo-de-miocardio-es-posible-un-diagnostico-mas-rapido\/"},"modified":"2015-05-02T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-02T00:00:00","slug":"infarto-agudo-de-miocardio-es-posible-un-diagnostico-mas-rapido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/infarto-agudo-de-miocardio-es-posible-un-diagnostico-mas-rapido\/","title":{"rendered":"Infarto agudo de miocardio: \u00bfes posible un diagn\u00f3stico m\u00e1s r\u00e1pido?"},"content":{"rendered":"

La Puesta al D\u00eda en Cardiolog\u00eda volvi\u00f3 a celebrarse este a\u00f1o en Davos, cubierta por la nieve invernal. Uno de los temas fue el s\u00edndrome coronario agudo. Se debatieron nuevas estrategias para el diagn\u00f3stico precoz en el infarto agudo de miocardio. \u00bfPodr\u00eda un nuevo algoritmo que hace posible el diagn\u00f3stico de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n en una hora encontrar pronto aplicaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica? Los resultados de grandes estudios presentados en el CES 2014 as\u00ed lo apuntan.<\/strong><\/p>\n

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“El diagn\u00f3stico precoz del infarto agudo de miocardio es crucial, pero sigue siendo un objetivo inalcanzado para muchos pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor tor\u00e1cico”, afirma el Dr. Christian M\u00fcller, cardi\u00f3logo del Hospital Universitario de Basilea. El retraso en el diagn\u00f3stico de inclusi\u00f3n (rule-in) conlleva un aumento de la morbilidad y la mortalidad, ya que la terapia basada en pruebas se administra m\u00e1s tarde. El retraso en el diagn\u00f3stico de descarte conlleva una estancia m\u00e1s prolongada en el servicio de urgencias, mayores costes y una mayor preocupaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

En principio, se dispone de tres herramientas diagn\u00f3sticas en el servicio de urgencias: la historia cl\u00ednica (incluidas las caracter\u00edsticas del dolor tor\u00e1cico), el ECG y las troponinas cardiacas (cTn). Un problema de los primeros ensayos de cTn era que los valores a menudo no mostraban ninguna elevaci\u00f3n en las primeras horas de un infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os se han desarrollado ensayos mucho m\u00e1s sensibles y precisos, los m\u00e9todos de cTn “de alta sensibilidad” (hs-cTn). Debido a la sensibilidad de estas pruebas, actualmente la cTn tambi\u00e9n es detectable en la mayor\u00eda de los individuos sanos, por lo que el l\u00edmite de detecci\u00f3n es significativamente inferior. Adem\u00e1s, es posible afirmar con mayor precisi\u00f3n qu\u00e9 valores son normales y cu\u00e1les patol\u00f3gicos; el percentil 99 de una poblaci\u00f3n de referencia sana sirve como valor umbral. Esto mejora el diagn\u00f3stico precoz del infarto agudo de miocardio (especialmente el diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n). En lugar de los t\u00e9rminos “troponina positiva” o “troponina negativa”, los niveles detectables son la norma y deben distinguirse de los niveles elevados. Las elevaciones m\u00ednimas de cTn pasadas por alto con el ensayo anterior pueden detectarse con precisi\u00f3n con el m\u00e9todo de alta sensibilidad. Por tanto, permite una declaraci\u00f3n cuantitativa, no s\u00f3lo cualitativa.<\/p>\n

La superioridad diagn\u00f3stica de los nuevos ensayos qued\u00f3 demostrada en un estudio prospectivo, multic\u00e9ntrico y ciego de 718 pacientes de urgencias con sospecha de infarto agudo de miocardio [1]. En particular, se beneficiaron los pacientes con dolor tor\u00e1cico reciente.<\/p>\n

Espectro de diagn\u00f3stico m\u00e1s amplio<\/h2>\n

Sin embargo, la mayor sensibilidad no facilita necesariamente el diagn\u00f3stico, sino todo lo contrario: mientras que un infarto agudo de miocardio masivo es muy probable con grandes cantidades de troponina en sangre y, por tanto, el valor predictivo positivo tambi\u00e9n es alto, las elevaciones menores recientemente detectables representan un reto de diagn\u00f3stico diferencial. El valor predictivo positivo disminuye.  <\/p>\n

“No obstante: junto con el ECG y la historia cl\u00ednica, las pruebas de alta sensibilidad pueden mejorar el diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n, pero tambi\u00e9n el de inclusi\u00f3n”, afirma el ponente. Es importante no confundirse ante la ampliaci\u00f3n de las posibilidades, sino aprovechar al m\u00e1ximo las ventajas de los nuevos procedimientos.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo hacer la prueba?<\/h2>\n

La aplicaci\u00f3n concreta o la frecuencia indicada de la medici\u00f3n de hs-cTn en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es entonces tambi\u00e9n objeto de debate. Los ensayos convencionales de cTn requieren repetir la prueba seis horas despu\u00e9s del primer resultado, lo que retrasa el tiempo hasta el diagn\u00f3stico. En comparaci\u00f3n, las Directrices de la ESC 2011 (IB) recomiendan un ensayo de hs-cTn en el momento de la presentaci\u00f3n y despu\u00e9s de tres horas para el diagn\u00f3stico de descarte. Los resultados de un estudio observacional prospectivo  con 872 pacientes de urgencias con dolor tor\u00e1cico agudo indican ahora una mayor reducci\u00f3n del tiempo de espera [2]. Los autores probaron un algoritmo que actualmente no se utiliza cl\u00ednicamente y que los expertos ven con ambivalencia: En lugar de repetir la prueba al cabo de tres horas, la repitieron al cabo de una hora. Los autores definieron el algoritmo y los valores correspondientes (l\u00ednea de base y cambios absolutos tras una hora) sobre la base de la mitad de los pacientes y los validaron sobre la base de la otra mitad:<\/p>\n

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  • De los 436 pacientes de la segunda cohorte, se pudo excluir al 60% del diagn\u00f3stico de infarto agudo de miocardio (descarte). Ten\u00edan un nivel basal de hs-cTnT inferior a 12 ng\/l y un cambio absoluto inferior a 3 ng\/l dentro de la hora de medici\u00f3n.<\/li>\n
  • El 17% fueron incluidos (rule-in). Ten\u00edan un nivel basal de hs-cTnT de \u226552 ng\/l y un cambio absoluto de al menos 5 ng\/l dentro de la hora de medici\u00f3n.<\/li>\n
  • El 23% que no pudo clasificarse en uno de los dos grupos se encontraba en la “zona de observaci\u00f3n”.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dos cardi\u00f3logos independientes realizaron el diagn\u00f3stico final. La sensibilidad y el valor predictivo negativo del algoritmo fueron del 100% (descartar), la especificidad del 97% y el valor predictivo positivo del 84% (descartar). En la zona de observaci\u00f3n, la prevalencia del infarto agudo de miocardio fue del 8%.<\/p>\n

    Los autores concluyen que en un total del 77% de los pacientes es posible realizar un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n fiable y un diagn\u00f3stico de inclusi\u00f3n preciso en poco tiempo con el nuevo m\u00e9todo. El alta hospitalaria precoz de los pacientes con un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n tambi\u00e9n estaba justificada, ya que en este caso la mortalidad a los 30 d\u00edas fue s\u00f3lo del 0,2%, una diferencia significativa en comparaci\u00f3n con el 4,7% del grupo con diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n. En comparaci\u00f3n con el grupo con diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n, los del grupo de observaci\u00f3n y los del grupo con diagn\u00f3stico de inclusi\u00f3n ten\u00edan cada uno aproximadamente 7 y 7 veces la tasa del otro grupo. Un aumento de 24 veces en el riesgo de muerte (este \u00faltimo aumento fue significativo). La diferencia se mantuvo durante dos a\u00f1os: HR 5,8 (IC 95%, 2,7-12,5, p<0,001) resp. 8,3 (IC 95%, 3,9-17,9, p<0,001) en comparaci\u00f3n con el grupo de exclusi\u00f3n.<\/p>\n

    La situaci\u00f3n de los datos es cada vez m\u00e1s s\u00f3lida<\/h2>\n

    TRAPID-AMI, otro gran estudio internacional, revis\u00f3 el mismo algoritmo en 1282 pacientes de urgencias con dolor tor\u00e1cico. Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2014 de Barcelona:<\/p>\n

      \n
    • De 1282 pacientes, se pudo excluir al 63% del diagn\u00f3stico de infarto agudo de miocardio (rule-out). El valor predictivo negativo fue del 99,1%.<\/li>\n
    • Se incluy\u00f3 al 14% (rule-in). El valor predictivo positivo fue del 77%.<\/li>\n
    • De nuevo, la tasa de mortalidad a los 30 d\u00edas del grupo de exclusi\u00f3n fue significativamente inferior a la tasa de mortalidad de los otros dos grupos.<\/li>\n<\/ul>\n

      Otro estudio de validaci\u00f3n muestra valores comparables. As\u00ed que los datos a favor del algoritmo de 1 hora son ahora muy s\u00f3lidos. Ahora se necesitan ensayos cl\u00ednicos aleatorios con datos de mortalidad asociados para confirmar los resultados. En TRAPID-AMI, los pacientes no fueron tratados en funci\u00f3n de los resultados de las pruebas. Adem\u00e1s, el algoritmo s\u00f3lo se ha probado hasta ahora con un ensayo concreto (hs-cTnT, Elecsys\u00ae<\/sup> 2010, Roche Diagnostics). Por tanto, no est\u00e1 claro si el algoritmo puede extenderse a otros ensayos de alta sensibilidad. Del mismo modo, hay que distinguir a los pacientes de urgencias de los pacientes de las consultas de atenci\u00f3n primaria. No obstante: el algoritmo de 1 hora muestra resultados prometedores en poco tiempo en unas tres cuartas partes de los pacientes con dolor tor\u00e1cico agudo, por lo que deber\u00eda seguir explor\u00e1ndose.<\/p>\n

      Fuente: Cardiology Update, 8-12 de febrero de 2015, Davos<\/em><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

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      1. Reichlin T, et al: Diagn\u00f3stico precoz del infarto de miocardio con ensayos sensibles de troponina cardiaca. N Engl J Med 2009 Ago 27; 361(9): 858-867.<\/li>\n
      2. Reichlin T, et al: Descarte y descarte en una hora del infarto agudo de miocardio mediante troponina T cardiaca de alta sensibilidad. Arch Intern Med 2012 Sep 10; 172(16): 1211-1218.<\/li>\n<\/ol>\n

        CARDIOVASC 2015; 14(2): 27-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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